actividades incluidas en el anexo c 2016

SOLICITUD AUTORIZACION PARA EL EJERCIO DE ACTIVIDADES INCLUIDAS EN EL
ANEXO C
DE LA LEY 17/2006, DE 11 DE DICIEMBRE, DE CONTROL
AMBIENTAL INTEGRADO
1.- ACTIVIDAD
DENOMINACION
2.- LOCALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIÓN
NÚMERO
REFERENCIA CATASTRAL
3.- DATOS DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DNI:
CIF:
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
A EFECTO DE NOTIFICACIONES
SI
TELÉFONO FIJO
CÓDIGO POSTAL
NO
TELÉFONO MÓVIL
FAX
4.- DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN
DNI:
CIF:
POBLACIÓN
A EFECTO DE NOTIFICACIONES
TELÉFONO FIJO
SI
CÓDIGO POSTAL
NO
TELÉFONO MÓVIL
FAX
El que suscribe solicita autorización para el ejercicio de la actividad arriba referenciada, adjuntando a
esta solicitud la documentación que se relaciona.
En Noja, a
de
de 20
Fdo.:
Acreditación de la representación.
Tres ejemplares del proyecto de la actividad, en papel y formato digital, que se desea instalar,
suscrito por facultativo competente.
Memoria de las características de la actividad, posible repercusión sobre la sanidad ambiental y
sistemas de correctores a utilizar, expresando su grado de eficacia y garantía de seguridad.
A los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, se le
informa que sus datos personales se incorporarán a un fichero propiedad del AYUNTAMIENTO DE NOJA con la finalidad de
tramitar la solicitud de autorización para el ejercicio de una nueva actividad. Usted tiene derecho al acceso, rectificación,
cancelación y oposición en los términos previstos en la Ley, que podrá ejercitar por escrito dirigido a: AYUNTAMIENTO DE NOJA
responsable del fichero, con domicilio en PLAZA DE LA VILLA, S/N – 39180 NOJA CANTABRIA.
SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE NOJA