RECONSTRUCCION OEL MUÑON PENIANO Técnica original

Rev. Arg. de Urología y Nefrología
Vol. 53 - N° 1 - Año 1987
RECONSTRUCCION OEL MUÑON PENIANO
Técnica original
fr
Dr. M a z z a , O s v a l d o N é s t o r
Resumen
Se presenta una plástica para la reconstrucción
del glande en los muñones penianos producidos
por amputación
parcial
oncológica
Se practico
con éxito en 7 pacientes
que fueron seguidos por espacio de 1 a 4 años. La técnica utiliza un colgajo pediculado
de
escroto,
que en dos tiempos
quirúrgicos
permite
presentar
un muñón peniano
de aspecto normal y un neomeato
con
escasa
tendencia
a la estenosis.
Se describe
una complicación
(necrosis
parcial del colgajo) resuelta
favorablemente.
Introducción
La s o l u c i ó n q u i r ú r g i c a q u e h a b i t u a l m e n t e o f r e c e la s u t u r a anterior d e la piel del p e n e e n las p e n e c t o m í a s parciales, no b r i n d a
u n t e r m i n a c i ó n estética a d e c u a d a p a r a u n a c i r u g í a m u t i l a n t e
c o m o la realizada.
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Con el t i e m p o los m u ñ o n e s p e n i a n o s s u e l e n retraerse, s e p u l t a n d o los c u e r p o s c a v e r n o s o s e n la grasa p r e p ú b i c a , d a n d o lugar a
u n c a p u c h ó n d e piel r e d u n d a n t e y en o c a s i o n e s un m e a t o
estenótico. La i m p l e m e n t a c i ó n d e u n a c o r r e c t a t e r m i n a c i ó n debe ser t e n i d a e n c u e n t a t a n t o c o m o el e m p l e o d e u n a t é c n i c a
adecuada y oncológica.
Material y métodos
Entre 1 9 8 1 y 1 9 8 4 f u e r o n i n t e r v e n i d o s q u i r ú r g i c a m e n t e 7 pac i e n t e s a los q u e se les e f e c t u ó u n a s o l u c i ó n estética para el
m u ñ ó n p e n i a n o , u t i l i z a n d o u n c o l g a j o p e d i c u l a d o d e e s c r o t o en
u n a o p e r a c i ó n d e d o s t i e m p o s . Seis p a c i e n t e s f u e r o n s o m e t i d o s
a p e n e c t o m í a s parciales, r e a l i z a n d o en el m i s m o acto q u i r ú r g i c o
el p r i m e r t i e m p o d e la plástica. Al r e s t a n t e se le h a b í a e f e c t u a d o
u n a p e n e c t o m í a p a r c i a l 2 a ñ o s a n t e s , q u e d a n d o en el m u ñ ó n
u n a c i c a t r i z retráctil c o n e s t e n o s i s del n e o m e a t o uretral, t o d a s
las p e n e c t o m í a s p a r c i a l e s f u e r o n i n d i c a d a s por c a r c i n o m a s epid e r m o i d e s d e pene.
/
Primer tiempo quirúrgico
a) Preparación
del
muñón
Se e f e c t ú a la p e n e c t o m í a p a r c i a l d e a c u e r d o c o n las t é c n i c a s
convencionales, con puntos hemostáticos de albugínea.
La piel del p e n e , a d i f e r e n c i a d e las t é c n i c a s c l á s i c a s q u e
i n d i c a n la s u t u r a por d e l a n t e del m u ñ ó n , se u n e d i r e c t a m e n t e a
la a l b u g í n e a d e los c u e r p o s c a v e r n o s o s m e d i a n t e p u n t o s s i m ples, s e p a r a d o s d e m a t e r i a l p o l i g l i c ó l i c o 3 / 0 , d e tal f o r m a q u e
d e j e libre el e x t r e m o a n t e r i o r d e los m i s m o s f o r m a n d o un plieg u e i n v a g i n a n t e q u e se a s e m e j a al p r e p u c i a l (figura 1 b y c).
El c u a d r a n t e inferior se s u t u r a a la uretra e s p a t u l a d a e n su cara
inferior c o n p u n t o s s i m p l e s d e igual m a t e r i a l (figura 1 a).
b) Preparación
del colgajo
escrotal
Sobre la cara a n t e r i o r det saco e s c r o t a l se talla un colgajo
t r a p e z o i d a l d e base m a y o r inferior (figura 1 d y e). El e x t r e m o
s u p e r i o r c u b r i r á el m u ñ ó n d e s c u b i e r t o d e a l b u g í n e a
( r e d o n d e a n d o los b o r d e s para p e r m i t i r u n a u n i ó n solidaria). Se
e f e c t ú a u n ojal vertical q u e h a b r á d e c o i n c i d i r c o n la uretra
s e c c i o n a d a y q u e s u t u r a d o c o n 3 p u n t o s s i m p l e s a su b o r d e
s u p e r i o r c o n f o r m a r á p a r t e del m e a t o d e f i n i t i v o (figura 1 f). Se
c o m p l e t a t u b u l i z a n d o el c o l g a j o en su m i t a d p r o x i m a l .
c) Formación
de
neomeato
De a c u e r d o c o n lo e x p u e s t o , la uretra s e c c i o n a d a q u e d a u n i d a
por d e b a j o a la piel del p e n e (labio inferior d e l n e o m e a t o ) y por
a r r i b a al ojal del c o l g a j o ( l a b i o s u p e r i o r ) figura 2, a y b. La uretra
se deja c a t e t e r i z a d a d e 5 a 7 d í a s , c u b r i é n d o s e la h e r i d a c o n
u n a c u r a p l a n a d u r a n t e 4 8 horas.
Figura 1. Desarrollo de la técnica quirúrgica. Primer tiempo quirúrgico,
sutura de la piel a la albugínea y uretra (a, b, c), sutura del colgajo al
muñón (d, e, f), segundo tiempo quirúrgico (g. h).
Segundo tiempo quirúrgico
Se realiza e n t r e 4 y 6 s e m a n a s d e c o n c l u i d o el p r i m e r t i e m p o ,
bajo a n e s t e s i a local, i n f i l t r a n d o la base del c o l g a j o y su i n s e r c i ó n
peniana.
Se libera el p u e n t e d e e s c r o t o a a m b o s lados del n e o m e a t o
(figura 1 g), y s e c c i o n á n d o l o se c o m p l e t a c o n la s u t u r a del
m i s m o (figura 1 h). De esta m a n e r a q u e d a i n t e r r u m p i d o el flujo
s a n g u í n e o d e s d e la base del colgajo, r e c i b i e n d o la t o t a l i d a d por
los vasos n e o f o r m a d o s q u e se d e s a r r o l l a r o n d e s d e el lecho d e
a l b u g í n e a , los b o r d e s de la piel del p e n e y el e x t r e m o d e la
uretra s e c c i o n a d a . Se p u e d e p i n z a r el c o l g a j o p r e v i a m e n t e a
su s e c c i ó n para c o m p r o b a r la c o m p e t e n c i a d e la n e o c i r c u l a cíón, a u n q u e g e n e r a l m e n t e c o n las 4 a 6 s e m a n a s q u e m e d i a n
e n t r e a m b o s t i e m p o s q u i r ú r g i c o s ésta se e s t a b l e c e sin dificultad.
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F i n a l m e n t e se reseca la base t u b u l a r d e l c o l g a j o s o b r a n t e y se
cierra el d e f e c t o e s c r o t a l (figura 3). Se p u e d e d e j a r la h e r i d a
d e s c u b i e r t a sin r e q u e r i r c a t e t e r i s m o uretral. Este t i e m p o q u i r ú r g i c o se p u e d e efectuar
en el m o m e n t o d e la l i n f a d e n e c t o r n í a ,
c u a n d o ésta e s t u v i e r e i n d i c a d a .
Figura 4. Pene con cicatriz retráctil posamputación de glande (a),
fotografía luego de la corrección (b).
Figura 2 Sutura de la uretra a la piel del pene (a) y al ojal del colgajo
(b).
U n s e g u n d o p a c i e n t e tenia u n c a r c i n o m a e s t a d i o T 2 ; el t u m o r
a s e n t a b a en el g l a n d e y se e x t e n d í a a la piel del c u e r p o p e n i a n o
i n v a d i é n d o l a s u p e r f i c i a l m e n t e . La e x t i r p a c i ó n i n c l u y ó el g l a n d e
c o n 2 c m d e p e n e y casi la t o t a l i d a d d e la piel q u e lo c u b r í a ,
q u e d a n d o el resto del ó r g a n o d e n u d a d o . Se s e p u l t ó el p e n e bajo
u n t ú n e l d e piel escrotal, d e j a n d o l i b r e su m u ñ ó n , q u e f u e
c u b i e r t o c o n el c o l g a j o escrotal d e a c u e r d o c o n la t é c n i c a d e s a rrollada. En el s e g u n d o t i e m p o se c o m p l e t ó el n e o g l a n d e liber a n d o el tallo p e n i a n o c o n su n u e v a p i e l d e o r i g e n e s c r o t a l . A los
2 a ñ o s y m e d i o d e la o p e r a c i ó n se e n c u e n t r a libre d e e n f e r m e d a d y c o n b u e n r e s u l t a d o estético.
Comentarios
Los i n t e n t o s d e efectuar
algún p r o c e d i m i e n t o r e c o n s t r u c t i v o e n
las a m p u t a c i o n e s q u i r ú r g i c a s d e l p e n e d e b e n ser t e n i d a s en
c u e n t a d e s d e el m o m e n t o m i s m o d e la c i r u g í a a b l a t i v a . La
t é c n i c a d e s c r i t a o f r e c e u n a a c e p t a b l e s o l u c i ó n e s t é t i c a e n las
penectomias parciales, logrando una apariencia de i n d e m n i d a d
p e n i a n a por la p r e s e n c i a d e u n n e o g l a n d e y u n c o r r e c t o neom e a t o uretral. Los r e s u l t a d o s s o n t a n t o m á s s a t i s f a c t o r i o s c u a n to m a y o r sea la l o n g i t u d del p e n e r e m a n e n t e y m e n o r la a d i p o s i d a d p u b i a n a . N o se o b s e r v a r o n e n t e n o s i s d e l n e o m e a t o e n
n i n g u n o d e los 7 casos e f e c t u a d o s y s e g u i d o s d e 2 a 4 a ñ o s ,
p o s i b l e m e n t e d e b i d o a q u e el e x t r e m o libre d e la u r e t r a no
q u e d a r o d e a d o p o r u n solo tejido, s i n o por d o s , c o n d i f e r e n t e s
líneas d e t r a c c i ó n y v a s c u l a r i z a c i ó n (piel d e p e n e y e s c r o t o ) . Al
e f e c t u a r s e e n 2 t i e m p o s , el s e g u n d o p e r m i t e c o r r e g i r e v e n t u a l e s
vicios d e c i c a t r i z a c i ó n del p r i m e r o .
Figura 3. Colgajo implantado (a): aspecto del pene finalizada la cirugía
(b).
Complicaciones
Se registró u n a sola c o m p l i c a c i ó n , u n a n e c r o s i s e n el e x t r e m o
d e u n c o l g a j o i m p l a n t a d o , q u e d a n d o u n i d o e n la z o n a lateral del
m u ñ ó n por t e j i d o sano. Se r e m o v i ó el t e j i d o n e c r ó t i c o hasta
o b t e n e r u n l e c h o d e g r a n u l a c i ó n . A las 5 s e m a n a s d e la
p e n e c t o m i a se e f e c t u ó el s e g u n d o t i e m p o , c u b r i e n d o el d e f e c t o
c o n el d e s l i z a m i e n t o d e la parte s a n a d e los 2 h e m i c o l g a j o s
s e c c i o n a d o s . El d e f e c t o restante se c u b r i ó c o n u n injerto libre d e
piel extraída d e l p l i e g u e i n g u i n a l , o b t e n i d a al t i e m p o q u e se
e f e c t u a b a la l i n f a d e n e c t o r n í a ilíaca. P a s a d o s 2 a ñ o s d e la o p e r a ción mantiene su aspecto de neoglande.
Casos especiales
U n p a c i e n t e c o n u n a c i c a t r i z retráctil y e s t e n o s i s del n e o m e a t o
por urfa penectomia
parcial previa. M e d i a n t e u n a r e s e c c i ó n e n
losange d e la e p i d e r m i s d e f e c t u o s a q u e i n c l u í a el m e a t o , se
p u s o a p l a n o la a l b u g í n e a y la uretra s e c c i o n a d a , q u e d a n d o en
condiciones similares a una p e n e c t o m i a recién efectuada, para
c o n t i n u a r l u e g o c o n la t é c n i c a d e s c r i t a (figura 4 ) .
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La n e c r o s i s distal d e l colgajo f u e la ú n i c a c o m p l i c a c i ó n o b s e r v a d a ( 1 / 7 : 1 4 , 2 % ) , resuelta f a v o r a b l e m e n t e s i n a u m e n t a r los
tiempos quirúrgicos preestablecidos.
La t é c n i c a p u e d e p r a c t i c a r s e e n p a c i e n t e s c o n penectomia
parcial o n c o l ó g i c a c o n m a y o r o m e n o r g r a d o d e e x t e n s i ó n t u m o r a l
no infiltrante, a m p l i á n d o s e c o n o t r o s c o l g a j o s c o m o e n u n o d e
los c a s o s d e s c r i t o s o b i e n p r a c t i c a r s e e n r e c o n s t r u c c i o n e s penianas postraumáticas.
Con u n a t é c n i c a r e l a t i v a m e n t e s i m p l e , el p a c i e n t e r e c u p e r a la
r e c o m p o s i c i ó n d e su e s q u e m a c o r p o r a l , a l t e r a d o por la a m p u t a c i ó n p a r c i a l , c o n la p r e s e n c i a d e u n p e n e r e m a n e n t e q u e a u n q u e d e m e n o r l o n g i t u d c o n s e r v a u n a s p e c t o n o r m a l . La m a y o r í a
d e los casos e x p u e s t o s f u e r o n e f e c t u a d o s por m é d i c o s r e s i d e n tes d e la Cátedra d e Urología c o n la a s i s t e n c i a del a u t o r ; a l g u n o s
d e ellos ya e g r e s a d o s d e la m i s m a la h a n r e p e t i d o c o n éxito.
Agradecimiento
Al Profesor Titular d e la C á t e d r a d e U r o l o g í a d e la U n i v e r s i d a d
d e B u e n o s Aires Dr. Carlos A. Sáenz, en c u y o s e r v i c i o se e f e c t u a r o n las i n t e r v e n c i o n e s , por su a p o y o y o p o r t u n o s c o n s e j o s .
VOCACION
El desarrollo de un nuevo medicamento exige la
tarea mancomunada de: químicos, físicos, bjólogos,
médicos, farmacólogos, farmacéuticos,
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Y además, una sólida y experimentada organización
estructurada en:
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Productos Roche en la esencia de su organización
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y cuando está en juego la vida, tan sólo es bueno,
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ROCHE
* CIENCIA Y
CONCIENCIA
DE I N V E S T I G A C I O N
UNA
CONCIENCIA
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normas de calidad y seguridad en la fabricación de
medicamentos que son patrimonio de todas las
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Y cuando está en juego la vida\ tan sólo es bueno,
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CIENCIA Y
CONCIENCIA
DE INVESTIGACION
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A Cáncer Journal for
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