TRATAMIENTO Y CONTROL MODERNOS DE LAS

TRATAMIENTO
Y CONTROL MODERNOS
ENFERMEDADES
VENEREAS”
POR EL DR. THEODORE
Jefe de la División
DE LAS
J. BAUER
de Enfermedades Venéreas, Servicio de Sanidad Pública de
Estados Unidos
Los buenos vecinos mejoran generalmente sus relaciones cuando
aúnan sus recursos contra un enemigo común. Esta Conferencia viene a
constituir la movilización de los recursos de dos grandes países contra
las enfermedades venéreas. Unicamente necesitamos aunar nuestros
esfuerzos para destruir al enemigo (enfermedades venéreas) y cimentar
más firmemente nuestras buenas relaciones en la familia de naciones.
Este trabajo constituye en el fondo un informe de las prácticas más
comunes para el control de las enfermedades venéreas que han resultado
eficaces en los Estados Unidos.
Todo programa de control depende de nuestra habilidad para tratar
la sífilis y la blenorragia con prontitud y con seguridades de curación.
Los procedimientos para descubrir a las personas que pueden estar
infectadas, determinando sus infecciones y proporcionándoles tratamiento, han sido elaborados con gran cuidado, y son vitales para el
control moderno de las enfermedades venéreas. Pero dichas medidas
tropezarían con grandes obstáculos de no disponer de la penicilinoterapia moderna.
Como ustedes saben, hemos tratado de elaborar esquemas de tratamiento que eliminen la necesidad de hospitalización y requieran un
mínimo de visitas al dispensario. En la blenorragia no complicada ya lo
hemos logrado, pues basta con una sola aplicación de 600,000 unidades
de penicilina G procaína en aceite con 2% de monoestearato de aluminio,
que pueden administrarse en pocos minutos en el consultorio o en la
clínica. En la sífilis también hemos logrado progresos considerables.
Desde 1943, hemos evaluado constantemente los programas empleados
en el tratamiento de la sífilis reciente. Como resultado de esto, los arsenicales y los bismúticos han sido reemplazados por programas a base
de penicilina únicamente, y los constantes adelantos logrados en los
vehículos de absorción retardada, han permitido que la sífilis reciente
sea tratada cada dfa más en el dispensario, hasta el grado de que para
el año venidero se reducirán los fondos federales destinados a centros
de tratamiento. Como resultado de esta medida, ciertos centros de
tratamiento rápido serán clausurados, especialmente los situados en
zonas donde existan dispensarios.
Nuestras evaluaciones han revelado que 2,400,OOOunidades de penicilina bastan para el tratamiento de la sífilis primaria, pero que en la
sífilis secundaria se obtienen mejores resultados usando cantidades
* Trabajo presentado en la Décima Reunión Anual de la Asociación Fronteriza
Mexicana-Estadounidense
de Salubridad, Monterrey, México, marzo 24-27,
1952.
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mayores. Un mínimum de 4,800,OOOunidades evitará la mayor parte
de las recidivas infecciosas y reducirá también al mínimo las resistencias
o recidivas del líquido céfalorraquídeo en la sífilis reciente. Aunque la
penicilina procaina con monoestearato de aluminio suministrada en
una sola sesión es terapkuticamente
eficaz contra la sífilis reciente,
creemos que los programas más prolongados tienen ventajas bien definidas en el control de la sífilis.
Por esta razón en la actualidad se emplean programas a base de
4,800,OOO unidades de penicilina procaina con monoestearato de aluminio como mínimo, suministradas en dosis fraccionadas durante un
período de varios días. La inyección inicial, de 2,400,OOOunidades, convertirá al paciente en no infeccioso y ofrece una excelente oportunidad
de curaci6n, aunque el enfermo no regrese jamás para recibir tratamiento
adicional. Las inyecciones subsecuentes, cada una de 1,200,OOOunidades
con cuatro dfas de intervalo, y con un mínimo de dos visitas a la clínica,
prolongan el contacto del enfermo con el médico y el personal de la clínica
y aumentan la oportunidad para entrevistar a los contactos y educar
al paciente. Los nueve días que dura este programa, ofrecen también la
oportunidad de completar la investigación de contactos locales, reduciendo así al mínimo las probabilidades de infección por contactos
anteriores.
Para la sífilis latente y tardía, la penicilina es también la droga de
clección. Los programas recomendados para la sífilis reciente son usados
también para la sífilis latente. Para las complicaciones tardías de la
sífilis, particularmente
las cardiovasculares y las formas más graves
de neurosífilis, debe aumentarse la dosis (de G a 10 millones de unidades)
estando indicadas, además, la hospitalización y la observación cuidadosa,
tanto durante como después del tratamiento.
Asi como el programa completo de control de las enfermedades
venéreas depende del tratamiento, la oportunidad de aplicarlo depende
de una adecuada búsqueda de casos. Muchas personas no disponen de
medios para averiguar si padecen de enfermedad venérea. Otras sospechan la posibilidad de tenerla, pero rehusan la confirmación de esa
sospecha. Aun otras, permanecen indiferentes. iCómo se reunirán el
paciente y el doctor?
En ninguna enfermedad se ha encontrado una solución satisfactoria
para este eterno problema. Sin embargo, en el control de las enfermedades venéreas, hemos logrado algún progreso. El progreso obtenido
en la búsqueda de casos se manifiesta en tres capitulos:
(1) Información al público y educación.
(2j Entrevistas e investigación.
(3) Cooperación entre diversas agrupaciones.
En el capítulo de información al público y educación, sabemos que
las apelaciones dirigidas por la prensa, el radio y el cine alcanzan solamente a una parte del público a quien acudimos directamente. Los
resultados de nuestros primeros esfuerzos para evaluar estos procedi-
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mientos fueron inexplicablemente
desconsoladores. Solamente un pequeño porcentaje de los sujetos que asistieron a la clínica para el diagnóstico de su padecimiento, habían visto una película o leído un folleto
u oído un programa de radio alusivo. Con una o dos excepciones notables,
esto ocurrió aun en comunidades en las que se llevaron a cabo intensos
programas llamando la atención del público, a través de todos los medios
concebibles de difusión. Los individuos asistentes a las chnicas, dieron
como razón más frecuente la de que un amigo o conocido se los había
indicado. Lo más curioso fué que el amigo o conocido les informó correctamente. Ellos sabían a dónde y cuándo debfan ir. Teman algunos
conocimientos sobre los síntomas de las enfermedades venéreas así
como nociones vagas de la forma en que pueden propagarse. Fuera de
esto era poco lo que sabfan, aunque tampoco precisaba saber gran cosa.
Era manifiesto, pues, que nuestras apelaciones les llegaban indirectamente. Estábamos usando un amplio sistema de comunicación de persona a persona que llevaba nuestro mensaje a lugares remotos y cercanos en donde alcanzaba a individuos infectados.
.
El interrogatorio
e investigación de contactos es el procedimiento
más directo para el descubrimiento de casos. Cada enfermo es alentado
por un investigador entrenado para que dé, los nombres, direcciones y
descripciones físicas de sus contactos sexuales recientes. Esta información
es utilizada para descubrir y tratar, si es necesario, a las personas nombradas por el enfermo como sus contactos sexuales. Hace algunos años un
investigador afortunado llegaba a persuadir al enfermo a nombrar uno,
algunas veces dos y en más raras ocasiones, tres contactos sexuales.
Teniendo buenas razones para sospechar que el enfermo tenía mayor
número de contactos que nombrar, decidimos mejorar el sistema empleado en la entrevista e investigación de contactos. Con ese fin establecimos una escuela para investigadores. Experimentamos y descubrimos
que algunos investigadores alcanzaban una gran eficiencia en corto
tiempo y que otros, recibiendo el mismo entrenamiento y entrevistando
al mismo grupo de pacientes, nunca resultaron competentes. *Comenzamos entonces a seleccionar a nuestros investigadores con gran cuidado,
buscando aquellas características personales que sobresalían en los investigadores afortunados. Los seleccionados fueron entrenados en una
especie de laboratorio para entrevistas, donde éstas podían someterse a
un examen cuidadoso y a discusión de grupo. ‘Los resultados fueron
alentadores. En un período muy breve, los investigadores seleccionados
y entrenados convenientemente, obteman nombres, direcciones y otros
datos para la identificación de 5 a 8 contactos, por cada paciente entrevistado. Poniendo el adiestramiento de investigadores a la disposición
del mayor numero posible de departamentos de salubridad civiles y
militares, pudimos extender considerablemente nuestro poder de investigación.
Para desempeñar la plaza de investigador escogimos personas de
buena presencia, bien educadas, jóvenes y dotadas de una gran dosis
de paciencia y de tacto. En las entrevistas es más útil la persuasión que
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la coerción y hemos hecho grandes esfuerzos para desterrar de nuestras
actividades de investigación, aquellas de tipo policíaco o detectivesco,
excepto en las raras ocasiones en que han fallado t’odas las otras medidas.
El tercer punto, en el cual hemos alcanzado también progresos demostrables, es el de la cooperación entre diversas agrupaciones. En el
transcurso de los años, hemos procurado atraer a toda agrupación
responsable, pública o privada, hacia el programa de control completo
de las enfermedades venéreas. Entre dichas agrupaciones, se han desarrollado lentas, pero seguras relaciones, sobre la base de experiencias
prácticas. Hemos logrado generalizar y mejorar las formas para informes
y los procedimientos de evaluación. Los objetivos han sido claramente
definidos y las responsabilidades debidamente delimitadas. El grupo
para el control de las enfermedades venéreas en los Estados Unidos
incluye actualmente agrupaciones militares, el Servicio de Sanidad
Pública, los departamentos estatales y locales de salubridad, los médicos
en ejercicio privado, agrupaciones cívicas, sociedades de médicos y de
otros profesionales y la industria. Es cierto que este “conjunto” no siempre funciona fácilmente y que no faltan las fricciones administrativas,
pero si se suscitan problemas, éstos se someten a discusión en conferencias, en las cuales puede haber intercambio de ideas y se pueden tomar
decisiones administrativas. De los años en que se han realizado esfuerzos
conjuntos para el control de las enfermedades venéreas en los Estados
Unidos, se destaca el hecho de que ninguna agencia o grupo aislado
puede combatir con éxito estas enfermedades.
Así como se ha ido desarrollando la cooperación entre diversos organismos en los Estados Unidos, también se ha desarrollado entre nuestro país y sus vecinos. La Sociedad Fronteriza Mexicana-Estadounidense de Salubridad, desde hace diez años está empeñada en una empresa de entendimiento mutuo, preocupándose de los problemas comunes
de salubridad en nuestras fronteras. Podemos estar seguros de que a
medida que mejoren los medios de transporte y aumente la afluencia de
nacionales de un país al otro, aumentarán el prestigio y la utilidad de
esta organización.
En el control de las enfermedades venéreas, como en cualquier otra
empresa, las actividades deben compararse con los resultados obtenidos.
Las actividades que he descrito, han producido considerables beneficios.
La morbilidad por sífilis primaria y secundaria ha declinado marcada
y continuamente desde el año fiscal de 1947. En dicho año, la morbilidad
por sífilis primaria y secundaria entre la población civil de los Estados
Unidos fue de 75.6 por 100,000; durante el pasado año fiscal, fue de
11.9 por 100,000. Hay también una notable tendencia descendente en
las cifras de morbilidad por sífilis reciente latente (de 76.4 por 100,000
en 1947 a 34.2 en 1951) y de la sífilis tardía, y tardía latente (de 86.7
en 1947 a 70.1 en 1951). Las defunciones y casos de demencia debidos
a la sífilis, han disminufdo más de la mitad durante la pasada década.
La mortalidad infantil debida a la sffilis es cuando menos 15 por ciento
menor de lo que era hace 10 años.
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Hay que recalcar de nuevo que el progreso que reflejan estas cifras
es el resultado de las actividades coordinadas de varios organismos y
del uso de todas las técnicas comprobadas de control. Un sistema muy
perfeccionado de informes y registros coordina estas actividades y facilita
el funcionamiento del programa. Los informes constituyen una fuente
de información. Los registros contienen los datos de los informes, evaluados e interpretados
en términos de necesidades administrativas
y
funcionales. Esos datos son los que sirven precisamente para planear
nuestros programas y evaluar la utilidad de los mismos. Un intercambio
constante de información de todas partes del pafs permite revisar
mensualmente las actividades y examinar periódicamente el programa
de control.
Aunque algunos entusiastas opinan que podrfan restringirse las medidas de control, no ha lugar a tal restricción o suspensión hasta que se
haya logrado la extinción de los microorganismos de la enfermedad.
El problema del control de las enfermedades venéreas es único. Generalmente, el control de las enfermedades transmisibles descansa sobre una
estructura compuesta por lo menos de cuatro operaciones fundamentales;
a saber:
(1) Inmunización de la población.
(2) Aislamiento del huésped.
(3) Eliminación del huésped intermediario.
(4) Destrucción del microorganismo.
En el control de las enfermedades venéreas, carecemos de agentes
inmunizantes para la población. Aún más, si dispusiéramos de alguno,
su empleo suscitaría controversias y su aplicación resultaria costosa.
No se puede aislar al huésped por no poder encontrarlo. Nuestros
procedimientos de diagnóstico no son infalibles, y nuestros procedimientos de búsqueda de casos, solamente son efectivos en un 50 por
ciento.
No podemos eliminar el huésped intermediario, por no existir ninguno.
Podemos sí destruir el microorganismo, siempre que lo encontremos,
pero desgraciadamente lo encontramos únicamente al presentarse en el
huésped. Dicha presencia puede ser notada o no, y muy frecuentemente
pasa desapercibida.
Así pues, todos nuestros esfuerzos para el control descansan precariamente en sólo uno de los cuatro elementos en que clásicamente se
basa el control de las enfermedades transmisibles. Con la sola excepción
del tratamiento cuando se descubre el caso, en esta lucha las perspectivas
de triunfo corresponden a la espiroqueta y al gonococo.
A pesar de esta amenaza constante, confío en el éxito continuo, y
deseo aseguraros que en las regiones en que están interesados actualmente nuestros dos países y en las que está indicado el incremento de
actividades conjuntas en el futuro, prestaremcs todo el apoyo que sea
posible.