unidad de observación de urgencias en la intoxicación aguda grave

emergencias
O
R
I
G
I
N
A
L
UNIDAD DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS EN LA
INTOXICACIÓN AGUDA GRAVE
J. F. Fernández Rodríguez, G. Burillo Putze, M. Rodríguez Gaspar,
M. Santana Ramos*, M. L. Mora Quintero*, J. M. Casañas Cullen
Servicio de Urgencias. *Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Canarias,
Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife
Resumen
12
La aparición en los Servicios de Urgencias
Hospitalarios (SU) de unidades de observación, bajo
el control de los médicos de Urgencias, ha hecho que
la gran mayoría de los intoxicados agudos sean
tratados y dados de alta por estos SU.
Pretendemos mostrar las características actuales de
las intoxicaciones agudas en un SU hospitalario,
valorar la efectividad de su unidad de observación o
estancia corta (UEC), y qué pacientes requieren
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Material y método: Estudio prospectivo de las
intoxicaciones agudas graves atendidas en el SU del
Hospital Universitario de Canarias, durante el
segundo semestre de 1994, en pacientes mayores de
14 años. Se consideraron como graves las
intoxicaciones que precisaron tratamiento y
observación por un período superior a seis horas.
Resultados: De 31.563 urgencias, 151 fueron
diagnosticadas de intoxicación aguda grave, 12
precisaron ingreso en UCI. Los grupos de tóxicos
implicados fueron en el 50% fármacos, en el 33%
drogas, 10% productos agrícolas y 7% cáusticos. Los
agentes más frecuentes en cada grupo fueron las
benzodiacepinas, alcohol, anticolinesterásicos y
álcalis. La vía de absorción digestiva fue la más
utilizada. La edad media fue de 33,6 años. Existió
intencionalidad suicida en el 59%, con un 4% de
Correspondencia: Dr. Francisco Fdez. Rguez. Servicio de
Urgencias. Hospital Universitario de Canarias. Carretera La
Cuesta-Taco, s/n. 38320 La Laguna (Sta. Cruz de Tenerife).
216
ingresos por esta causa. El 77,4% de los pacientes
fueron controlados en la UEC, con una mortalidad
del 0,6%. El 85,7% de los pacientes fueron dados de
alta antes de 24 horas.
Discusión: Se confirman las características
epidemiológicas actuales de la intoxicación aguda,
presentando menor número de ingresos por decisión
psiquiátrica. Se pone de manifiesto la importancia de
un equipo multidisciplinar (urgencias, intensivos y
psiquiatría), con protocolos de actuación conjunta, lo
cual mejora la eficiencia y la calidad asistencial.
Consideramos que la existencia de UEC tiene un
papel fundamental en este tipo de patología.
Palabras clave: Intoxicación. Urgencias.
Emergency observation unit in
severe acute intoxication
Abstract
The institution in the hospitalary Emergency Wards of
observation units (OUs) under the control of the emergency physicians has led to a great majority of acute
intoxications being treated and discharged by the OUs.
Our aim is to present the current characteristics of acute
intoxications in a hospital OU, assess the effectiveness of
an Observation (OU) or Short Admission Unit (SAU),
and assess which patients should be admitted to the
Intensive Care Unit.
Material and method: Prospective study of severe acute
intoxications managed at the Canary Islands University
Emergencias. Vol. 9, Núm. 4, Julio-Agosto 1997
Hospital during the second semester of 1994 in patients
over 14 years old. Severe intoxications were defined as those requiring therapy and observation for over six hours.
Results: Out of 31,563 emergency cases, 151 were diagnosed as severe acute intoxications and 12 required admission
into the ICU. The toxic agent groups involved were medicinal drugs in 50%, addictive drugs in 33%, agricultural products in 10% and caustics in 7% of the cases. The agents
more frequent in each group were benzodiazepines, alcohol,
anticholinesterases and alkalis. The most frequently occurring absorption route was the digestive one. The mean age
of the patients was 33.6 years. There was sucidal intent in
59% of the cases, and 4% of the admissions were due to
this cause. 77.4% of the patients were controlled in the
SAU, with a 0.6% mortality. 85.7% of the patients were discharged within 24 hours.
Discussion: We confirm the current epidemiological features of acute intoxication, evidencing a lesser of admissions due to psychiatric decision. We stress the importance of a multidisciplinary team (emergency care, intensive
care and psychiatry) with joint action protocols, which
improves efficiency and assistential quality. We conclude
that the presence of a SAU is of paramount importance in
this type of conditions.
TABLA I. Protocolo de recogida de datos
Key words: Intoxication. Emergencies.
TABLA II. Tóxicos implicados
Introducción
En las últimas tres décadas, el pronóstico de la intoxicación aguda por fármacos ha cambiado radicalmente. El
avance más importante ha sido la generalización como
terapéutica del llamado «método escandinavo» (soporte
vital, rescate digestivo, uso de carbón activado, etc)1.
Posteriormente, junto a estas medidas generales, han aparecido numerosos antídotos2, 3 y las técnicas de depuración extrarrenal4-6. A principios de los años sesenta la
mortalidad global de las intoxicaciones era de un 20%4,
mientras que en la actualidad apenas alcanza el 1-2%7, 8.
En los casos graves, la ubicación idónea para estos
pacientes es la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)9,
10
. Sin embargo, la aparición en los Servicios de
Urgencias Hospitalarios de unidades de observación o
de estancia corta (UEC) ha hecho que la gran mayoría
de los intoxicados agudos sean tratados y dados de
alta desde el propio Servicio de Urgencias.
En el presente trabajo se pretende mostrar la situación actual de la asistencia a los intoxicados agudos
en un SU hospitalario. Pretendemos conocer las características epidemiológicas de los intoxicados, los tóxicos responsables, analizar la terapéutica utilizada y
valorar la utilidad y efectividad de las Unidades de
Estancia Corta, bajo el control de los médicos de
1. Filiación y datos de ingreso
(Hora, remisión, tipo acceso y zona salud).
2. Antecedentes psiquiátricos y de enfermedad orgánica previa.
3. Intencionalidad.
4. Tipo de tóxico (Tabla II), vía de contacto, cantidad y
tiempo transcurrido.
5. Valoración analítica y confirmación: niveles tóxicos en
sangre y/o orina.
6. Indice de gravedad (SAPS y APACHE II).
7. Tratamiento administrado: extracción digestiva (lavado
gástrico), lavado cutáneo, diuresis forzada, extracción
sanguínea (hemodiálisis, hemoperfusión), antídotos
(atropina, fisostigmina, flumazenil, acetilcisteína, naloxona,
glucosa, glucagón, pradiloxima, protamina, dimercaprol,
etanol, desferoxamina), ventilación mecánica, marcapasos.
8. Monitorización realizada.
9. Destino del paciente: observación urgencias, UCI,
ingreso en planta (medicina interna y/o psiquiatría),
alta, fallecimiento.
10. Motivo de ingreso.
11. Valoración psiquiátrica.
12. Evolución y complicaciones.
Fármacos
50% (N=75)
Benzodiacepinas
45
Antidepresivos
10
Barbitúricos
9
Antiepilépticos
3
Salcilatos
3
Paracetamol
2
Digoxina
2
Insulina
1
Cáusticos
7% (N=11)
Álcalis
10
Ácidos
1
Drogas
33% (N=50)
Alcohol
36
Heroína
7
Cannabis
6
Cocaína
1
Agrícolas
10% (N=15)
Organofosforados
9
Carbamatos
3
Paraquat
2
Rodendicidas
1
Urgencias. Analizamos además los factores que conducen al ingreso en UCI, el índice de gravedad de
estos enfermos y su morbimortalidad.
Material y método
El estudio fue realizado en el Servicio de Urgencias
(SU) del Hospital Universitario de Canarias (HUC).
Este centro es un hospital de tercer nivel, de referen-
J. F. Fernández Rodríguez et al.-Intoxicación aguda grave
217
13
TABLA III. Intencionalidad y tóxicos
14
TABLA IV. Destino y Tiempo en la UEC
Suicida
Accidental
Total
Fármacos
Cáusticos
Drogas
Agrícolas
68 (90,676%)
8 (72,72%)
0
13 (86,66%)
7 (9,33%)
3 (27,28%)
50 (100%)
2 (13,34%)
75
11
50
15
Total
89 (58,94%)
62 (41,06%)
151
cia para el área norte de la isla de Tenerife y la isla de
La Palma, lo que supone una población de 640.000
personas. En el momento del estudio contaba con 650
camas hospitalarias. El equipo de guardia de nuestro
servicio está formado por 3 médicos específicos de
urgencias y, entre las especialidades de presencia física, se cuenta con intensivista, nefrólogo y psiquiatra.
Se realizó un estudio prospetivo de todas las intoxicaciones agudas ingresadas por el SU durante el
segundo semestre de 1994. De ellas se clasificaron
como graves las que precisaron tratamiento y observación por un período superior a seis horas, siendo
admitidas en la UEC. Se excluyeron en este estudio
los pacientes con edad inferior a 14 años, los cuales
son atendidos directamente por el servicio de pediatría, salvo los casos de emergencia. Tampoco se incluyen las toxiinfecciones alimentarias y las intoxicaciones etílicas leves que no precisaron período de
observación. Se diseñó un protocolo con 73 variables,
que recogía los aspectos mostrados en la Tabla I.
Todos los datos fueron analizados mediante la base
de datos R-Sigma. La significación estadística fue
considerada en un 95%. Se aplicó la prueba de X2 en
tablas de contigencia, la prueba de la U de MannWhitney en variables cuantitativas con una distribución anormal y el análisis de varianza por una vía.
Resultados
Durante el período de estudio el SU del HUC atendió 31.563 urgencias, de las cuales 151 (0,5%) fueron
diagnosticadas de intoxicación aguda. De ellas, 12
(7,9%) precisaron ingreso en UCI.
Los tóxicos implicados se clasificaron en farmacológicos, drogas de abuso, cáusticos y productos agrícolas (Tabla II). Las intoxicaciones polimedicamentosas supusieron el 40% del total. Los fármacos más
frecuentes en las intoxicaciones farmacológicas fueron las benzodiacepinas (60%), seguidas por los anti218
Destino
Farmac. Droga
Observ.
64
50
6-12H.
3
18
12-24H.
47
34
24-48H.
9
0
>48H.
5
0
UCI
5
0
Plant
6
0
Exitus
0
0
Caust.
0
0
0
0
0
0
11
0
Agric.
3
0
0
3
0
7
4
1
Total
117
21
81
12
5
12
21
1
depresivos y los barbitúricos con un 14% cada uno.
En cuanto a los cáusticos, predominaron los álcalis
(91%). El único caso de intoxicación ácida fue debida
a ingestión de detergente doméstico. Por drogas de
abuso, el tóxico mayormente implicado es el alcohol
(73%), solo o en asociación a drogas ilícitas, en especial los opiáceos. En las agrícolas el tóxico más frecuente son los anticolinesterásicos (80%). Predominó
la vía digestiva (88%) en todos los grupos analizados.
La edad media fue de 33,6 años (rango 16-73). Los
intoxicados por medicamentos o por drogas de abuso
fueron significativamente más jóvenes que el resto
(p<0,5). Globalmente no existieron diferencias en el
sexo. Según el tóxico implicado, predominó claramente el sexo femenino en las medicamentosas
(70,6%), mientras que el masculino lo fue en las intoxicaciones por drogas (66%) y por productos agrícolas
(100%). Existe un claro predominio de los solteros en
las intoxicaciones medicamentosas o por drogas, no
encontrando diferencias significativas en cuanto a la
formación académica ni estado laboral.
En cuanto a la distribución horaria, existió un ligero predominio del horario de tarde (15-22h) (42,3%),
que se hizo claramente manifiesto en la intoxicación
medicamentosa (50,6%), y del horario nocturno (228h) para la intoxicación por drogas (52%). La distribución según el día de la semana presenta un predominio de las intoxicaciones por drogas (66%) durante
los fines de semana, no encontrando diferencias en el
resto de las intoxicaciones.
Existió intencionalidad suicida en el 90,6% de las
intoxicaciones farmacológicas, en el 86,6% por productos agrícolas, y en el 72,7% de las intoxicaciones
por cáusticos (Tabla III). El 65% de ellas presentaban
antecedentes psiquiátricos, principalmente depresión,
estando parte de ellos bajo control psiquiátrico o en
tratamiento con psicofármacos en el momento de la
Emergencias. Vol. 9, Núm. 4, Julio-Agosto 1997
intoxicación. El 43% presentaron reincidencia en las
mismas. Sólo el 5% precisaron ingreso hospitalario
por decisión psiquiátrica.
La terapéutica aplicada en Urgencias fue apropiada
en el 93,6%. En el resto de los casos, el tratamiento
inapropiado se correspondió con la aplicación de pautas de diuresis forzada inefectivas, pero que, sin
embargo, no produjeron ninguna complicación.
El 77,4% de los pacientes fueron controlados en la
UEC (Tabla IV). La mortalidad en ella fue del 0,6% (1
paciente), debido a una intoxicación letal por paraquat.
En cuanto a morbilidad sólo se registró una neumonía
por probable aspiración que precisó ingreso hospitalario
en una planta de medicina interna. El 85,7% de los
pacientes fueron dados de alta antes de 24 horas, precisando exclusivamente una observación de más de 48
horas el 4,2%. No se presentaron secuelas al alta.
En cuanto a los ingresos en UCI, predominaron las
intoxicaciones por productos agrícolas sobre los fármacos (7/5). El 83,3% fueron varones. El tiempo de
permanencia en Urgencias previo a su ingreso es de
menos de 6 horas en el 75% de los casos. El motivo
de ingreso fue en un 85% por deterioro de la función
ventilatoria, y en un 15% deterioro neurológico. Se
presentaron complicaciones en el 57% correspondiendo a neumonías, hemorragia digestiva, insuf. renal
aguda y 1 exitus, debido a ingesta letal de paraquat.
El índice de SAPS medio de los pacientes ingresados en la UEC fue de 2,3 (rango 0-3,4) y el APACHE
II de 3,4 (rango 0-4)11-13. De los pacientes ingresados
en UCI, el índice SAPS fue de 9,5 (rango 0-23) y el
APACHE II de 10,7 (rango 0-25). El SAPS más alto
se asoció a intoxicaciones por productos agrícolas y el
más bajo en intoxicaciones medicamentosas.
Discusión
El concepto de intoxicación aguda hace referencia a
las admisiones en los Servicios de Urgencias, relacionadas con problemas derivados del uso o consumo de
medicamentos, drogas u otros tóxicos. En nuestro estudio, hemos considerado como tales aquellas que permanecieron en urgencias más de 6 horas, criterio a priori arbitrario, aunque adecuado al ritmo de trabajo de los
servicios de urgencias de nuestro entorno. Por otro
lado, analizar un período de seis meses puede suponer
un sesgo por la presentación estacional de determinados
tipos de intoxicaciones, junto con la exclusión de los
casos pediátricos. Sin embargo, dado que no hemos
encontrado en la literatura estudios epidemiológicos de
intoxicaciones generales en Canarias, consideramos
importante comunicar estos resultados preliminares.
Según los datos de nuestro estudio, la intoxicación
aguda grave representa el 2,6% de las urgencias médicas y el 0,5% del total de las urgencias, estando estos
datos dentro de los límites citados en la literatura14, 15.
El porcentaje de ingresados en UCI es inferior a la de
otras series16, 17.
Nuestra morbimortalidad tanto en la UEC como en
UCI es baja. La mortalidad en ambos casos fue atribuida a intoxicaciones con dosis letal de paraquat. La
mayor morbilidad en UCI se explica por la gravedad
que determinan el ingreso en ellas17, 18.
La reincidencia en las tentativas de suicidio es similar a las series consultadas, considerándose este hecho
como un factor importante de ingreso hospitalario7, 19.
Sin embargo, nuestro porcentaje de ingresos hospitalarios por decisión psiquiátrica es inferior al de otras
series20, 21, posiblemente debido a la disposición de psiquiatra de guardia en presencia física, lo que posibilita
que todos estos pacientes fueran valorados en las primeras horas de su estancia en Urgencias pudiendo, de
esta forma, establecer más adecuadamente la gravedad
de la tentativa de suicidio y su necesidad de ingreso.
Además, no hubieron reingresos motivados por un alta
apresurada por el servicio de Psiquiatría.
Las intoxicaciones polimedicamentosas constituyen en nuestra serie el 40%, cifras similares a las citadas por otros autores22, 23.
Con referencia al principio activo implicado más
importante en las intoxicaciones medicamentosas se
constatan los cambios ya demostrados en otros estudios17,
23
, principalmente la sustitución de los barbitúricos por
las benzodiacepinas, actualmente las más frecuentes
(60%), con buen pronóstico desde la aparición de flumazenil15. Sin embargo, cuando nos referimos a las intoxicaciones agudas graves que precisan su ingreso en UCI,
aumenta la incidencia de los fármacos antidepresivos.
Por regla general, las intoxicaciones medicamentosas con carácter voluntario tienen una evolución favorable, con una baja mortalidad incluso en los casos de
intoxicaciones graves, no encontrando en nuestra serie
ningún caso mortal con dosis no letales.
Encontramos un claro predominio de los tóxicos no
medicamentosos (p<0,00001) en la responsabilidad de
los casos mortales, principalmente por productos agrícolas. Ello se debe a la elevada mortalidad de la intoxicación por paraquat (2/2), de la que como sabemos
Canarias presenta una alta incidencia con respecto al
resto del territorio español24, 25. Además, no es despreciable la morbimortalidad producida por los organofosforados y, aunque en nuestro estudio no encontramos ningún caso mortal, el 80% de los pacientes
J. F. Fernández Rodríguez et al.-Intoxicación aguda grave
219
15
16
precisaron más de 12 días de ventilación mecánica,
sufriendo en más del 60% alguna complicación médica (generalmente neumonía nosocomial).
Para el estudio y comparación de las diferentes intoxicaciones medicamentosas se utilizaron parámetros de
repercusión fisiológica. El SAPS y el APACHE II son
índices inespecíficos de gravedad y de estimación de
pacientes de riesgo que se han mostrado útiles para
comparar pacientes con una patología similar y, de este
modo, facilitar la clasificación por gravedad.
Destacamos en nuestra serie la benignidad de las
intoxicaciones medicamentosas con SAPS y APACHE
II bajos (1,7 y 2,2 respectivamente), que confirman
los resultados clínicos obtenidos. Por el contrario, el
estudio de las intoxicaciones no medicamentosas confirman la gran severidad de las intoxicaciones por productos agrícolas con índices de SAPS y APACHE II
muy altos (12,5 y 23,3).
En cuanto al análisis de los aspectos terapéuticos
debemos destacar algunas indicaciones inadecuadas y
otras, por lo menos, controvertidas. Por una parte, se
observa una elevada utilización del lavado gástrico,
muchas veces con una indicación tardía. Sin embargo,
el carbón activado por vía oral fue utilizado en un porcentaje alto de las intoxicaciones agudas.
Se confirman las características típicas de las intoxicaciones agudas en cuanto a edad media (30 años),
intencionalidad, mayor frecuencia del sexo femenino
en las intoxicaciones medicamentosas y prácticamente
del sexo masculino en las intoxicaciones por productos
agrícolas. Se puede apreciar un cambio en el patrón
toxicológico de las intoxicaciones atendidas en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Mientras las intoxicaciones alcohólicas mantienen los mismos porcentajes, aquellas derivadas del consumo de heroína y sobre
todo de cocaína aumentan y se aprecia una cierta tendencia al descenso de algunas medicamentosas14, 15.
Resaltamos la importancia del grupo de cáusticos
por productos domésticos (7,3%), en especial la lejía
(91%), por sus conocidas e importantes secuelas26. El
único caso de intoxicación cáustica ácida falleció en
planta 24 horas después de su ingreso, tras descartarse tratamiento quirúrgico.
Las intoxicaciones agudas requieren un manejo
diagnóstico y terapéutico protocolizado y consensuado entre un equipo multidisciplinar (médico de Urgencias, psiquiatra, intensivista y nefrólogo). Ciertos tóxicos precisan prácticamente siempre ingreso en UCI,
siendo su porcentaje sobre las asistencias a urgencias
bajo. El resto de intoxicados son perfectamente asumibles por los servicios de urgencias hospitalarios, en
220
concreto por sus unidades de observación, lo cual
mejora la eficiencia de los ingresos hospitalarios, sin
aumentar la morbimortalidad.
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