Tomografía computarizada en endodoncia: usos e

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Artículo Investigación
ENDODONCIA • Volumen 27 • Número 2 • Abril-Junio 2009
Tomografía computarizada en endodoncia:
usos e indicaciones
R. Estévez Luaña1, F. de la Torre de la Fuente1, J. Aranguren Cangas1, B. Tejedor
Bautista1, R. Cisneros Cabello2
Profesor del Máster Oficial de Endodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid.
Miembro Titular de AEDE. Endodoncista exclusivo. Madrid. 2Director del Máster Oficial de
Endodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid. Miembro Titular de AEDE.
Endodoncista exclusivo. Madrid.
1
Correspondencia: Roberto Estévez Luaña, Paseo de Extremadura nº 7, Madrid. E-mail: [email protected]
RESUMEN
El objetivo de este estudio es explicar en qué consiste la tomografía convencional, y qué usos podemos aplicarle en el campo de la endodoncia.
Para ello seleccionamos cinco dientes y los sometemos a un análisis tomográfico computarizado (TC) con reconstrucción posterior. Entre las
posibilidades de la TC se encuentran: conocer la longitud de la cámara pulpar tanto en sentido mesio-distal como en sentido vestíbulo-lingual,
saber el número y la disposición de los conductos, evaluar la presencia de conductos laterales, istmos de unión entre los conductos, conocer el
diámetro del conducto a lo largo de todo el sistema radicular y evaluar el ángulo y radio de curvatura. El resultado supone grandes posibilidades
en el entendimiento y comportamiento de los sistemas de instrumentación durante la preparación del canal, así como el conocimiento de la
anatomía externa e interna del sistema de conductos.
PALABRAS CLAVE
Tomografía axial computarizada; Endodoncia; Reconstrucción tridimensional.
ABSTRACT
The aim of this study is to explain what conventional tomography, which uses can be applied in endodontics. To this end we select five teeth and put it through an
analysis Computed Tomography (CT) with subsequent reconstruction. Among the possibilities for CT include: knowing the length of the pulp chamber, namely
the number and arrangement of canals, to assess the presence of lateral canals, isthmuses union between canals, known to the diameter of the canal along the entire
root system and evaluate the angle and radius of curvature. The result represents great potential in understanding and behavior of the instrumentation systems
during the preparation of the canal, as well as knowledge of anatomy external and internal canal root system.
KEY WORDS
Computed tomography; Canal root treatment; Tridimensional reconstruction.
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Figura 1. Reconstrucciones tridimensionales del segundo molar superior, segundo premolar inferior, segundo premolar superior, tercer molar inferior e incisivo central superior.
INTRODUCCIÓN
Hasta la fecha muchas han sido las técnicas y estudios que
han surgido para un mayor y mejor conocimiento de la anatomía externa e interna, y conocer a su vez, el comportamiento
de los instrumentos manuales y rotatorios dentro del sistema
radicular. Los métodos para evaluar la instrumentación incluyen técnicas radiográficas(1), investigaciones microscópicas(2),
estudios microscópicos mediante escáner electrónico(3). Las
imágenes obtenidas mediante técnicas radiográficas presentan ciertas limitaciones derivadas de su bidimensionalidad, lo
que permite una interpretación subjetiva de las mismas.
En 1987 surgió la técnica de Bramante(4) para el estudio del
transporte apical de los distintos sistemas de instrumentación.
Consistía en introducir el diente en una resina acrílica, la cual
podía ser seccionada en un gran número de cortes antes de la
instrumentación, y juntar todas las secciones en una mufla
para su posterior instrumentación. Después, cada corte se podía
evaluar y tomar imágenes, comprobando el transporte del conducto tras la instrumentación. Esta técnica de Bramante y las
que surgieron después(5-17), basadas en la realización de cortes
con disco diamantado, corren el riesgo de perder muestras
debido a la sensibilidad de la técnica.
El desarrollo de la tomografía axial computarizada (TC)
surge por primera vez en 1990, en el campo de la ortopedia,
para el estudio de tejidos duros(18). En 1990 Tachibana y Matsumoto(19) publicaron por primera vez las posibles aplicaciones de la TC en el campo de la endodoncia. Concluyeron, que
esta técnica diagnóstica contaba con grandes limitaciones en
el campo de la endodoncia, como resultado del mal detalle de
las imágenes y el alto coste del proceso.
Sin embargo, cinco años después, Nielsen(20) obtuvo nuevas y mejores aplicaciones en el campo de la endodoncia. En
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su estudio, empleó el análisis tomográfico para conocer la morfología externa e interna de varias muestras, el cambio en el
tamaño y forma del tejido pulpar a lo largo del sistema de conductos, conocer la proporción de gutapercha y sellador dentro de la obturación y evaluar el transporte apical existente
después de instrumentar los conductos.
A diferencia de las técnicas clásicas, la TC supone un gran
avance para el mejor conocimiento de la anatomía externa
e interna, así como para conseguir entender el funcionamiento de los instrumentos dentro del sistema de conductos, de una manera no invasiva, que respete todas las estructuras dentales. Una de las características principales de la
TC, es que permite realizar reconstrucciones en 3D del sistema de conductos. De esta forma, podemos conocer de
manera fiable el interior del sistema radicular. Algunos software nos permiten también obtener imágenes de los distintos cortes del tejido, seleccionando el grosor y la localización de los cortes(21).
A continuación vamos a exponer las posibilidades que da
la TC con su posterior reconstrucción volumétrica.
MATERIAL Y MÉTODO
Seleccionamos cinco dientes al azar (Fig. 1), extraídos por
motivo protético o periodontal. Los cinco dientes son: un
segundo molar superior, un segundo premolar inferior, un
segundo premolar superior, un tercer molar inferior y un incisivo central superior. Estos cinco dientes lo introducimos en
hipoclorito al 5,25% para eliminar los restos adheridos a la
superficie externa de los dientes. Decidimos no limpiar con
ultrasonidos para no alterar la morfología externa de las muestras.
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Figuras 3 y 4.
Figura 2. Tomografía computarizada del segundo premolar inferior. Cortes desde
coronal (arriba izquierda) hasta apical.
Sometimos a estudio tomográfico las muestras seleccionadas. La unidad diagnóstica empleada fue Phillips Medical System (595 Miner Road, Cleveland, Ohio 44143, USA). El Kv
empleado para realizar la tomografía es de 120.0 y un mA igual
a 150. Ayudándonos del software Brilliance 6.0 (Philips Medical System), conseguimos reconstruir fielmente las estructuras dentales, mostrando únicamente aquello que nos resulte
de interés. El análisis tomográfico (Fig. 2) nos permite realizar
cortes seriados del sistema de conductos cada 0,3 mm, obteniendo una media de 70 cortes por diente, dependiendo, claro
está, de la longitud de la muestra. Como vamos a observar
posteriormente en las imágenes, el software permite a su vez
realizar cortes paralelos o perpendiculares al eje axial, a cualquier altura del conducto. Pudiendo conocer, fielmente, el diámetro del canal a cualquier nivel: tercio coronal, tercio medio
o tercio apical.
RESULTADOS
Obtuvimos tomografías computarizadas de cada uno de
los cinco dientes, con posterior reconstrucción tridimensional.
Las reconstrucciones fueron hechas en distintos planos de los
espacios, lo que nos permite ver la cara vestibular, lingual/palatina, mesial y distal de las distintas muestras. A su
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Figuras 5 y 6.
vez, podemos obtener reconstrucciones únicamente del espacio pulpar, realizando cortes paralelos o perpendiculares al
eje, que permite visualizar en toda su longitud el sistema de
conductos.
Los cortes tomográficos seriados, permiten obtener cortes
de 0,3 mm de grosor, y a su vez reproducir el diámetro del conducto en cada tercio. También permite ver los cambios que sufre
el conducto a lo largo de toda su longitud, pasando de formas
más circulares a más acintadas según la posición del corte.
Nos permite realizar también mediciones del ángulo de
curvatura, la longitud real desde corona a ápice, y la distancia que existe entre el conducto y las distintas paredes. Ésto
nos puede ayudar a entender mejor la susceptibilidad de las
piezas a las fisuras, así como al stripping o desgaste por instrumentación.
A continuación vamos a exponer mediante imágenes en 3D
y cortes tomográficos las distintas posibilidades que podemos
obtener con este tipo de prueba diagnóstica:
• Visualizar ápice anatómico (Figs. 3 y 4).
• Forma y longitud de la cámara pulpar (Fig. 5 y 6).
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R. Estévez Luaña y cols.
Figuras 7, 8 y 9.
Figuras 10 y 11.
Figuras 12 y 13.
Figura 14.
• Número y forma de los conductos (Fig. 7, 8 y 9).
• Presencia de conductos laterales o istmos de unión (Figs.
10 y 11).
• Ángulo de curvatura y longitud de los conductos (Figs. 12
y 13).
• Diámetro de los conductos en tercio coronal (Fig. 14).
• Diámetro de los conductos en tercio medio (Fig. 15).
• Diámetro de los conductos en tercio apical (Fig.16).
• Distancia conducto a pared vestibular (rojo) y pared lingual/palatina (verde) en tercio coronal, tercio medio y tercio apical del incisivo central superior (Figs. 17, 18 y 19).
• Distancia conducto a pared mesial (rojo) y pared distal
(verde) en tercio coronal, tercio medio y tercio apical en
el tercer molar inferior (Figs. 20, 21 ,22).
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Figura 15.
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17)
18)
19)
Figura 17, 18 y 19. Tercio coronal (Fig. 17). Tercio medio (Fig. 18). Tercio apical
(Fig. 19).
Figura 16.
20)
21)
22)
Figura 20, 21 y 22. Tercio coronal (Fig. 17). Tercio medio (Fig. 18). Tercio apical
(Fig. 19).
DISCUSIÓN
Las reconstrucciones en 3-D suponen una mejor comprensión de la variabilidad anatómica y patológica de las estructuras anatómicas. La resonancia magnética nuclear, la tomografía computarizada, y la microtomografía computarizada
lideran sin duda, la tecnología que permite evaluar tanto los
tejidos blandos como los tejidos duros presentes en el cuerpo humano, mediante una técnica no invasiva.
La tomografía axial computarizada se introdujo en el campo
de la endodoncia por primera vez en 1990(19). Sin embargo,
se descartó su uso por el alto coste y la mala calidad de las imágenes obtenidas. En 1995 Nielsen y cols.(20), y un año más tarde
Gambill y cols.(22), llegaron a la conclusión que la tomografía
computarizada era un sistema que permitía escanear los dientes antes y después de la instrumentación, lo que permitía comparar la deformación que existía en los conductos. La diferencia entre los dos estudios es el tamaño de los cortes. Mientras que Gambill consigue cortes cada 1 mm (tomografía), Nielsen y cols. en su estudio, consigue mediante la microtomografía computarizada cortes cada 0,0127 milímetros. Si bien la
calidad de imágenes obtenidas a través de la microtomografía es mayor que la tomografía, ambas son tomografías cuya
característica común es la alta dosis a la cual se ve sometido
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el paciente. Hoy en día, se está empleando una tomografía
computarizada de cono amplio (CBCT), la cual permite obtener imágenes en tres dimensiones, con una dosis tolerada por
el paciente, equivalente a una serie periapical completa. Mientras que una TC produce una dosis de 1400 microSV, la CBCT
tan sólo alcanza los 50 microSV.
Por otra parte, Plotino y cols. analizan la morfología externa e interna en distintos dientes realizando cortes cada 0,013
milímetros, lo que permite estudiar de una manera no invasiva el sistema de conductos. Sin embargo en nuestro estudio,
los cortes obtenidos con la TC, son capas de 0,3 mm, dándonos suficiente detalle para reproducir fielmente la anatomía
externa e interna de las distintas muestras estudiadas.
La tomografía axial computarizada ha sido empleada desde
1995, no sólo para evaluar la deformación producida por los
distintos sistemas de instrumentación, y tampoco únicamente para conocer la anatomía externa e interna del sistema radicular. Ha sido empleada también para medir el tamaño de las
lesiones periapicales(24), diagnóstico de perforaciones radiculares(25), para la confirmación diagnóstica de una reabsorción
cervical invasiva(26), para evaluar la gutapercha remanente tras
un retratamiento(27), observar el hidróxido de calcio antes de
la obturación del sistema de conductos.
Como hemos podido observar en nuestro estudio, son
muchas las posibilidades que nos da la TC. No sólo consigue
reconstruir en 3D todas las estructuras externas e internas del
diente, sino que permite conocer el diámetro del canal a cualquier longitud, el ángulo y radio de curvatura, las distancias
que existe entre el conducto y furca, y otras tantas posibilidades. Estudios posteriores mostrarán las posibilidades que se
obtienen del empleo de la tomografía computerizada. Estas
técnicas derivadas de la TC, no son aptas para el uso clínico
in vivo, puesto que la dosis de radiación empleada es muy elevada, aunque sí pueden ser empleadas de manera docente,
ayudándonos a comprender de una manera no invasiva el sistema de conductos.
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R. Estévez Luaña y cols.
CONCLUSIONES
11. Isom TL, Marshall JG, Baumgartner CJ. Evaluation of root thickness
in curved canals after flaring. J Endod 1995;21:368-71.
La tomografía computarizada permite realizar reconstrucciones en 3-D de una manera no invasiva y reproducible del
sistema de conductos.
Esta técnica no se puede emplear para uso clínico, por su
alta radiación y su alto coste.
La tomografía computarizada supone una herramienta muy
útil para el entrenamiento preclínico, y un mejor entendimiento
del sistema de conductos.
12. Poulsen WB, Dove SB, del Rio CE. Effect of nickel-titanium enginedriven instrument rotational speed on root canal morphology. J Endod
1995;21:609-12.
AGRADECIMIENTOS
Soraya Mateo Fernández por su trabajo con las tomografías y, sobre todo, por su paciencia y tiempo dedicado, con las
posteriores reconstrucciones. Gracias por todo.
13. Samyn JA, Nicholls JI, Steiner JC. Comparison of stainless steel and
nickel-titanium instruments in molar root canal preparation. J Endod
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