Trastornos afectivos en el anciano - enpsyge
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Trastornos afectivos en el anciano Manel Sánchez Pérez Unitat de Psiquiatria Geriàtrica Hospital Sagrat Cor, Martorell. Barcelona. Spania Făgăraș 18-21 iunie 2013 Trastornos afectivos en el anciano Índice 1. Clasificación y Epidemiología 2. Clínica • Trastorno bipolar • Suicidio 3. Diagnóstico 4. Prevención 5. Tratamiento 6. Pronóstico 1 Trastornos afectivos en el anciano Clasificación y Epidemiología 2 Trastornos psiquiátricos en ancianos (según frecuencia) Prevalencia a 1 año Trastornos por ansiedad 6%-12% f > m Demencia 5-10% f>m Depresión Mayor 1-2% f>m Distimia 2% f>m Abuso / Dependencia de Alcohol 1% m>f Esquizofrenia 0.3 -0.5% m = f Trastorno Bipolar 0.3% m=f Cualquier diagnóstico DSM 12% f>m Depresión en el anciano epidemiología Kay et al. 1964 Gurland et al. 1983 (Nueva York) Gurland et al. 1983 (Londres) Copeland et al. 1987 Blazer et al. 1980 Síntomas Depresión 10 1,3 13 1,3 12,4 2,5 11,3 14,7 3 3,7 Depresión en el anciano epidemiología • • • • • • 3 % en la comunidad 5 % en atención primaria 15-25 % en residencias 25 % tras ACV 25 % en enfermedad de Alzheimer 33 % en enfermedad de Parkinson Trastornos del estado de ánimo DSM-IV-TR (2002) • Trastornos Depresivos - Trastorno depresivo Mayor (único, recidivante) - Trastorno distímico (inicio precoz, tardío -21 años-) - Trastorno depresivo no especificado • Trastornos Bipolares - Trastorno bipolar tipo I - Trastorno bipolar tipo II - Trastorno ciclotímico - Trastorno bipolar no especificado • Trastorno del estado de ánimo debido a: - Enfermedad médica - Inducido por sustancias • Trastorno del estado de ánimo no especificado Trastornos depresivos • • • • • • Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar, fase depresiva Distimia Trastorno adaptativo Depresión inducida por sustancias Depresión debida a enfermedad médica Trastornos afectivos en el anciano Clínica 8 Depresión en el anciano presentación clínica • Los síntomas psicóticos son más frecuentes (Hodem, 1963) • Agitación o inhibición • Mayor predominio de quejas somáticas (Gurland, 1976; Winokur, 1980) • • • • Cambios en el umbral del dolor Síntomas hipocondríacos Anorexia Conductas regresivas Depresión en el anciano presentación clínica • Mayor frecuencia de afectación cognitiva (Pseudodemencia) • Las quejas de memoria son más frecuentes en jóvenes (Blazer, 1986) • Sólo 1/3 de casos son típicos (Post, 1972) • Transformación neurótica del carácter • Síntomas nuevos sobre fondo disfórico • Autojustificación del estado depresivo Mood disorders: the experience of a depressive illness Oxford Textbook of Old Age Psychiatry Jacoby, Oppenheimer,Dening, Thomas, Oxford University Press, 2008, 519-527 Depresión en el anciano presentación clínica Depresión de inicio tardío • • • • • Más anomalías en neuroimagen Menor frecuencia de historia familiar Peor respuesta al tratamiento Mayor riesgo de evolución a Demencia Mortalidad más temprana Alexopoulos, 1989 Presentación clínica de la depresión en la edad avanzada Características que dificultan el diagnóstico • • • • • • • • • • • Solapamiento de síntomas físicos y psiquiátricos Escasa expresión de síntomas de tristeza Somatizaciones o quejas físicas desproporcionadas Dolor inexplicable Síntomas neuróticos de inicio reciente Autolesiones (incluidas las aparentemente triviales) Pseudodemencia Depresión sobre un síndrome de Demencia Acentuación de rasgos previos de personalidad Trastornos de conducta Dependencia de alcohol de inicio tardío Baldwin, R, 2008 13 Depresión con síntomas psicóticos, prevalencia según edad y sexo Meyers & Greenberg, 1986 35 30 25 20 mujeres hombres 15 10 5 0 10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 80a89 Tipos de delirio en depresión psicótica en ancianos • • • • • • Idea delirante predominante Persecutoria Hipocondriaca Nihilista Culpa Ruina Otros N 12 11 4 3 3 1 Baldwin, R.C., 1992 Síndrome de Cotard (Délire de negation) • Delirio nihilista en Depresión, Esquizofrenia o Demencia • Igual incidencia entre hombres y mujeres • La edad parece incrementar la probabilidad de presentar delirios de negación • La Depresión está presente en el 89 % de casos • el contenido más común de los delirios nihilistas corresponde al cuerpo (86%) y la existencia (69%); la ansiedad se encuentra en el 65% y la culpa en el 63%, seguidos del delirio hipocondríaco (58%) y del delirio de inmortalidad (55%). Berrios, 1995 Síndrome de Cotard (Berrios et al, 1995) DEPRESIÓN PSICÓTICA COTARD TIPO I COTARD TIPO II Síntomas afectivos Síntomas depresivos melancólicos primarios Síntomas Psicóticos Ideas delirantes Ideas delirantes Alucinaciones auditivas hipocondríacas hipocondríaca y nihilistas s y nihilistas Otros Mayor intensidad Mayor intensidad Ambos tipos de síntomas síntomas síntomas se darían afectivos sobre psicóticos. S. en igual intensidad. los psicóticos Cotard puro Posible asociación con patología cerebral o somática Ansiedad Depresión y ansiedad melancólica 2ª a síntomas psicóticos Depresión psicótica: pronóstico • El peor pronóstico atribuído a la depresión psicótica se diluye, hasta igualarse con la nopsicótica, en seguimientos a largo plazo (Coryell & Tsuang, 1982; Burvill et al, 1991) • La presencia de síntomas psicóticos incrementa el riesgo de suicidio (ECA, 1991) • Los delirios hipocondríacos son los más relacionados con la conducta suicida (Conwell et al 1990). • La asociación de depresión psicótica y deterioro cognitivo predice peor pronóstico Modelo de organización jerárquica de los síntomas depresivos Subtipo depresivo Melancolía Psicótica Melancolía noPsicótica Depresión no-melancólica Clínica Síntomas Psicóticos Alteraciones Psicomotoras Trastorno del humor Parker G, et al., Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 1102–1109 Depresión psicótica: ¿una entidad diferente? • La depresión con síntomas psicóticos representa formas más graves de depresión • Presenta peor respuesta a los antidepresivos, precisa asociación con neurolépticos, mayores tiempos de hospitalización y responde mejor a TEC • Posteriores episodios depresivos tienden a presentarse de nuevo con síntomas psicóticos Depresión Psicótica: tratamiento Respuesta al tratamiento farmacológico (Glassman et al, 1975) – Sólo neurolépticos – Sólo tricíclicos – Tricíclicos + neurolépticos 16% 41% 78% • El TEC es eficaz en el 80% de los casos de depresión psicótica • Estudios iniciales consideran que es más eficaz en la depresión psicótica que en la no psicótica ( sesgo en el la selección de pacientes) • Existe un alto índice de recaídas en enfermos que han respondido al TEC. • La no respuesta al tratamiento farmacológico es el mejor predictor de recaída. • La variable sintomatología psicótica no influye en el riesgo de recaída. Depresión subsindrómica • T. Depresivo prodrómico o en remisión parcial (DSM IV, CIE-9) • T. del estado de ánimo debido a causas médicas (DSM IV) • Depresión menor (DSM IV Apéndice) • T. Depresivo breve recurrente, Personalidad Depresiva (CIE 9) • Trastorno distímico (DSM IV) • Depresión neurótica (CIE 9) Depresión Menor en ancianos • Es el más frecuente trastorno afectivo en la tercera edad • Se asocia a los mismos efectos negativos que la Depresión Mayor • Frecuentemente asociado a enfermedad somática • Predominan la falta de motivación, dificultad de concentración y afectación cognitiva Guidelines on Depression in Older People, WPA, 2002 Trastornos adaptativos A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: (1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2) deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses Depresión Vascular Alexopoulos et al., 1997 • Evidencia clínica de enfermedad vascular o factores de riesgo vascular • Presencia de lesiones isquémicas detectadas por neuroimagen • Inicio de depresión, o cambio de curso, en la tercera edad • Deterioro cognitivo • Enlentecimiento psicomotor • Ideación depresiva limitada • Baja conciencia de enfermedad • Ausencia de historia familiar de trastornos afectivos • Discapacidad física Depresión en Demencia Depresión en población con demencia 26,5 % Demencia vascular Demencia tipo Alzheimer Demencia mixta Demencias secundarias 33,3 % 21 % 20 % 37,5 % Vilalta et al.,1998, Psiquiatría.com, vol.2 nº 3 Depresión y tipo de Demencia (Cummings JL, 2003) Criterios de para el diagnóstico de depresión en una demencia de tipo Alzheimer (Olin et al., 2002) . A. Al menos 3 de los siguientes: 1.Humor deprimido clínicamente significativo * 2.Afecto o placer positivo disminuido en respuesta al contacto social o a las actividades cotidianas 3.Aislamiento o retirada social 4.Disrupción en apetito 5.Disrupción en sueño 6.Cambios psicomotores ** 7.Irritabilidad 8.Fatiga o pérdida de energía 9.Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa 10.Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio *Síntomas presentes al menos 2 semanas, que afectan al funcionamiento del paciente, y, al menos uno es: 1.Humor depresivo ó 2. Afecto o placer positivo disminuido **No se incluirán síntomas relacionados claramente con otra enfermedad médica o que sean claramente síntomas no afectivos de la demencia (ej: pérdida de peso por dificultades en la ingesta) Criterios de para el diagnóstico de depresión en una demencia de tipo Alzheimer (Olin et al., 2002) B. Se reúnen todos los criterios para el diagnóstico de DTA C. Los síntomas causan un distrés o disrupción clínicamente significativo en el funcionamiento D. Los síntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un delirium E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia F. Los síntomas no se deben a otros diagnósticos psiquiátricos mayores en el eje I Especificar: Con Psicosis de la DTA / Con otros SCPD significativos / Con Historia previa de T. Afectivo Síndrome de vulnerabilidad emocional en demencia (Verhey & Visser, 2000) • Los pacientes con demencia presentan mayor dependencia emocional del ambiente • Pequeños cambios ambientales tienden a generar mayores niveles de estrés con respuestas de peor estado de ánimo, ansiedad y mayor preocupación • Cuando el ambiente se normaliza, los pacientes refieren menos síntomas depresivos Factores de riesgo de depresión en mayores de 85 años (Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006) N = 334 N = 77 Factores de riesgo de depresión en mayores de 85 años (Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006) Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 361–366. • Los ancianos que viven solos tienen un riesgo elevado de presentar síntomas depresivos clínicamente significativos • Vivir alejado de la familia o amigos, insatisfacción con los ingresos o con la vivienda, se asocian con depresión • Los síntomas leves de depresión son un factor de riesgo para padecer síntomas más severos 33 Wakley Prize Essay Ishani Kar-Purkayastha Lancet 2010; 376: 2114–15 34 Depresión existencial • Enfermedad existencial y psicoterapia (Yalom, 1980) - muerte - libertad - soledad - pérdida de sentido Depresión existencial • 20 % de neurosis se relacionan con la falta de sentido (Viktor Frankl, 1965) • Conflicto integridad – disolución (Erikson, 1950) • Retorno del ciclo vital al final de la vida para integrar la voluntad, esperanza, objetivos capacidad, amor, fidelidad, cuidados (Erikson, Erikson, Kivnik, 1986) Trastornos afectivos en el anciano Trastorno Bipolar 37 Trastorno bipolar en psicogeriatría epidemiología • La prevalencia del trastorno bipolar en >65 años oscila del 0,1% a 0,4% • Entre el 5% y 12% de admisiones por trastornos psiquiátricos en ancianos son por T. Bipolar • El 9,7% de los pacientes en residencias asistidas sufren enfermedad bipolar (ECA) • La manía está presente entre el 5% y 19% de los ancianos con trastornos afectivos • La manía es más frecuente en mujeres (2:1) Marchant W. Van Gerpen, et al., Am J Geriatr Psychiatry 7:3, Summer 1999 Trastorno bipolar en psicogeriatría manía primaria • Trastorno bipolar, fase maniaca • Manía unipolar (12% de casos, Shulman 1994) Tres o más episodios de manía en los últimos diez años sin evidencia de episodios depresivos mayores • Manía de novo Primer episodio maniaco en un paciente sin historia de trastornos afectivos habiendo excluido posibles etiologías orgánicas (Charron, 1991) Trastorno bipolar en psicogeriatría manía secundaria LESIONES SNC • • • • • Traumatismos AVC Tumores Corea de Huntington Enfermedad de Parkinson SUSTANCIAS • • • • Antidepresivos, alcohol Psicoestimulantes, BZD Corticoides, opiáceos Antiparkinsonianos • Epilepsia • Endocrinopatías - Cushing - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo • Infecciones - Encefalitis - Sífilis tardía - SIDA • Encefalitis urémica • Postoperatorio cirugía mayor • Shock eléctrico Episodio maniaco en el anciano: características clínicas • • • • • • • • Síntomas confusionales Trastorno cognitivo Alteraciones del comportamiento Delirios paranoides no congruentes con el estado de ánimo Estado mixto en forma de manía disfórica Discurso circunstancial, más que fuga de ideas Hiperactividad y humor expansivo menos frecuentes Irritabilidad y hostilidad más frecuentes que euforia Adaptado de J. P. Clément, et al, 1999 Trastornos afectivos en el anciano Suicidio 42 Suicidio en el anciano Algunas cuestiones previas • Los ancianos presentan mayor riesgo de suicidio consumado • A pesar de ello, reciben menos atención e investigación que la población más joven (menor impacto económico en ancianos) • La desesperanza y la ideación suicida se han considerado parte del envejecimiento y la discapacidad asociada a la edad: “a partir de cierta edad, la vida pierde su propósito y la muerte puede ser la mejor opción” • El ageismo puede inducir presión a favor del suicidio asistido 43 Suicidio en el anciano Tasa por 100.000 en ancianos País Argentina Austria Francia Grecia Hungría España Japón Malta Hombres 40,0 84,2 76,4 3,9 134,2 33,0 46,4 0 Mujeres Total 11,3 28,6 23,2 12,1 54,0 9,9 35,1 0 23,7 48,0 44,1 7,5 84,6 19,4 42,4 0 44 Estadística del Suicidio en España 2006 Total 13 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 más 60 Suicidio Consumado Total 1806 33 180 306 295 273 719 Hombres 1388 22 147 233 228 202 556 Mujeres 418 11 33 73 67 71 163 Instituto Nacional de Estadística 2006 45 Suicidio en el anciano Tasas de suicidios por 100.000 habitantes (IMSERSO, 2006) Guías de práctica clínica en el mayor desde la atención primaria, 2009 46 •Incidencia similar en población residencial versus comunitaria •El ingreso residencial no protege contra el riesgo de suicidio Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 307–311. 47 Suicidio en ancianos sin enfermedad mental Life event Enfermedad física Duelo Interpersonal Aislamiento social Problemas económicos Residencia Legal Jubilación N 13 11 6 5 4 2 1 1 % 57 48 26 22 17 9 4 4 . (Hardwood et al., Int J GeriatrPsychiatry, 2006) 48 Ideación suicida en ancianos mayores de 70 años Presencia de depresión Consumado- 30/100,000 100 % Tentativa – 100/100,000 Ideas de Suicidio – 1-5% La vida no vale la pena – 15-19% 95,7 % 77,5 % Normal – 80% Linden & Barnow, 1997 Suicidio en el anciano • Edad entre 60 y 70 años • Más frecuente en varones 3-4:1 • Mayor proporción de suicidios consumados 1:4 vs 1:20 en < 40 años • Métodos más letales (intencionalidad) • Menor frecuencia de intentos previos • Hombres: separados-viudos-solteros • Mujeres: separadas-solteras-viudas 50 Conducta suicida adultos vs ancianos ADULTOS ANCIANOS Método Estado civil Salud física Estresores agudos Estresores crónicos fármacos separados estable separación p. económicos Complicaciones variable Lugar del hecho Frecuencia de conductas autodestructivas Foco cognitivo Soporte social Diagnóstico más frecuente Déficits resolutivos Abuso de alcohol domicilio armas viudos deteriorado duelo problemas salud aislamiento deterioro salud general domicilio (solo) ocasional el futuro variable depresión habituales ocasional frecuente el pasado reducido depresión habituales ocasional 51 Suicidio en el anciano Factores de riesgo • Aislamiento social, especialmente en hombres viudos • Enfermedad física grave • Enfermedad mental, especialmente depresión y/o abuso de sustancias • Disponibilidad de armas de fuego en el hogar 52 Suicidio en el anciano Suicidio y enfermedad mental • • • • • • • Depresión unipolar / bipolar Psicosis tardías (delirios persecutorios, nihilistas) Esquizofrenia / Parafrenia Trastornos obsesivo-compulsivo Fobias Demencia Delirium 53 Suicidio en el anciano Sentimientos de desesperanza Pensamientos de que la vida no vale la pena Deseos pasivos de muerte Ideación suicida Planes de suicidio Intento de suicidio Suicidio consumado 54 Suicidio en el anciano Factores protectores o de resiliencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sentido y propósito de la vida Sentido de esperanza Sentido del optimismo Religiosidad / espiritualidad (práctica) Red de soporte social, familiar / amistades Hábitos saludables Conductas activas de búsqueda de ayuda Ocupación en actividades de interés personal 55 Suicidio en pacientes con demencia FACTORES DE RIESGO (Vega et al., 2002) • Severidad de la Depresión • Mayor grado de insight (revelación del diagnóstico) • Mayor capacidad de planificación (ausencia de apatía) • Intentos previos de suicidio 56 Behavioral Disturbances in Dementia: 57 Disfunción cognitiva como factor de riesgo de suicidio (Osvath et al., 2005) • La disfunción cognitiva leve o la demencia leve son frecuentes en los intentos suicidas • La asociación de dos entidades frecuentes en la edad avanzada (depresión y disfunción cognitiva) incrementa el riesgo de suicidio • La afectación de la capacidad cognitiva reduce la posibilidad de afrontar conflictos y aumenta las respuestas catastróficas 58 Urgencias en mayores de 65 años (2011) Sagrat Cor, Martorell 1 Demencia Parkinson 2 Deterioro Cognitivo leve 59 “A Deusiau, Men vaig amb la meva dona a cal Rei Chic, nº 135, em despido de tota la familia i de tots els veins i amics i dels nens, quem perdoni totom. Que si hi ha Deu al cel ens trobarem. Neus: allá al calaix del tocador trobaras tots els euros i cartillas de la Caixa. Deixo campeón dels companys al Josep Andreu” •Paciente varón de 84 años que ingresa de forma involuntaria per intento de suicidio Sin antecedentes psiquiátricos . MCI IQ catarata bilateral + glaucoma bilateral. Amaurosis ojo derecho. Pérdida visual importante ojo izquierdo (2 meses) Herida inciso-contusa con lesión en antebrazo izquierdo y sección de vena basílica 60 Suicidio en el anciano • • • • • Situaciones de duelo Doble suicidio (pacto suicida) Suicidio racional Eutanasia activa Deseo normal de la muerte 61 Suicidio en el anciano Sedación terminal versus Eutanasia Sedación Eutanasia Intencionalidad Aliviar el sufrimiento refractario Provocar la muerte para liberar del sufrimiento Proceso Prescripción de fármacos ajustada a la respuesta del paciente Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte rápida Resultado Alivio del sufrimiento Muerte Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) 62 Razones para lasolicitud de eutanasia y suicidio asistido en Holanda (1977-2007) G.A. Donker and J.E. van Alphen, 2011 63 Escalas de evaluación del riesgo de suicidio No específicas de suicidio MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Escala de Hamilton para la depresión (HDRS) Escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) Comportamiento suicida Escala de ideación suicida de Beck (SSI) Escala de ideación suicida de Paykel (PSS) International Suicide Prevention Trial Scale for suicidal thinking (InterseSePT) Escala SAD PERSONS Escala Columbia para evaluar riesgo de suicida (C-SSRS) Escala del riesgo suicida de Plutchik (RS) Impresión clínica global para gravedad de riesgo suicida (CGI-SS) Actos suicidas Escala de Intencionalidad suicida (SIS) Gravedad Médica de la Tentativa Constructos relacionados con el suicidio Escala de desesperanza (HS) Inventario de razones para vivir (RFL) Escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) Inventario de hostilidad de Buss-Durkee (BDHI) Historia de agresión de Brown-Goodwin (BGLHA) Escala de acontecimientos vitales estresantes de Brugha (LTE) 64 Suicidio en el anciano Sex Age Depression Previous attempt Ethanol abuse Rathional thinking loss Social supports lacking Organized plan No spouse Sickness Escala SADPERSON Puntuación Indicación clínica 0-2 Alta a domicilio con seguimiento 3-4 Seguimiento estrecho; considerar hospitalización 5-6 Priorizar hospitalización según fiabilidad de seguimiento y contención 7 - 10 hospitalización 65 Trastornos afectivos en el anciano Diagnóstico 66 Depresión en el anciano Diagnóstico diferencial • • • • • • • • Demencia Hipocondriasis Trastornos del sueño Duelo normal Depresión inducida por sustancias Depresión debida a enfermedad médica Distimia Depresión caracterial 67 Pseudodemencia Caine, 1981 • Deterioro intelectual en un paciente con trastorno psiquiátrico primario • Los síntomas se asemejan, al menos en parte, a los de la demencia orgánica • La afectación intelectual es reversible • Ausencia de un proceso neuropatológico primario causante del deterioro cognitivo Demencia y pseudodemencia Momento de inicio Instauración síntomas Historia de depresión Antecedentes familiares Quejas falta de memoria Respuestas “no sé” Variación circadiana Síntomas neurológicos Memoria reciente vs remota Sentimientos de culpa pseudodemencia depresiva Preciso Rápida Sí Sí Múltiples Frecuentes Sí No Similar Sí demencia Impreciso Lenta No No Anosognosia Raras No Sí Reciente peor No Fármacos relacionados con síntomas depresivos ANALGÉSICOS - Morfina, Codeína, Meperidina AINES - Naproxeno, Ibuprofeno, Indometazina ANTIHIPERTENSIVOS - Clonidina, Metildopa, Propranolol, Reserpina ANSIOLÍTICOS - Alcohol, Diazepam, Lorazepam, clordiacepóxido ANTIPSICÓTICOS - Clorpromazina, Haloperidol, Tioridazina, Flufenazina HIPNÓTICOS y SEDANTES - Fenobarbital, Flurazepam, Pentobarbital sódico QUIMIOTERÁPICOS - Cisplatino, Metotrexate, Tamoxifeno, Vincristina OTROS - Cimetidina, Ranitidina, Esteroides, Prednisona, Diuréticos tiacídicos Depresión en el anciano Enfermedades de gran capacidad depresógena • • • • • • • • Carcinomas ocultos (pulmón, páncreas) Hipercalcemia Enfermedad de Cushing Hipotiroidismo/Hipertiroidismo Anemia perniciosa Dependencia alcohólica Infecciones (brucelosis, neurosífilis) Fármacos: esteroides, betabloqueantes, metildopa, L-Dopa, digitálicos, nifedipina, tetrabenazina Instrumentos para la evaluación de la Depresión en el anciano (1) INSTRUMENTO GDS Yesavage Hamilton DRS Beck Dep. Inventory Montgomery Asberg BASDEC SELFCARE (D) CES-D OARS Depressive S AÑO 1983 1960 1961 1979 1992 1987 1986 1980 TIPO INDICACIÓN TIEMPO autoinforme depresión anc. 5 - 10 semi-estruct. Dep. adultos 20 - 30 autoinforme Dep. adultos 20 entrevista detec. cambios 20 auto. Assistit Anc. ingresados 2 - 8 autoinforme depresión anc. 15 autoinforme inv./screening 5 entr. DSM-III depresión anc. 20 EVANS 1993 pacient/cuid. Enferm. física 10 - 15 Instrumentos para la evaluación de la Depresión en el anciano (2) INSTRUMENTO Depressive Signs S. Cornell Scale DD Carroll Rating Scale Mood Scales-Elderly Check.Dif.Pseu-Dem NIMH Dem.MoodAS Emotionalism and Mood dis.after Stroke AÑO 1985 1988 1981 1988 1979 1988 TIPO INDICACIÓN TIEMPO E.pacient/fam. En demencia 10 entr.clínica en demencia 20 f.+10 p. autoinforme depresión scr. 15 autoinforme depresión anc. 25 ent. Semiestr. Dem.-pseudo. 15 ent. Semiestr. En demencia 20 - 30 1989 clínic/inf/cuid post-AVC 15 Escala de Depresión Geriátrica (15 ítems) (Yesavage, 1983) 1¿Está básicamente satisfecho con su vida? 2¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? 3 ¿Siente que su vida está vacía? 4¿Se encuentra a menudo aburrido? 5¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo la mayor parte del tiempo? 6¿Teme que le vaya a pasar algo malo? 7¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? 8¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? 9¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? 10¿Le da la impresión de que tiene más trastornos de memoria que los demás? 11¿Cree que es agradable estar vivo? 12¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? 13¿Se siente lleno de energía? 14¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? 15¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor situación que usted? NO SI SI SI NO SI NO SI SI SI NO SI NO SI SI Puntuación total de 0-5: Normal 6-9: depresión leve >10: depresión establecida 74 Brühl, Karl, Informaciones Psiquiátricas, 2009 Diagnóstico de depresión Escala de 4 ítems 1. ¿Está básicamente satisfecho con su vida? 2. ¿Siente que su vida está vacía? 3. ¿Teme que algo malo vaya a pasarle? 4. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Sí No Sí No Sí No Sí No Lovestone,S., Howard,R., 1996 76 Depresión en el anciano Factores de Vulnerabilidad 1 ¿Tiene el paciente historia de Depresión? 2 ¿Está aislado socialmente? 3 ¿Padece alguna enfermedad crónica? 4 ¿Está en situación de duelo? Sí Sí No No Sí No Sí No (Lovestone,S., Howard,R. 1996) 77 Escala de Cornell para Depresión en Demencia A. Signos relacionados con el estado de ánimo - Ansiedad - Tristeza - Incapacidad de reacción ante situaciones agradables - Irritabilidad B. Alteraciones del comportamiento - Agitación - Enlentecimiento - Quejas físicas múltiples (excepto si son solo GI) - Pérdida de interés (solo si es de inicio reciente, < 1 mes) 78 Escala de Cornell para Depresión en Demencia C. Signos físicos - Pérdida de apetito - Pérdida de peso (2p. Si ha perdido >2Kg. En un mes) - Pérdida de energía D. Funciones cíclicas -Variación diurna del humor (peor por la mañana) - Dificultad para conciliar el sueño - Se despierta varias veces durante la noche - Se despierta más pronto de lo que estaba acostumbrado 79 Escala de Cornell para Depresión en Demencia D. Alteraciones del contenido del pensamiento - Suicidio - Baja autoestima - Pesimismo - Ideación delirante congruente con el estado de ánimo PUNTUACIÓN 0 = ausencia 1 = moderado/intermitente 2 = severo 9 = imposible de evaluar 0 – 8 No Depresión 9 – 11 Depresión Leve 12 ó más Depresión Moderada o Grave 80 Algoritmo para Evaluación y Tratamiento de la Depresión en la Demencia Escala Cornell > 7 o respuestas “Sí” a las preguntas No Sí Probablemente no deprimido, reevaluar en 6 meses ¿Los fármacos causan o exacerban la depresión? No ¿Uso dealcohol? Sí Stop o cambio de tratamiento Si Abstinencia y monitorización No Cornell > 7 o aún sospecha depresión? Sí Probablemente deprimido: 1. Iniciar tratamiento AD 2. Información sobre la depresión No Probablemente no deprimido, reevaluar en 6 meses Codosh, J, UCLA, 2002 81 Trastornos afectivos en el anciano Prevención 82 Depresión en el anciano: prevención Prevención primaria • Síntomas depresivos y estilo de vida: 1. Dieta 2. Ejercicio físico 3. Obesidad 4. Autocuidado de la salud • Depresión Mayor y factores de riesgo: 1. Duelo 2. Trastornos del sueño 3. Discapacidad física 4. Episodios previos de depresión 5. Sexo femenino 83 Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 410–418. 84 The American Journal of Geriatric Psychiatry; Oct 2011; 19, 10 85 Complementary Use of Tai Chi Chih Augments Escitalopram Treatment of Geriatric Depression: a randomized controlled trial The American Journal of Geriatric Psychiatry; Oct 2011; 19, 10 86 Trastornos afectivos en el anciano Tratamiento 87 Estrategias terapéuticas en la Depresión en el anciano • Psicoterapias - Terapia Interpersonal - Logoterapia - Terapias dinámicas - Terapias cognitivo-conductuales • Psicofármacos • Terapia electroconvulsiva • Otras terapias (terapias naturales) 88 Terapia Electroconvulsiva en ancianos Indicaciones • Riesgo elevado de suicidio • Contraindicación en el uso de antidepresivos • Depresión con síntomas psicóticos • Depresión resistente • Estado general crítico (rechazo ingesta) • Enfermedad de Parkinson • Prevención de recaídas (TEC-M) 89 Tratamiento • Antidepresivos - Eficacia no totalmente contrastada - Identificar sobre qué síntomas se pretende actuar (sueño, sintomas obsesivos, anhedonia, llanto) -No esperar remisión completa de todos los síntomas - Valorar efectos secundarios • Estimulantes • TEC Respuesta a antidepresivos según edad y niveles plasmáticos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 115 ng/ml > 115 ng/ml < 60 60 - 74 > 74 Respuesta acumulada según tiempo de tratamiento con antidepresivos 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %Respuesta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) INTERACCIONES • • • • • • • Digoxina Teofilina Warfarina Ciclosporina Antidepresivos Antirretrovirales Anticonceptivos orales Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) Arkocapsulas Hiperico 185 mg. Hiperico Aquilea 300 mg. Herbogonia 50, 80, 100, 120, 150 Hiperico Zea Mais 40 Hypericum Natysal Infusión Bekunis somnífero sedante Kajel 300 mg Minidrox 300 mg Quetzal 300 mg Natusor somnisedan Purificador hepatico renal Miguez Taylor y Doraiswamy, 2004 Neuropsychopharmacology 2004, 28(12) 22852289 • Revisión sistemática de ensayos controlados con placebo • 18 estudios identificados • 12 con ATC; 5 con ISRS, 2 con Bupropion; 1 con Mirtazapina • Tratamiento de 7 semanas, N = 51 • 71,5 % efectividad sobre placebo • Elevada respuesta al efecto placebo • NNT = 5 (ATC); 8 (ISRS) Riesgo de suicidio con ISRS en ancianos • El riesgo relativo de suicidio es mayor tras instaurar un tratamiento con ISRS • El tipo de suicidio es más violento • El riesgo diferencial con respecto a otros AD se centra en el primer mes (4,8:1) • El incremento del riesgo no afecta a las mujeres Juurlink et al., Am J Psychiatry 2006; 163:813-821 96 Riesgo de suicidio con ISRS en ancianos • La introducción de ISRS en atención primaria para el tratamiento de la depresión, redujo el número de suicidios en hombres de 55 a 74 años Barak Y et al., Int Clin Psychopharmacol 2006; 21(5):281-284 97 Psicofármacos y riesgo de suicidio en ancianos Riesgo de suicidio ajustado por edad, sexo e indicación Psicofármacos Cualquier antidepresivo ISRS OR (95 %) 0.9 (0.2 – 3.2) 0.8 (0.2 – 2.9) Antipsicóticos 2.7 (0.8 – 10.1) Ansiolíticos 4.4 (1.3 – 15.2) Hipnóticos 4.2 (1.6 – 11.0) Carlsten A, Waern M. BMC Geriatrics 2009, 9:20, doi:10.1186/1471-2318-9-20 98 Mantenimiento del tratamiento con antidepresivos • En ancianos no demenciados los tratamientos ≥ 2 años reducen en un 50 % las recaídas • En pacientes con demencia el tratamiento con antidepresivos a dosis terapéuticas debería mantenerse entre 6 y 12 meses • La retirada del fármaco debe ser gradual (4 a 8 semanas) Trastornos afectivos en el anciano Pronóstico 100 Depresión en el anciano Pronóstico • Un 60% en seguimiento a 6 años continúan asintomáticos o tienen recaídas seguidas de remisión completa • Un 25% no vuelven a recaer • Un 31 % siguen deprimidos a los 3 años (Katona, 1995) • La mortalidad es mayor en los depresivos que en los controles 101 vă mulțumesc 102
