Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201

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originales
Isquemia silente versus angina en la tomogammagrafía con Tl-201
M. DEL VAL GÓMEZa, F.G. GALLARDOa, A. GARCÍAb, M.A. SAN MARTÍNb, I. TEROLb
Servicios de aMedicina Nuclear y de bCardiología. Hospital Carlos III. Madrid, España.
Resumen.—Introducción: El propósito del presente estudio
fue describir las variables que se asocian a la isquemia silente en los pacientes a los que se les realiza ergometría con
gammagrafía de perfusión miocárdica y presentan defectos reversibles de la perfusión.
Métodos: Se analizan retrospectivamente de forma cuantitativa las gammagrafías con Tl201-SPECT de 522 pacientes
que presentaban defectos de perfusión total o parcialmente reversibles durante la prueba de esfuerzo máxima. Se relacionó
la aparición de angina con el tamaño del defecto de perfusión
y la presencia de diferentes factores de riesgo.
Resultados: En 412 (73 %) pacientes la isquemia fue silente. En 176 (33 %) pacientes la ergometría fue eléctricamente
positiva. No hubo diferencias en el tamaño del defecto de
perfusión entre los pacientes con y sin angina (27 ± 12 vs
27 ± 14), pero en los pacientes que presentaron angina durante la ergometría el grado de reversibilidad fue mayor sobre
todo en el territorio de la arteria descendente anterior (ADA)
(56 ± 40 vs 45 ± 40 p < 0,01). La isquemia silente fue más
frecuente en los pacientes que habían tenido IAM previo
(46 % vs 35 %). No se halló relación entre la aparición de angina durante la ergometría y los factores de riesgo analizados.
Conclusiones: Una elevada proporción de los pacientes
con defectos de la perfusión reversibles en la gammagrafía
tuvieron isquemia silente. En los pacientes con angina el grado de reversibilidad en el territorio de la ADA fue mayor. La
isquemia silente es más frecuente en los pacientes con IAM
previo.
PALABRAS CLAVE: Isquemia silente. Defectos reversibles de la perfusión. SPECT-Tl201. IAM previo.
SILENT ISCHEMIA VERSUS ANGINA
IN Tl-201 TOMOSCINTIGRAPHY
Abstract.—Introduction: The aim of this work was to describe the variables associated to silent ischemia in patients
with reversible perfusion defects in poststress myocardial perfusion scintigraphy.
Recibido: 13-11-03.
Aceptado: 4-03-04.
Correspondencia:
M. DEL VAL GÓMEZ
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Carlos III
C/ Sinesio Delgado, 10
28029 Madrid
E-mail: [email protected]
37
Methods: Tl-201 myocardial perfusion SPECT of 522 patients showing total or partially reversible perfusion defects after exercise testing were quantitatively analyzed retrospectively. Relationship between silent ischemia, size of perfusion
defect and presence of risk factors was performed.
Results: Ischemia was silent in 412 (73 %) patients. In
176 (33 %) patients exercise test was electrically positive.
There were no differences in perfusion defect size between patients with and without angina in exercise test (27 ± 12 vs
27 ± 14), but patients with angina had a greater degree of reversibility, in left descending artery (LDA) territory (56 ± 40 vs
45 ± 40 p < 0,01). Silent ischemia was more frequently observed in patients with previous acute myocardial infarction
(46 % vs 35 %). There was no relationship between the production of exertional angina and the presence of risk factors.
Conclusions: A high number of patients with reversible perfusion defects on SPECT had silent ischemia. Patients with
angina during exercise test had more defect reversibility in LDA
territory. Silent ischemia is more frequent in patients with previous acute myocardial infarction.
KEY WORDS: Silent ischemia. Reversible perfusion defects. Tl-201 SPECT. Previous AMI.
INTRODUCCIÓN
El término isquemia silente permanece aún pobremente definido. Para algunos autores implica la aparición de signos electrocardiográficos de isquemia en
ausencia de dolor torácico, mientras que otros incluyen también en este término a la aparición de defectos total o parcialmente reversibles de la perfusión
miocárdica en ausencia de dolor torácico1-3. De hecho, la aparición de dichos defectos constituye la característica fundamental de la isquemia miocárdica en
los pacientes a los que se realiza una prueba de esfuerzo con Tl201. La presencia de defectos reversibles de la perfusión miocárdica en ausencia de otros
marcadores de isquemia se ha denominado “isquemia
clandestina” aunque dicho término no ha sido aceptado por la generalidad de los autores4. En el presente
estudio utilizamos el término isquemia silente para
identificar aquellas situaciones en las que aparecen
defectos total o parcialmente reversibles de la perfu-
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sión miocardica en ausencia de angina, independientemente de que se asocien o no a la presencia de signos electrocardiográficos de isquemia.
Todavía no se conocen con exactitud los mecanismos que conducen a la aparición del dolor torácico
ni sus características. Ello hace que continúe siendo
un tema controvertido en la literatura médica. Algunos autores sostienen que los pacientes con isquemia
silente presentarían un territorio isquémico de menor
tamaño que los pacientes en los que aparece angina o
que el grado de reperfusión de los defectos en las
imágenes de redistribución sería menor en los enfermos que no presentan dolor torácico; es decir, que la
angina se asociaría a una mayor gravedad de la isquemia pero, en la actualidad no existen datos concluyentes al respecto5,6.
El propósito del presente estudio fue describir las
variables que se asocian a la isquemia silente en los
pacientes a los que se realiza ergometría con estudio
de perfusión miocárdica. Para ello contamos con un
importante número de pacientes a los que desde el
año 2000 se realizó ergometría con Tl 201 SPECT
cuantificado en nuestro servicio.
ba o hasta la recuperación de la situación basal. La
frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial (PA) se
recogieron al final de cada estadio. Se consideró que
la prueba de esfuerzo era positiva cuando se producía
una depresión del segmento ST > 1mm con pendiente
horizontal o descendente, o elevación del segmento
ST sin onda Q. No se consideraron positivas las ergometrías en las que el descenso del segmento ST apareció exclusivamente en la cara inferior7.
Tomogammagrafia con Tl201
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se
incluyeron 626 pacientes consecutivos en los que se
habían diagnosticado defectos total o parcialmente
reversibles de la perfusión miocárdica. Se excluyeron
104 pacientes cuyas pruebas de esfuerzo fueron submáximas y aquellos con estudios de perfusión miocárdica poco fiables debido a la existencia de bloqueo
de rama izquierda u otras cardiopatías. De los 522 pacientes finalmente incluidos, 416 eran varones
(79 %). La edad media fue de 67 ± 10 años. Doscientos veinticinco pacientes habían tenido previamente un infarto de miocardio (IAM) y se ha valorado también la existencia de los siguientes factores de
riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión arterial
(HTA), colesterol, tabaquismo y menopausia.
Todos los pacientes incluidos en el presente estudio recibieron una dosis de 122 MBq de Tl201
(3,3 mCi) 1 minuto antes de finalizar el esfuerzo. Se
realizó GATED-SPECT en una gammacámara Siemens con un colimador de alta resolución y se adquirieron 32 imágenes de 25 seg cada una en un arco
de 180° que se inició en proyección oblicua anterior
derecha. Las imágenes se reconstruyeron con un filtro Butterworth de orden 5, con una frecuencia de
corte de 0,4 y se obtuvieron cortes de eje corto, eje
largo horizontal y eje largo vertical. Transcurrido
un tiempo mínimo de 3 horas se realizaron las imágenes de redistribución siguiendo la misma metodología.
La valoración de la gammagrafía se realizó cualitativa y cuantitativamente. El estudio cuantitativo se
utilizó no sólo para confirmar los datos del análisis
visual, sino que además sirvió para realizar el análisis
estadístico. El estudio cuantitativo se obtuvo con el
ECT Toolbox8 que proporciona datos acerca del tamaño del defecto de perfusión global y en los tres territorios vasculares, y del porcentaje de reversibilidad
global y en cada uno de los tres territorios vasculares. Para el estudio de la función ventricular se valoró la fracción de eyección del VI (FE) en reposo mediante el mismo paquete informático utilizado para
el estudio cuantitativo de la perfusión miocárdica.
Los observadores encargados de la valoración desconocían los datos clínicos, ergométricos o coronariográficos de cada uno de los pacientes.
Ergometría
Análisis estadístico
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les
realizó una prueba de esfuerzo máxima en tapiz rodante siguiendo el protocolo de Bruce. Se obtuvieron
registros continuos en las 12 derivaciones del ECG y
hasta 5 minutos después de la finalización de la prue-
Los datos se analizaron mediante un paquete estadístico convencional. Las variables cuantitativas se
expresaron mediante la media y la desviación estándar y las cualitativas mediante porcentajes. Las distribuciones normales se compararon utilizando la t de
MATERIAL Y MÉTODOS
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Tabla 1
Student para datos no pareados y el estudio de la asociación entre las variables cualitativas se realizó con
la prueba de ␹2.
RESULTADOS
De los 522 pacientes finalmente incluidos en el
estudio 110 (27 %) habían tenido dolor durante la
prueba de esfuerzo y 412 (73 %) habían presentado
defectos total o parcialmente reversibles de la perfusión miocárdica sin que hubiera aparecido dolor durante la ergometría.
Los resultados de la ergometría se recogen en la tabla 1. En 176 (33 %) de los 522 pacientes con defectos reversibles de la perfusión, la ergometría fue eléctricamente positiva. Cincuenta y cuatro de estos
enfermos habían tenido dolor durante la ergometría
(54/110, el 49 % de los pacientes con angina) y en
122 las alteraciones electrocardiográficas se produjeron en ausencia de angina (122/412, el 30 % de los
pacientes con isquemia silente). La duración del ejercicio fue menor en los pacientes con angina que en
aquellos con isquemia silente pero no se produjeron
diferencias significativas en el resto de las variables
de la prueba de esfuerzo.
El tamaño del defecto de perfusión durante el esfuerzo fue similar en ambos grupos de pacientes
(27 % ± 12 vs 27 % ± 14 p = 0,8). Sin embargo, los
pacientes con angina tuvieron un mayor porcentaje de
reversibilidad del defecto de perfusión en las imágenes de reposo en el territorio de la arteria descendente anterior (ADA) (45 % ± 40 vs 56 % ± 40 p < 0,01)
y en la totalidad del miocardio (61 % ± 26 vs
68 ± 25 p = 0,05) (tabla 2).
Por otro lado, 188/412 (46 %) de los pacientes con
isquemia silente y 37/110 (35 %) de los pacientes con
angina habían tenido IAM previo (p < 0,005). La FE
poststress fue similar en ambos grupos (64 ± 15 vs
64 ± 16 p = 0,06), pero la media de la FE del VI en
reposo fue menor en los pacientes con isquemia silente que en los pacientes con angina (69 ± 16 vs
74 ± 13 p < 0,01) (tabla 3). Esta diferencia podría
deberse a que la proporción de pacientes con IAM
previo era inferior en el grupo con angina que en el
grupo sin angina.
Los pacientes que tuvieron dolor durante la ergometría habían tenido episodios previos de angor con
mayor frecuencia que los que no habían presentado
dolor (68 % vs 30 %) y estos últimos eran previamen39
RESULTADOS DE LA ERGOMETRÍA
Pacientes sin angina Pacientescon angina
Duración
MET
FC máxima
FC %
FC × PA sistólica
ST > 1mm
ST (mm)
7,6 ± 2,7
8,1 ± 1,7
142 ± 26
90 ± 16
21.312 ± 5.300
122/412 (30 %)
1,6 ± 0,8
P
6,1 ± 2,3
7,8 ± 1,4
135 ± 29
88 ± 15
19.666 ± 4.720
54/110 (49 %)
1,8 ± 1
0,05
NS
NS
NS
NS
NS
Tabla 2
TAMAÑO DEL DEFECTO DE PERFUSION Y %
DE REVERSIBILIDAD EN LOS PACIENTES CON
Y SIN ANGINA EN LOS DISTINTOS TERRITORIOS
VASCULARES
Territorio vascular
Pacientes sin angina Pacientes con angina P
ADA esfuerzo
% defecto perfusión
ACD esfuerzo
% defecto de perfusión
Acx esfuerzo
% defecto de perfusion
% reversibilidad ADA
% reversibilidad ACD
% reversibilidad ACx
% defecto total esfuerzo
% reversibilidad total
16 ± 17
17 ± 18
0,9
16 ± 22
16 ± 21
0,8
14 ± 17
45 ± 40
30 ± 30
40 ± 40
27 ± 12
61 ± 26
12 ± 15
56 ± 40
32 ± 40
38 ± 43
27 ± 14
68 ± 25
0,2
< 0,01
0,5
0,6
0,8
0,05
ADA: arteria descendente anterior; ACD: arteria coronaria derecha;
ACx: arteria circunfleja.
Tabla 3
DATOS DE FUNCIÓN VENTRICULAR (FEVI)
Pacientes con angina
Pacientes sin angina
FEVI postestres
64 ± 15
64 ± 16
P = 0,06
FEVI reposo
74 ± 13
69 ± 16
P < 0,01
Tabla 4
SINTOMATOLOGÍA PREVIA
ANGOR
Dolor atípico
Dolor torácico no anginoso
Asintomático
Pacientes sin angina
Pacientes con angina
122/412 (30 %)
110/412 (27 %)
73/412 (18 %)
107/412 (26 %)
75/110 (68 %)
24/110 (22 %)
6/110 (5 %)
5/110 (5 %)
te asintomáticos en mayor proporción (5 % vs 26 %)
(tabla 4).
La edad media y la proporción de varones y mujeres fue igual en ambos grupos. Doscientos cincuenta
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Tabla 5
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo Pacientes sin angina Pacientes con angina P
Varones
Edad (años)
Diabetes
HTA
Colesterol
Tabaquismo
Menopausia
2 o más factores
335/412 (81 %)
67 ± 10
113/412 (27 %)
211/412 (51 %)
176/412 (42 %)
65/412 (16 %)
70/77 (91 %)
156/412 (38 %)
81/412 (74 %)
67 ± 10
26/110 (23 %)
58/110 (52 %)
46/110 (41 %)
17/110 (15 %)
29/29 (100 %)
38/111 (35 %)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
y uno (61 %) de los 412 pacientes con isquemia silente y 54 (49 %) de los 110 con angina estaban ya diagnosticados de cardiopatía isquémica y habían acudido
para estratificación del riesgo (p < 0,005).
La prevalencia de los factores de riesgo (diabetes,
HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo y menopausia) fue similar en ambos grupos de pacientes. El
38 % de los que tenían isquemia silente y el 35 % de
los que presentaron angina tenían 2 o más factores
de riesgo asociados (tabla 5).
DISCUSIÓN
El primer aspecto a destacar de este estudio es la
elevada incidencia de isquemia silente entre los pacientes con defectos reversibles de la perfusión. Creemos que este dato de indudable interés clínico no ha
sido suficientemente destacado en la literatura y pone
de manifiesto la necesidad de que a los enfermos con
cardiopatía isquémica, sobre todo a aquéllos que han
sufrido un IAM, se les deba realizar la ergometría
asociada a alguna técnica de imagen pues sólo en el
44 % de los pacientes estudiados la prueba de esfuerzo fue clínica y/o eléctricamente positiva.
La ausencia de dolor durante la ergometría no puede atribuirse a que la prueba de esfuerzo fuera subóptima, ya que en los pacientes con isquemia silente
la duración de la prueba de esfuerzo, la FC alcanzada y el doble producto fueron mayores. Además, aunque se ha valorado una única exploración, la aparición de dolor anginoso durante la ergometría se ha
asociado a la existencia de episodios previos de angor
y la isquemia silente se ha dado con mayor frecuencia
en enfermos previamente asintomáticos.
Existe mucha controversia y se han publicado numerosos trabajos con resultados contradictorios acer270
ca de la relación entre el dolor coronario y la gravedad de la isquemia pero los datos son contradictorios
y no hay resultados concluyentes4,9-11. Hasta donde
nosotros conocemos, el presente estudio es de los pocos que utiliza un método cuantitativo para medir,
tanto el tamaño del defecto de perfusión, como el grado de reversibilidad en los distintos territorios vasculares en una muestra importante de pacientes con cardiopatía isquémica.
Los criterios de inclusión de los pacientes en el
estudio constituyen un aspecto muy importante para
valorar el significado del dolor torácico. Se ha descrito que en poblaciones seleccionadas de pacientes ya
diagnosticados de enfermedad coronaria, la existencia o no de angina tiene escasa relación con la gravedad de la isquemia5. En nuestro estudio no se han encontrado diferencias significativas en el tamaño del
defecto de perfusión entre los pacientes con o sin angina, aunque sí se produjeron diferencias significativas en el grado de reversibilidad de los defectos de
perfusión sobre todo en el territorio de la ADA. Esta
fue la única variable gammagráfica asociada a la aparición de angina durante la prueba de esfuerzo.
La isquemia silente podría estar relacionada con
alteraciones en la inervación. Es bien conocido que
las fibras nerviosas aferentes del sistema nervioso autónomo juegan un importante papel en el cuadro clínico de angor. Aunque no existe un neurotransmisor
para receptores sensoriales, la captación de [123I] metaiodobencilguanidina (MIBG) es un índice indirecto de la integridad del sistema nervioso autónomo. En
este sentido, se ha observado una disminución de la
captación del trazador y un aumento del lavado en los
pacientes con isquemia silente. En los individuos normales la captación de la [123I] MIBG es heterogénea y
disminuye en la cara inferior y en los segmentos apicales. En los pacientes con cardiopatía isquémica el
defecto de perfusión es menor que el defecto de la
captación de [123I] MIBG, poniendo de manifiesto
que el área denervada es mayor y se prolonga apicalmente al área necrótica, y que episodios repetidos de
isquemia pueden producir alteraciones funcionales en
las fibras nerviosas sin que exista necrosis miocárdica12. La menor inervación de la cara inferior podría
estar relacionada con el dato aparecido en el presente
trabajo en el que la reversibilidad del defecto de perfusión se acompaña de angina sobre todo cuando se
produce en las caras anterior y anteroseptal.
Otro aspecto a destacar de nuestras observaciones, en el que coincidimos con otros autores10, es la
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elevada incidencia de isquemia silente en los enfermos que han sufrido un IAM previo (46 % vs 35 %).
Esta circunstancia justifica una significativa menor
FE en los pacientes con isquemia silente y también
apoya la hipótesis de una mayor alteración del sistema nervioso autónomo en los pacientes con necrosis miocárdica que presentarían una menor incidencia de angina.
No hemos hallado diferencias significativas entre
los dos grupos de pacientes atendiendo a factores de
riesgo cardiovascular como la existencia de HTA, hipercolesterolemía, tabaquismo o diabetes, apoyando
datos de otros trabajos en los que la diabetes tampoco se asoció a una mayor incidencia de isquemia silente13,14.
Aunque en este estudio se establece la relación entre el grado de reversibilidad y la aparición de dolor,
este fenómeno no explica por completo la aparición
de isquemia silente y en numerosos pacientes grados
importantes de reversibilidad no ocasionan dolor anginoso, por lo que algunos autores sostienen que también podrían estar implicados otros factores todavía
no bien identificados pero que serían incluso de tipo
afectivo y cognitivo9,15.
Queda por determinar el valor pronóstico de la isquemia silente. Los diferentes estudios publicados
tampoco resultan definitivos al respecto. Datos recientes apuntan a que no existen diferencias pronósticas entre los pacientes con isquemia silente y aquéllos que presentan angina y que en ambos grupos de
enfermos se producen tasas de eventos coronarios similares4,16. La aparición de eventos es especialmente
elevada cuando la isquemia, se acompañe o no de angina, aparece en los síndromes coronarios agudos17,18.
Esto se explica sobre todo porque el tamaño del defecto de perfusión, que es uno de los indicadores pronósticos más importantes (junto con la edad, la presencia de diabetes o la precocidad en la aparición de
la isquemia) es similar en presencia o ausencia de
angina19.
CONCLUSIONES
La aparición de defectos reversibles de la perfusión
durante la prueba de esfuerzo en ausencia de angina
es un fenómeno muy frecuente en los pacientes con
cardiopatía isquémica. No hay diferencias en el tamaño del defecto de perfusión en los pacientes con y sin
angina durante la ergometría, aunque en los pacientes
41
con angina el grado de reversibilidad del defecto de
perfusión, sobre todo en el territorio de la ADA fue
mayor. No se ha encontrado relación entre los factores de riesgo y la aparición de dolor. La única variable
clínica que se ha asociado a la aparición de isquemia
silente fue la existencia de un IAM previo.
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