Fecha = Date Ingreso = Arrivée Salida = Départ Nombre completo

Fecha = Date
Ingreso = Arrivée
Salida = Départ
Nombre completo = Nom complet
Nombre = Prénom
Apellido = Nom
Apellido de casada = Nom de mariage
Fecha de nacimiento = date de naissance
Nacionalidad = Nationalité
No de pasaporte = N° passeport
Reside en Republica Dominicana = Vous résidez en République Dominicaine
Direccion en la Republica Dominicana = Adresse en République Dominicaine
Medio de transporte = Moyen de transport
Aéreo = Aérien
Maritimo = Maritime
Terrestre = Terrestre
Pais de origen o destino = Pays d'origine ou de destination
Empresa de transporte = Nom de l'entreprise qui effectue le transport
Numero du voyage = Numero du voyage
Trae consigo o en su equipaje una suma de dinero (en efectivo o titulo de valor) mayor
a US$ 10.000 ? = Avez vous avec vous ou dans votre bagage une somme d'argent (en
espèce ou en titre de valeur) supérieure à 10.000 dollars?
En caso de respuesta affirmativa a la pregunta anterior, favor escriba la cantidad = Au
cas de réponse affirmative à la question précédente, s'il vous plait, indiquez la quantité
Tipo de moneda o valeur = Type de monnaie ou valeur
Nota 2 = A remplir seulement par les personnes qui entrent en République
Dominicaine
Numero de familiares que viajan con usted = Nombre de parents qui voyagent avec vous
Trae consigo o en su equipaje animales vivos, plantas o productos alimenticios =
Avez vous avec vous ou dans vos bagages des animaux vivants, plantes ou produits
alimentaires.
Detalle de mercancias = Détails des marchandises
Firma del viajero = Signature du voyageur