Funciones Fronto-Temporales en pacientes diagnosticados con

VOL. 51 / Nº 104 ENERO / JUNIO 2005
Funciones Fronto-Temporales en pacientes
diagnosticados con Trastorno Borderline
de la Personalidad
Lic. Vanessa Silvio Méndez*
interno de lo externo).
Luego, Silvio Pomenta (4), basado en los postulados de Kernberg,
sugiere la presencia, en estos pacientes, de: a) Neurosis
polisintomática (Es decir, el paciente presenta muchos síntomas
que dan la impresión de una neurosis); b) Sentimientos crónicos
de vacío; c) Ansiedad desmedida y d) Tendencias perversopolimorfas (No existe un objeto sexual constante ni una única vía
de satisfacción sexual).
RESUMEN
El Trastorno Borderline de la Personalidad (TBP) ha sido asociado a trastornos
tanto mnésicos (lóbulo temporal), como de las funciones ejecutivas (lóbulo
frontal). El objetivo de la presente investigación, de tipo descriptivo y diseño
transeccional descriptivo, es describir las características del funcionamiento
Fronto-Temporal de 20 pacientes (7 hombres y 13 mujeres, entre 18 y 45
años) diagnosticados con TBP, evaluadas a través de la Escala Weschler de
Memoria para Adultos-Versión Revisada (WMS-R), las Subpruebas de
Memoria y de Funciones Frontales de la Batería Neuropsicológica de Luria
y el Test de Colores y Palabras de Stroop. Los resultados, expresados en
porcentajes, estadísticos de Tendencia Central, Pruebas No Paramétricas
y Gráficos de Barras, reflejaron disfunciones a nivel Fronto-Temporal.
Palabras Claves: Evaluación Neuropsicológica, Trastorno Borderline de la
P e r s o n a l i d a d , F u n c i o n a m i e n t o F ro n t o - Te m p o r a l , M e m o r i a .
Éste autor resalta la escisión del self y la constancia objetal
no establecida en estos pacientes, por lo que sugiere que tienden
a utilizar sus vínculos interpersonales como objetos transicionales
que le permiten sentir integración en su Yo. Los objetos transicionales
suelen ser objetos que el bebé (cuando está empezando a formarse
la constancia objetal) escoge (como un peluche, un móvil, etc.) y
que le sirven de sustitutos de la madre, que en ese momento no
está presente, para ayudarlo a tolerar su ausencia; luego, al quedar
la constancia objetal establecida, el niño no necesita de estos
objetos porque puede fantasear con el regreso de la madre y sabe,
o presiente, que su ausencia será transitoria. Según el autor, estos
pacientes utilizan sus vínculos como objetos transicionales porque
la constancia objetal no ha quedado bien establecida, por lo que
hacen un uso excesivo e inadaptado de estos objetos, que pueden
ser una pareja, el terapeuta del paciente, etc.
Neuropsicología del Tratorno Borderline de la Personalidad y
Hallazgos Teóricos Importantes
ABSTRACT
Borderline Personality Disorder (BPD) has been related to mnesic (temporal
lobe) and executive functions (frontal lobe) disorders. The objective of the
present investigation, is to describe the characteristics of the Frontal-Temporal
functioning in 20 patients (7 man and 13 women, between 18 and 45 years)
diagnosed with BPD, evaluated with the Weschler Memory Scale-Revised
(WMS-R), the Luria’s Neuropsychological Batery Subtests of Memory and
Frontal Functions, and the Stroop Test. The results, expressed in percentages,
Mean Tendency statistics, Non Parametrical Tests and Bar Graphics, reflected
Frontal-Temporal disfunctions.
Key Words: Neuropsychological Testing, Borderline Personality Disorder,
Frontal-Temporal Functioning, Memory.
INTRODUCCIÓN
En el proceso de desarrollo de las distintas estructuras
de personalidad por parte del psicoanálisis, surgió el interés por
aquella que se encontraba entre la Neurosis y la Psicosis: la
Estructura Borderline de Personalidad. Dicha estructura es
contemplada por primera vez por Freud, al darse cuenta de que
ciertos pacientes se psicotizaban al ser sometidos al psicoanálisis
en diván. Desde ese entonces hasta ahora, ha cobrado interés su
estudio e incluso se discute si en efecto es o no una entidad
diagnóstica diferenciada (1).
Según el DSM-IV-TR (2), el Trastorno Borderline de la
Personalidad se define como “un patrón general de inestabilidad
en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y
una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos”.
Uno de los investigadores pioneros del trastorno borderline
de la personalidad en el área del psicoanálisis ha sido Otto Kernberg.
Desde una perspectiva dinámica orientada más hacia lo estructural,
Kernberg (3) propone los siguientes criterios como básicos para
definir el trastorno: a) Un predominio de defensas primitivas, como
la escisión y la identificación proyectiva; b) Existe una Identidad no
integrada o escindida; y c) La prueba de realidad está conservada,
en estos pacientes (aunque en situaciones estresantes pueden
perder el criterio de realidad y la capacidad para diferenciar lo
Llama la atención el hecho de que la mayoría de los
autores que han investigado este trastorno, encuentran siempre el
trauma psíquico como el factor más correlacionado con éste; dicho
trauma comprendería desde el abandono, la negligencia, el maltrato
físico y/o el abuso sexual, y se ha hallado que el trauma, en este
caso, está relacionado con un funcionamiento cerebral deficiente,
en general, pero en particular de los lóbulos Frontal y Temporal.
Éstos pacientes tienden a presentar altos montos de impulsividad
y fallas de memoria retroanterógrada, que hoy en día se discute si
son producto neto de disociaciones (mecanismo de defensa) del
paciente, por sus experiencias traumáticas, o existe un correlato
orgánico real, es decir, que ya exista una disfuncionalidad de base.
Entre los hallazgos teóricos más importantes que han
surgido en torno a esta polémica, se encuentra la investigación de
Korfine y Hooley (5), quienes partieron de la hipótesis de que los
individuos con trastorno borderline de la personalidad mostrarían
un procesamiento de la información sesgado cuando fueran
expuestos a estímulos afectivos negativos de un tipo particular.
Específicamente, trabajaron con el uso de palabras positivas,
neutrales y negativas (palabras que para un individuo con trastorno
de personalidad borderline podrían ser afectivamente salientes,
tales como aquellas relacionadas con temas como el abandono,
el rechazo, la rabia y la furia, la auto-lesión, y otros, como la
indiferencia o la falta de empatía), con dos tipos de instrucciones
(recordar u olvidar las palabras), y dos tipos de muestra (sujetos
con trastorno de personalidad borderline y sujetos control, sin
patologías psiquiátricas). No se hallaron diferencias significativas
entre ambos grupos para la tarea con la instrucción de “recordar”,
mientras que para la tarea que consistió en “olvidar” las palabras,
los participantes con trastorno de personalidad borderline recordaron
significativamente más palabras estímulo negativas que los sujetos
*Psicóloga, Universidad Central de Venezuela.
E-mail: [email protected]
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control. Estos resultados tal vez podrían reflejar el hecho de que
los traumas vividos en la niñez –factores asociados al trastorno
borderline de la personalidad– podrían generar cierto tipo de
predisposición a un sesgo en la memoria, en tales sujetos.
De la Fuente, J., Bobes, J., Vizuete, C. y Mendlewicz, J.
(6) al hacer un estudio de electroencefalografía (EEG) con mujeres
que presentaban trastorno borderline de la personalidad con y sin
depresión mayor, contrastadas con un grupo control de pacientes
depresivas mayores sin trastorno borderline de la personalidad,
hallaron que el trastorno borderline, en general, tiene una actividad
cerebral lenta (lo cual podría indicar disfunción cerebral) y lo
describieron como un funcionamiento con características particulares,
distintas a las de la depresión mayor.
En otro trabajo, O’Leary , P., Gardner, D. y Cowdry, R. (7)
evaluaron a un grupo de estos pacientes a través de varias pruebas
neuropsicológicas, entre ellas el Weschler de Memoria (WMS), y
hallaron un rendimiento significativamente más bajo que los sujetos
del grupo control en las subpruebas correspondientes a Memoria
General, Recuerdo Demorado y el Índice de Atención/Concentración
en la Escala Weschler Revisada (WMS-R).
En Venezuela destaca la tesis de Fernández, M. y Georgi,
G. (8), quienes hallaron un funcionamiento frontal deficiente en
pacientes con trastorno borderline, en cuanto a las funciones
ejecutivas, la capacidad de juicio y el control de los impulsos. Los
resultados de estas autoras podrían equipararse a la descripción
que hacen Jobe, T., Gaviria, M. y Kovilparamil, A. (9), acerca de las
principales alteraciones del lóbulo frontal, tales como el Síndrome
Orbito-frontal (caracterizado por marcados cambios de personalidad,
y en el que destacan: desinhibición, comportamiento impulsivo,
afecto jocoso o pueril inapropiado y euforia, labilidad emocional e
irritabilidad incrementada, pobre capacidad de juicio e insight,
distractibilidad, falta de tacto incrementada, decremento en la
preocupación por las consecuencias de los propios actos,
comportamiento de utilización de los objetos, etc.), y el Síndrome
Pre-frontal Dorso-lateral (que produce déficits en la función ejecutiva,
y cuyos principales síntomas son: anormalidades de la programación
motora, dificultad para generar hipótesis o metas y ejecutar planes,
dificultades de cambio o variación de respuesta, fluidez verbal
reducida, y organización pobre de la memoria y los dibujos).
Más adelante, Driessen, M., Herrmann, J., Stahl, K.,
Zwaan, M., Meier, S., Hill, A. et al. (10), a través de un examen de
RMN (Resonancia Magnética Funcional), hallaron, en un grupo de
mujeres con trastorno borderline, niveles reducidos del hipocampo
y la amígdala; y una correlación negativa entre el tipo y magnitud
del trauma experimentado y el tamaño del hipocampo.
Por otra parte, Juegling, F.D., Schmahl, C., Heblinger, B.,
Ebert, D., Bremmer, J.D., Gostomzyk, J. et al. (11), a través de un
SPECT, hallaron en un grupo de pacientes con trastorno borderline
un hipermetabolismo de glucosa en el área frontal y pre-frontal, y
un hipometabolismo en el hipocampo y el cuneus, del lóbulo
Temporal, y relacionaron éstos resultados a traumas en la niñez,
que actuaron como estresores para cambiar éste metabolismo.
Ésta hipótesis es corroborada en investigaciones de Cirulli, F., Berry,
A., y Alleva, E. (12), que sugieren que el estrés y el trauma a
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temprana edad crean un estado de toxicidad en el organismo, que
hace que se modifiquen sus estructuras, e inclusive la plasticidad
cerebral (dependiendo de lo temprana que haya sido esta influencia).
Dentro de la misma línea de investigación, Teicher, M.,
Andersen, S., Polcari, A., Navalta, C., y Kim, D. (13), encontraron
que la exposición al estrés severo y al maltrato en la infancia,
produce una cascada de eventos neurobiológicos que tienen el
potencial de causar cambios permanentes en el desarrollo del
cerebro, señalando que estos cambios ocurren en varios niveles,
desde lo neurohormonal (especialmente en el eje hipotalámicopituitaria-adrenal) hasta lo estructural y funcional. Estos autores
postulan que existen estructuras cuyo desarrollo continúa en la
etapa postnatal, como la corteza prefrontal, el hipocampo, el vermis
cerebeloso, etc., y que son especialmente sensibles a los
glucocorticoides, hormonas liberadas en los estados de estrés, y
que podrían causar cambios en las estructuras a consecuencia de
estos estados. Las estructuras comúnmente más afectadas son
el hipocampo, la amígdala, el cuerpo calloso (con consecuentes
fallas en la integración cerebral), el vermis cerebeloso y la corteza
cerebral.
Luego, Skodol, A., Gunderson, J., Pfohl, B., Widiger, T. y Siever,
L. (14); Skodol, Siever, L., Livesley, J., Gunderson, J., Pfohl, B. y
Widiger, T. (15), Siever, L., Torgersen, S., Gunderson, J., Livesley,
J., y Kendler, K. (15) y Madrid (16), demuestran un sustrato biológico
heredable de rasgos del trastorno borderline, como la inestabilidad
afectiva y la impulsividad. Asimismo, Canli, T., Zhao, Z., Desmond,
J., Kang, E., Gross, J. y Gabrieli, J. (17), a través de un examen de
RMN (Resonancia Magnética Funcional), hallaron una mayor
reactividad cerebral de las personas extrovertidas ante los estímulos
positivos, frente a una mayor reactividad cerebral ante estímulos
negativos en personas introvertidas y los que llamaron “neuróticos”
(dentro de este grupo, podríamos ubicar a los pacientes con
trastorno borderline de la personalidad). De modo que, mientras
más neurótico fuera el individuo, hallaron una mayor reactividad
ante estímulos negativos, que ante estímulos positivos. Los autores
conceptualizan las diferencias individuales en la reactividad cerebral
a los estímulos emocionales en términos de “sesgos de
procesamiento” que representan la firma de la extraversión o el
neuroticismo, concluyendo que el cerebro de una persona altamente
neurótica puede estar más sesgado a responder ante los estímulos
negativos que hacia los estímulos positivos, en las regiones corticales
frontales y temporales del hemisferio izquierdo.
De modo que, como característica particular de estos
pacientes, se han hallado déficits de memoria retroanterógrada
específicos, que se han asociado a sus experiencias traumáticas
durante la niñez. Asimismo, se ha descubierto que estos pacientes
tienen un patrón de actividad electroencefalográfica más lenta de
lo normal, y un patrón de sueño específico, que los distingue de
trastornos como la depresión mayor y otros trastornos psiquiátricos,
como una entidad nosológica particular (6).
De manera que, en los últimos años, ha surgido la
interrogante de si este funcionamiento cerebral deficiente,
específicamente en lo que se refiere a los fallos en la memoria, es
producto de mecanismos de defensa del paciente o de fallos de
funcionamiento orgánicos, y en caso de serlo, si esta organicidad
se establece a partir de cambios en el metabolismo cerebral
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causados por experiencias traumáticas en la niñez, como se
mencionó anteriormente (10); Zanarini, M., Roser, T., Frankenburg,
F., Hennen, J. y Gunderson, J. (20).
Es por ello que surge el interés de conocer las características
generales del funcionamiento cognitivo de estos pacientes. La
pretensión de este estudio fue conocer las características de su
Funcionamiento Fronto-Temporal, lo cual permitiría la ampliación
de conocimientos respecto a este Trastorno y aportar datos acerca
de si se desarrolla a partir de una condición física inherente o a
partir de secuelas de traumas psíquicos vividos en la infancia.
y la denigración.
MÉTODO
Sujetos: Se incluyeron 20 pacientes con trastorno
borderline de la personalidad, diagnosticados según criterios del
DSM-IV-TR (2), 13 femeninos y 7 masculinos, de nacionalidad
venezolana, con edades comprendidas entre los 18 y los 45 años
de edad y al menos con educación primaria cursada.
Dentro de los participantes se contó con pacientes que acudían
al servicio de consulta externa u hospitalización breve del Hospital
Universitario de Caracas, el Centro de Salud Mental del Este “El
Peñón”, el Instituto Médico Psicológico Campo Alegre, y a la
consulta privada de una Psicóloga Clínica. Ninguno de ellos
presentó antecedentes significativos de enfermedad (Ej.: TCE, ACV,
epilepsia, etc.) o síntomas neurológicos (Ej: pérdida de la visión o
visión borrosa, mareos, dolor de cabeza, problemas de sueño o
de memoria, etc.), y tenían por lo menos 48 horas de abstinencia
(en caso de que hubieran antecedentes previos de consumo); esta
información se registró en la entrevista inicial, así como el tipo o
tipos de droga consumidos, la edad de inicio en el consumo y la
frecuencia con la cual se consume. Dichos datos formaron parte
de los criterios de exclusión de la muestra.
Asimismo, se administró el Método Graffar Méndez
Castellano (versión modificada), para registrar el nivel socioeconómico de la muestra; el Test de Colores y Palabras de Stroop,
para evaluar la posible existencia de daño neurológico a nivel del
lóbulo frontal; la Escala Weschler de Memoria para Adultos versión
revisada (WMS-R), para evaluar el funcionamiento temporal de los
sujetos, y las Subpruebas de Memoria (Procesos Mnésicos) y
Funciones Frontales (Procesos Intelectuales) de la Batería
Neuropsicológica de Luria, que proporciona una visión
del funcionamiento tanto frontal, como temporal.
Instrumentos: todos los sujetos completaron un
cuestionario que descartaba la presencia de alteraciones neurológicas
y adicción a las drogas (para el momento de la evaluación) y el
Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD)
(19) para confirmar la existencia y el grado de severidad del Trastorno
Borderline. Esta prueba posee un rango de puntuaciones de “0”
a “36” ptos., en el que los “9” ptos. se consideran como punto de
corte para diagnosticar el Trastorno Borderline de la Personalidad,
y mientras mayor sea el puntaje, mayor es la severidad de tal
patología. Dicha escala posee una primera parte donde se toman
los datos personales y sociodemográficos del paciente y luego está
dividida en 9 partes:
1) Rabia inapropiada o intensa, o dificultad para controlar la ira.
2) Inestabilidad Afectiva debida a una marcada reactividad del
humor.
3) Sentimientos Crónicos de Vacío.
4) Trastorno de Identidad: Imagen o sentido de sí mismo marcada
y persistentemente inestable.
5) Ideación paranoide relacionada con el estrés transitorio o síntomas
severos de disociación.
6) Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario.
7) Conductas, gestos o amenazas suicidas recurrentes, o conductas
de automutilación.
8) Impulsividad en al menos otras dos áreas que son potencialmente
autodestructivas.
9) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas,
caracterizado por la alternancia entre los extremos de la idealización
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El puntaje en cada subprueba puede variar desde “0”
(sin síntomas) hasta “4” (síntomas severos).
La puntuación en todos los estadios se suma para obtener
el puntaje total, y se contabiliza por separado para ubicar el puntaje
del sujeto dentro cuatro dimensiones, que de acuerdo a los autores
definen el trastorno: a) Disturbio Afectivo, b) Disturbio Cognitivo,
c) Impulsividad y d) Trastorno en las Relaciones.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se pudo observar que la Media Aritmética (¯X¯) de ejecución
de los sujetos en el ZAN-BPD arrojó un porcentaje entre los 19 y
los 29 puntos, aproximadamente; lo cual implica una impregnación
de los rasgos típicos del trastorno de moderada a severa
Gráfico 1 - Nivel de patología Borderline en la muestra (ZAN-BPD)
Si nos remitimos a los síntomas reportados por los sujetos que
puntúan con mayor severidad (Gráfico 2), los puntajes más altos
de patología se encuentran en las sub-escalas de Inestabilidad
Afectiva e Impulsividad, cuyos ítems describen los síntomas claves
para definir el trastorno.
Gráfico 2 - Medias de los puntajes totales en cada dimensión del
ZAN-BPD
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Por otra parte, se aplicó el coeficiente de correlación Rho
de Spearman entre el ZAN-BPD, el resto de las pruebas y el sexo
de los participantes; el cual arrojó una ausencia de relación
significativa entre el grado de patología borderline presentado por
los sujetos y su sexo, su nivel socio-económico o su nivel de daño
fronto-temporal.
En cuanto al método Graffar (Gráfico 3), se halló que el
grueso de los sujetos se encuentra entre la Clase Media-Baja
(categoría 3) y la Clase Obrera (categoría 4); aproximadamente un
65% de los sujetos está entre estos dos estratos, lo cual hace que
la muestra sea moderadamente homogénea en cuanto a esta
variable.
Gráfico 3 - Distribución del Estrato Socio-económico en la muestra
de acuerdo al Método Graffar
Gráfico 4 - Mediana de las Puntuaciones en el Stroop
Los resultados en la sub-prueba de Color podrían deberse
a disfunciones en las divisiones occipito-parietales halladas en la
Batería Neuropsicológica de Luria, en un gran porcentaje de estos
sujetos.
Por otra parte, en la Escala Weschler de Memoria, que trabaja en
base a una Media esperada de 100 y una Desviación típica de 15,
el rendimiento de los sujetos en todos los índices fue relativamente
bajo, tanto para las Medias (Gráfico 5), como para las Medianas
(Gráfico 6).
Gráfico 5 - Media de los Índices del WMS-R
En relación al Test de Colores y Palabras de Stroop,
tenemos tres sub-pruebas:
a) Palabra (P), que mide la habilidad para leer palabras rápidamente;
b) Color (C), que implica la capacidad de reconocer visualmente
los colores y poder nominarlos, y c) Color-Palabra (PC), que mide
el grado de interferencia entre la lectura de palabras y la codificación
y nominación de colores, midiendo la capacidad de atención del
sujeto. En esta prueba, la Media esperada es igual a 50 y la
Desviación Típica 10, por lo cual, puede observarse que los sujetos
obtuvieron un rendimiento moderadamente bajo en las sub-pruebas
de Palabra y Color-Palabra, y significativamente bajo en la subprueba de Color.
Las Medias y las Medianas (Gráfico 4) de todas las
subpruebas no alcanzan los 50 ptos., y la Mediana de la subprueba de Color está por debajo de 40, a más de una Desviación
Típica por debajo de la Media, lo cual es altamente significativo.
Esto podría explicarse de acuerdo a lo siguiente: el hecho de que
existan puntuaciones bajas en las subpruebas P y PC es algo
esperable en los sujetos que presentan alguna patología psiquiátrica,
pero en este caso, todas las puntuaciones fueron bajas, lo cual
apunta, probablemente, a disfunciones cerebrales en el lóbulo
frontal del hemisferio izquierdo.
Lo anterior concuerda con el alto monto de impulsividad
registrado en los participantes, cuyos síntomas coinciden con la
descripción del Síndrome Pre-frontal Dorso-lateral y Orbito-frontal,
presentada por Jobe et al (9); y también concuerda con los
resultados de Fernández y Georgi (8), quienes hallaron un
funcionamiento frontal deficiente en estos pacientes, con alteración
de las funciones de organización, planificación, persistencia en la
actividad dirigida hacia una meta y capacidad de control de los
impulsos.
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Gráfico 6 - Mediana de la muestra en los Índices del WMS-R
La Media en el Índice de Memoria Verbal es igual a 92,9,
en el de Memoria Visual es de 90,8 y en el de Memoria General,
de 90,7; lo cual los ubica dentro de la banda de normalidad, pero
a prácticamente 10 puntos por debajo de la Media.
En el Índice de Recuerdo Demorado, la Media es de 87,9,
ubicándose a casi una Desviación Típica de la media; esto podría
reflejar algún grado de disfuncionalidad en los procesos de
almacenamiento y retención, y el hecho de que esta capacidad
esté alterada concuerda con el hipometabolismo de glucosa en el
hipocampo y el cuneus hallado por Juegling et al (11), y con la
reducción del hipocampo y la amígdala hallada por Driessen et al
(10), mas no con la tendencia a recordar estímulos negativos que
reportan Korfine y Hooley (5).
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Por último, la Media de Atención y Concentración es de
77,9, y esto es altamente significativo, porque está a casi dos
Desviaciones Típicas por debajo de la Media. Esto concuerda con
los resultados de Fernández y Georgi (8), y con el hecho de que
en las tres sub-pruebas del Test de Stroop, las Medias de los
puntajes hayan sido bajas, por el alto índice de distractibilidad e
impulsividad de los sujetos.
De modo que los puntajes más bajos estuvieron en los
Índices de Recuerdo Demorado y de Atención/Concentración.
Existen 4 sujetos que no presentaron ningún puntaje a una ó más
Desviaciones Típicas por debajo de la media; sin embargo, 3 de
ellos presentaron 20 ó más puntos de diferencia entre algunos de
sus índices (lo cual se considera como criterio para el diagnóstico
de daño neurológico) y sólo uno de ellos mostró puntajes
homogéneos, dentro del rango normal. Los 16 sujetos restantes
puntuaron en uno o más de sus índices con una Desviación Típica
o más por debajo de la media.
Por otro lado, al calcular el promedio de percentiles de
la muestra para cada sub-prueba (Gráfico 7), se evidencia que las
sub-pruebas de Memoria Lógica I y Reproducción Visual I fueron
las más altas, seguidas por las relacionadas al Índice de
Atención/Concentración (como lo son Dígitos en Orden Directo e
Inverso y Memoria Visual en Orden Directo e Inverso), y por último,
por las asociadas al Índice de Recuerdo Demorado, que estuvieron
significativamente bajas. El Gráfico 7 refleja que el promedio de
percentiles para todas las sub-pruebas no llega a superar el 50%
del rendimiento esperado para el grupo etario de cada uno de los
sujetos.
Sólo 2 sujetos no presentaron daño ni a nivel Frontal ni
a nivel Temporal, y sin embargo, puntuaron con alguna
disfuncionalidad en el resto de las pruebas.
En cuanto al porcentaje de daño en ambos lóbulos (Gráfico
9), se observó que a nivel Temporal, el 30% no presentó daño
alguno, el 60% de los sujetos sufre de daño leve y sólo un 10%
presentó daño moderado. Respecto al lóbulo Frontal, un 15% no
presentó daño, un 40% presenta daño leve y un 45% presentó
daño moderado, lo cual es significativo.
Gráfico 9 - Proporción de daño a nivel Frontal y Temporal en la
Batería de Luria
Gráfico 7 - Promedio de Percentiles para cada Subprueba
WMS-R
DOD: Dígitos en Orden Directo; DOI: Dígitos en Orden
Inverso; MVOD: Memoria Visual en Orden Directo; MVOI: Memoria
Visual en Orden Inverso; MLI: Memoria Lógica I; MLII: Memoria
Lógica II; RVI: Reproducción Visual I; RVII: Reproducción Visual II.
La parte I de las pruebas evalúa la memoria inmediata en una
determinada área, mientras que la parte II, evalúa la memoria de
trabajo en tal área.
Por último, la Batería Neuropsicológica de Luria arrojó un
alto porcentaje de daño en los sujetos: un 90% frente a un 10%
Gráfico 8 - Porcentaje de sujetos que presentaron daño Frontal
y/o Temporal en la Batería de Luria.
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Lo anterior, concuerda con los resultados hallados en la
Escala Weschler de Memoria, en el Test de Colores y Palabras de
Stroop, los resultados de Fernández y Georgi (8), Driessen (10) y
Juegling (11), quienes, además del hipometabolismo en el hipocampo
y el cuneus, reportan un hipermetabolismo en el área frontal y prefrontal.
Dados los resultados expuestos, puede decirse que, en
general, todos los sujetos presentaron disfuncionalidad en alguna
de las pruebas, lo cual apunta a un compromiso de las funciones
Fronto-Temporales.
Sin embargo, es probable que la organicidad hallada en
la muestra tenga un sustrato más funcional que lesional, ya que no
se hallaron indicios de alteraciones neurológicas previas, y sólo uno
de los Electroencefalogramas que estuvieron disponibles gracias
a los terapeutas de algunos pacientes, presentó anormalidades.
Asimismo, a pesar de los posibles efectos de la medicación
y los antecedentes previos de consumo, la escala de alteraciones
neurológicas no evidenció daño o indicios de organicidad para
ninguno de los ocho sujetos que presentaron historia previa de
consumo (así como las pruebas –psicológicas y paraclínicas–
facilitadas por sus terapeutas antes de la evaluación), y cabe
destacar que uno de ellos no presentó daño ni a nivel Frontal ni
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Funciones Fronto-Temporales en pacientes diagnosticados con Trastorno Borderline de la Personalidad
Temporal en el Luria.
Probablemente, dicha organicidad funcional ocurra a
causa de eventos estresantes que hayan precipitado una
descompensación, que a su vez haya modificado las estructuras
cerebrales; lo cual concuerda con la postura de Driessen et al (10),
Juegling et al (11), Cirulli (12) y Teicher (13), acerca de la neurotoxicidad
causada por estrés.
Esto podría suscitar la interrogante de porqué estos
pacientes fueron tan susceptibles al estrés y a las experiencias
traumáticas experimentadas en su infancia. Porque además, existen
razones para pensar que los déficits neurobioquímicos hallados en
estos pacientes son diferentes de los déficits hallados en otros
trastornos psiquiátricos, y que se manifiestan de distinta manera
(6), lo cual marca una diferencia importante.
Una hipótesis podría ser, siguiendo la línea de Skodol (14
y15), Siever (16) y Madrid (17), que exista un substrato heredable
de este tipo especial de susceptibilidad.
Otra hipótesis podría sugerir que exista una diferencia de
tipo estructural, desde el punto de vista dinámico; es decir, que
el Trastorno de Personalidad Borderline exista como una entidad
nosológica diferenciada, distinta de la Neurosis y la Psicosis.
Retomando los criterios de Silvio y Kernberg, tal vez haya algo en
estos pacientes que los predisponga a ser más reactivos ante los
estímulos negativos, y posteriormente, a sufrir alteraciones
neurobioquímicas particulares. Tal vez el uso excesivo e inadaptado
de objetos transicionales los predisponga a ser más reactivos ante
los estímulos potencialmente traumáticos, o algo específico en la
dinámica de la relación narcisista madre-hijo que se da en las
familias de estos pacientes.
De esta manera, podría tener más peso el factor biológico;
pero por otra parte, existen razones para pensar en este trastorno
como una estructura de personalidad diferenciada, desde el punto
de vista diagnóstico.
Sería recomendable ampliar estas hipótesis con otras
investigaciones.
Cabe destacar que, particularmente, aunque se parta
desde una perspectiva neurobiológica o psicodinámica, ambos
factores no pueden aislarse porque interactúan constantemente
en la evolución y desarrollo de este trastorno, y por ende, en la
definición de su etiología.
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