1. ¿Durante el tiempo que estaba embarazada, pero no sabía que

State of California – Health and Human Services Agency
California Department of Public Health – WIC Program
Nombre:
Edad:
Favor de marcar con un círculo sus respuestas a las siguientes preguntas:
1. ¿Durante el tiempo que estaba embarazada, pero no sabía que estaba embarazada, cuántas
bebidas alcohólicas tomaba por lo general cada vez que tomaba?
10 o más
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
bebidas
2. ¿Durante el tiempo que estaba embarazada, pero no sabía que estaba embarazada, que tan
seguido tomó cerveza, vino u otra bebida alcohólica?
Todos los días
Casi todos los días
3-4 días por semana
2-3 días al mes
Una vez al mes
Nunca
1-2 días por semana
3. ¿Durante el mes pasado cuántas veces tomó 3 o más bebidas alcohólicas en la misma
ocasión?
10 o más
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
veces
0
bebidas
4. ¿Actualmente, cuando toma alcohol, cuántas bebidas alcohólicas toma?
10 o más
9
8
7
6
5
4
3
2
1
5. ¿Actualmente, qué tan seguido toma bebidas alcohólicas?
Todos los días
Casi todos los días
3-4 días por semana
2-3 días al mes
Una vez al mes
Nunca
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades
CDPH 4154 (S) SP (01/11)
1-2 días por semana