ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE QUEMADO

ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE QUEMADO
Autores
Dr. Rafael Rodríguez Garcell
Dra. Luz Marina Miquet Romero
Servicio
Cirugía Reconstructiva y Quemados
INTRODUCCIÓN
Las lesiones por quemaduras producen una respuesta proporcional del organismo.
A tal efecto, a la lesión directa de los tejidos destruidos por la elevación de la
temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios y de
modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido
quemado o cercano a la quemadura, sino también producen una respuesta
sistémica que afecta a todo el organismo.
Podemos considerar como fase inicial de las quemaduras al período de las
primeras 48 horas después de la misma. La hipovolemia por pérdida de líquidos
en el espacio intravascular y la existencia de trastornos en la respuesta
cardiovascular posterior a la quemadura, son los dos componentes que en mayor
grado participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria.
Son múltiples los estudios que han investigado la respuesta cardiovascular a la
quemadura, y no por ello existe un acuerdo en cuanto a la evaluación de la función
ventricular en dicha situación. Aunque unos autores propugnan la resucitación
vigorosa como elemento único para la reversión de los trastornos de la función
ventricular, otros sugieren (basándose en experimentos de transferencia de la
depresión de la función miocárdica tras la administración de suero proveniente de
animales quemados) la existencia de factores séricos (como el factor de necrosis
tumoral o productos derivados de los radicales libres de oxígeno) que participan,
junto con la hipovolemia, en la génesis de las alteraciones de la función
miocárdica.
Contrastando con algunos de los resultados antes expuestos, estudios
ecocardiográficos recientes realizados en pacientes con quemaduras extensas,
indican que en la mayor parte de estos enfermos, la precarga del ventrículo
izquierdo permanece en rangos de normalidad durante la fase inmediata después
de la agresión, manteniéndose también la contractilidad miocárdica en rangos
normales o incluso elevados en algunos pacientes. Con frecuencia se observa un
empeoramiento transitorio inicial de la función diastólica de ventrículo izquierdo,
aunque espontáneamente regresa a valores normales en los días siguientes a la
quemadura.
Independientemente de la disfunción miocárdica o de la respuesta vascular
periférica inicial, la hipovolemia secundaria a la fuga de líquidos desde el espacio
intravascular hacia el espacio intersticial, o por fuga a través de los tejidos
quemados, produce un severo compromiso de la hemodinámica que, si no se
controla precozmente, puede derivar en fallo de órganos acompañado de
deshidratación intracelular; en ese caso la fluidoterapia de resucitación (en el gran
quemado) tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico
perdido.
Son diversas las fórmulas que han sido propuestas para la reposición de fluidos en
el paciente quemado. Como puede inferirse de la existencia de diversas fórmulas y
métodos de reposición hidroelectrolíticos, no existe una fórmula universalmente
aceptada. En el momento actual la hipovolemia, que ahora se corrige
agresivamente, ha sido sustituida por un problema menos letal pero que causa
morbilidad, el edema generalizado, debido a que disminuye la presión parcial de
oxigeno y produce ataques isquémicos adicionales a las células ya lesionadas,
profundizando las lesiones dérmicas. La formación de edema en la pared torácica
causa aumento del trabajo respiratorio e insuficiencia pulmonar por rigidez de la
misma y pasada la etapa inicial puede llevar al paciente a un edema pulmonar.
En nuestro Servicio se ha usado desde su fundación la fórmula Brooke II, y en los
últimos años más que la fórmula el Algoritmo Brooke II, pues consideramos que
éste permite analizar en cada momento lo que está ocurriendo en el paciente de
acuerdo a lo que se conoce actualmente de la fisiopatología de la enfermedad por
quemadura lográndose reanimar con el volumen de líquido mínimo. Es por ello que
decidimos elaborar un protocolo de actuación en el que unido a la fluidoterapia se
enfoquen otras medidas que son imprescindibles en esta etapa inicial en la que
todos están de acuerdo que se define el futuro del paciente.
OBJETIVOS
•
Lograr una reanimación adecuada con la menor formación de edema
posible.
•
Obtener una estabilidad hemodinámica que permita realizar terapia
quirúrgica activa entre el tercer y quinto día de producido el trauma.
•
Disminuir la estadía hospitalaria y los costos por paciente.
•
Aumentar el índice de supervivencia de nuestros pacientes.
DESARROLLO
Tratamiento en el área de urgencia
•
Evaluación inicial
• Mantener la vía aérea permeable, asegurar la ventilación y decidir sobre
la necesidad de entubación endotraqueal y respiración asistida.
• Asegurar la perfusión sistémica.
• Antecedentes
¾ Antecedentes cardíacos, pulmonares y renales.
¾ Historia de diabetes, HTA y problemas inmunológicos.
¾ Drogas que consume regularmente.
¾ Estado de vacunación contra el tétanos.
• Examen físico general
¾ Descartar lesiones asociadas que pongan en peligro inminente la
vida del paciente, como son traumas cerrados de tórax o de
abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral o
de huesos largos.
¾ Valorar estado de conciencia.
Tratamiento general
•
Usar guantes estériles y tapabocas.
•
Retirar ropa quemada o vendajes si el paciente es remitido de otro centro.
•
Garantizar vía aérea. Si necesita oxígeno, administrarlo humidificado 40 %
por máscara. Analizar la necesidad de entubación endotraqueal.
•
Catéter intravenoso profundo de buen calibre en piel sana, si es posible.
•
Solución de lactato de ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a
obtener una diuresis horaria de 50 mL.
•
Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria.
•
Analgésicos EV:
•
• Dipirona
900 mg
• Tramadol
50 mg
• Metoclopramida
10 mg
Administrar
• Gammaglobulina antitetánica hiperinmune 500 UI, vía IM
• Toxoide tetánico
0.5 mL vía IM si no está vacunado adecuadamente
•
En quemaduras químicas, irrigación profusa con solución salina normal, o
con el agente neutralizante específico, si se posee.
•
En quemaduras eléctricas de alto voltaje
electrocardiograma para detectar arritmias.
•
Se toman radiografías para descartar fracturas por contracciones tetánicas o
por caídas.
•
Pesar al paciente.
•
Colocar el paciente en paños de campo estériles y abrigarlo.
se
debe
tomar
un
•
Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se
deben monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo, pues existe la
posibilidad de que sea necesaria la práctica de escarotomías, las cuales
deben ser practicadas por el especialista de guardia.
•
En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el
tórax, que impiden una adecuada ventilación y que también necesitan
escarotomías.
Examen de la quemadura
•
Confección de la gráfica inicial (anexo 1).
•
Determinar con la mayor aproximación posible la extensión y la profundidad
de la quemadura (la valoración de la profundidad no es siempre posible
hacerla exactamente en el examen inicial, pero se puede conseguir una
estimación aproximada por la semiología de las lesiones).
Clasificación de la quemadura
Una vez que se han llevado a cabo los procedimientos iniciales de estabilización en
la sala de urgencias y valorado las lesiones, es necesario clasificarlas de acuerdo al
índice pronóstico según la clasificación cubana de pronóstico (ver anexo 1) y
proceder a la primera cura.
Cura local (de urgencia o primera cura)
•
Esta primera cura consiste en el lavado de arrastre con agua tibia (en
quemaduras superficiales de extensión inferior a 10 % SCQ puede utilizarse
fría), lavando posteriormente las superficies afectadas con un antiséptico
jabonoso suave, clorexidina o cetavlón.
•
Realizar cambios de guantes y posteriormente se aclaran las superficies con
suero fisiológico o agua estéril
•
Se desbridan las flictenas y restos epiteliales.
•
Se toman muestras (hisopado) para cultivo de la lesión y peri lesional
•
Se completa la cura, que podrá ser oclusiva o expuesta dependiendo del
tipo de lesión y de su localización.
•
El antimicrobiano tópico de elección es la sulfadiacina de plata 1 %.
Al terminar la cura local se traslada al paciente a la sección de Cuidados
Intensivos para continuar con el tratamiento.
Reanimación
El desarrollo de fórmulas efectivas para resucitar pacientes quemados ha sido uno
de los triunfos del tratamiento en los últimos años. Hay muchas revisiones que nos
permiten entender la evolución de este manejo: Hauben (1981), Baxter (1968,
1974), Pruitt (1979, 1981,1983), Rubin (1986).
En nuestro país está muy extendido el uso de la fórmula del profesor Borges Muñio
de manera que hoy en día la muerte por el shock producido por la quemadura
prácticamente no se ve, excepto en pacientes con quemaduras muy extensas.
Básicamente existen dos maneras aceptadas de iniciar el reemplazo de líquidos. La
más aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotónicas de
lactato de ringer (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guías clínicas
de la mayoría de los centros de quemaduras del mundo. De ellas las más utilizadas
son la fórmula de Parkland y la de Brooke modificada. En nuestro Servicio desde
su fundación se ha utilizado con éxito esta última y más que la fórmula su
algoritmo (ver anexo2).
Fórmula de Brooke modificada
•
Primeras 24 horas en adultos
Lactato de ringer: 2 mL/kg/% de quemaduras
• Pasar la mitad de los requerimientos en las primeras 8 horas contadas a
partir del momento de la quemadura y el resto en las siguientes 16
horas.
• Se considera 50 % de quemaduras el mayor valor; por encima de éste
no se tiene en cuenta. No se administran coloides.
• Se debe mantener la diuresis de 1 mL/kg/hora.
•
Segundas 24 horas en adultos
— Mitad de los requerimientos que hubo para el primer día
— Se pueden pasar coloides: 0.3-0.5 mL/kg/% quemaduras
• Los coloides no son útiles durante los estados iniciales de resucitación
• No son más eficaces que el cristaloide para restaurar la volemia
• Son más caros
• Como está aumentada la permeabilidad capilar, se extravasa al espacio
intersticial que obliga a la movilización de agua y además dificulta la
reabsorción del edema.
• En general, el uso de coloides después de las primeras 24 horas reduce
el total de líquidos requeridos y el edema.
• Como la solución de lactato de ringer es ligeramente hipotónica, no se
necesita agua libre en las primeras 24 horas.
• Las ventajas de la resucitación con lactato de ringer son: respuesta
satisfactoria en la mayoría de los pacientes, simplicidad, bajo costo y
seguridad.
Algoritmo Brooke Il
Aumentar el goteo
Y esperar 1h
(anexo 2)
no
si
Pesar al Paciente
Calcular % SCQ
Canalizar Vena Profunda
no
la diuresis
Perm anece baja
Evidencia de
Insuficiencia
del
m iocardio
si
Adm inistrar coloides
Y esperar 1hora
Calcular las necesidade de
Líquidos a 2ml/k g /% scq.
Menor
de
30m l
Medir diuresis
horaria
RVP
elevada
Presion e n cuña
e le vada
Mayor de 30m l
si
Si la diuresis perm anece baja
O para m antenerla se necesita
Una velocidad de infusion de
Mas de 6m l-kg’h
Hidralacina
Nitroprusiato
Dopam ina o
Dobutam ina
Manitol
o
Furosem ida
Colocar cateter de
Swan Ganz
Dism inuir goteo y
Evaluar en 1 h
NO
Primeras 24 horas
21/06/05
Segundas 24 horas
(Anexo 2)
Estima r de fic it de volume n plasmático
30-50 % SCQ----------0,3ml/kg/%SCQ
50-70 % SCQ----------0,4ml/kg/%SCQ
> 70 % SCQ----------0,5ml/kg/%SCQ
Adm inistrar Plasma o Albúm ina humana
Dextrosa 5% para mantener
diuresis entre 30-50ml/h
Inadecuada
Medir diuresis horaria
Aumentar adm inistración
de líquidos
Adecuada
Reducir goteo en un 25-50%
D iuresis adecuada por 3 horas
21/06/05
Diuresis inadecuada
Retornar a ritm o anterior
Reducir goteo otro 25-50%
Indicaciones de la reanimación
Se intentará reanimación por vía oral siempre que sea posible. Se requiere
reanimación con líquidos intravenosos en las siguientes circunstancias:
•
Adultos con más de 20 % de superficie corporal quemada o clasificados
como muy grave, crítico y crítico extremo de la clasificación cubana de
pronóstico de vida.
•
Quemaduras eléctricas, de vías aéreas, edades extremas, pacientes con
patologías previas pulmonares, cardíacas o renales.
•
La reanimación debe ser abordada individualmente para cada paciente. El
tipo de líquidos y la velocidad de administración son variables y dependen
de la respuesta individual de cada paciente quemado y de las circunstancias
clínicas de cada uno de ellos.
Condiciones especiales
•
La mayoría de los casos de pacientes quemados que llegan a los hospitales,
generalmente sin otra patología, pueden ser manejados con mínimos
cambios con la fórmula de resucitación recomendada. Sin embargo, en
quemaduras muy grandes o en pacientes con enfermedades médicas o
quirúrgicas preexistentes, se deben considerar otras alternativas de manejo:
•
Pacientes con quemaduras de más de 80 % requieren volúmenes mayores
de los calculados. Se debe tener en cuenta la mioglobinuria, por la gran
destrucción de tejidos profundos, los altos niveles de potasio y la posibilidad
de coagulación intravascular diseminada.
•
Pacientes con quemaduras eléctricas y con traumas por aplastamiento
asociados sufren míonecrosis y mioglobinuria que llevan a falla renal aguda.
Estos casos deben ser tratados agresivamente y necesitan volúmenes
mayores a los calculados. Se les debe mantener la diuresis entre 75-100
mL/hora utilizando, en caso de necesidad, diuréticos osmóticos (manitol
12,5-25 g).
•
Los pacientes politraumatizados también requieren mayor cantidad de
líquidos que los calculados y en ocasiones se necesita incluir glóbulos desde
el inicio del tratamiento.
•
Los pacientes con lesiones por inhalación también requieren mayores
cantidades de líquidos.
•
Los pacientes con lesiones cardíacas o pulmonares preexistentes requieren
una atención muy especial para evitar la sobrecarga de líquidos que puedan
sobrepasar sus limitadas reservas para manejarlos. Si están siendo
manejados con diuréticos que promuevan las pérdidas de potasio, o están
recibiendo glucósidos cardíacos, pueden tener niveles críticamente bajos y
necesitan suplementos de potasio.
•
A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde la resucitación y
llegan en hipoperfusión y acidosis, se les deben administrar muchos más
líquidos que los calculados.
•
Los pacientes diabéticos merecen especial consideración y su manejo
depende de cómo se ha estado controlando. La hiperglicemia y la
intolerancia a la glucosa, propias de la quemadura, se ven agravadas por la
hiperglicemia de la diabetes y su manejo necesita insulina. Si se está
aplicando insulina es muy probable que necesite dextrosa desde el inicio de
su tratamiento. Las soluciones hipertónicas son muy peligrosas por el
peligro de coma hiperosmolar. Se deben tener en cuenta los niveles de
potasio cuando se administra glucosa e insulina.
•
En los pacientes con falla renal el manejo de líquidos no puede regirse por
la diuresis.
Monitorización de la reanimación
Monitorizar no es sólo observar, registrar o detectar con instrumentos, sino es
observar críticamente, supervisar y ver clínicamente al paciente. La eficacia de la
administración inicial de líquidos se debe valorar meticulosamente y hay ciertos
parámetros que nos ayudan:
•
Volumen de orina: se debe medir la diuresis horaria. La oliguria menor de
30 mL/hora en los adultos nos indica que debemos aumentar el suministro
de líquidos. Observación del color y la presencia de hemocromógenos
(mioglobina y hemoglobina).
•
Signos vitales: presión arterial, pulso y temperatura.
•
La evaluación del sensorio: es muy útil en el seguimiento. Al principio está
claro, luego un poco confuso y después se aclara progresivamente.
•
Estado pulmonar: chequear vibrisas quemadas, esputo carbonáceo,
respiración ruda o presencia de estridores. Realizar Rx de tórax para
establecer un punto de partida.
•
Perfusión periférica, para descartar síndromes compartiméntales.
•
Estado gastrointestinal: presencia o ausencia de ruidos intestinales.
•
Monitorización cardiaca para quemaduras eléctricas y quemados de más de
50 % síndrome coronario o antecedentes cardiopulmonares.
•
La monitorización invasiva con presión venosa central y catéter de SwanGanz sólo se reserva para grandes quemaduras refractarias al tratamiento
inicial y para pacientes con problemas para manejar volúmenes, por
patología previa de pulmón, corazón o riñón.
•
Llevar hoja de balance hídrico.
•
Hematocrito: inicialmente el paciente está hemoconcentrado y la
reanimación correcta ocasiona descenso gradual de éste parámetro hasta
niveles normales o inferiores a lo normal. Si hay hematocritos bajos iniciales
nos indican hemorragia interna o anemia preexistente.
•
Electrolitos séricos: se deben determinar Na, K, Cl.
•
Gasometría: pH bajo al comienzo por acidosis metabólica. Su cambio
gradual hacia una alcalosis respiratoria leve es otro indicador de la mejoría
de la perfusión.
•
Creatinina, glucosa y osmolaridad: la osmolaridad elevada al principio se va
normalizando a medida que avanza la hidratación.
•
Sodio en orina: bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta a más de
20 mMol/L.
•
0tros datos de laboratorio: se indicarán diariamente cuadro hemático, proteínas, tiempo de protrombina, TPT, osmolaridad del plasma y de la orina.
Otras medidas
•
Analgésicos: cada individuo responde a la sensación de dolor con un
grado singular de intensidad. Como es una respuesta subjetiva, se dificulta
la valoración del analgésico para el dolor agudo. Para el tratamiento inicial
se necesita administrar analgésicos: dipirona 600-1200 mg + tramadol 1
amp 50 mg + metoclopramida 1 amp 10 mg, vía EV, cada 6-8 horas.
Si es necesario utilizar narcóticos se utiliza:
• Meperidina: 1-2 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, vía EV, debido a que
tiene menos efectos secundarios.
•
Antagonistas H2:
• Cimetidina: 10-15 mg/kg/día, vía EV, para prevenir úlceras pépticas
Estudios randomizados han demostrado que la infusión continua de
cimetidina es altamente efectiva para controlar el pH intragástrico y
prevenir la hemorragia gastrointestinal alta relacionada con situaciones
de estrés en pacientes críticamente enfermos, sin incrementar el riesgo
de desarrollar neumonía nosocomial.
Resumen del manejo inicial en las primeras 48 horas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asegúrese de una ventilación y perfusión adecuada.
Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa
Evaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico/manejo ulterior
Realizar escarotomías o fasciotomías, si están indicadas
Curación de la herida (curación agresiva no prioritaria)
Control del dolor con analgésicos vía EV
Profilaxis antitetánica
No administrar antibióticos sistémicos profilácticos
Monitorizar parámetros clínicos y de laboratorio; corregir anomalías de inmediato
Tratar oportunamente cualquier trauma asociado o patología pre existente toda
EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de Estructura
Recursos
humanos
Recursos
materiales
Organizativos
% composición y calificación
del personal según PA incluido
el personal auxiliar entrenado
Aseguramiento instrumental y
equipos médicos según PA
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA
Disponer del material gastable
incluido el Banco de Tejidos
Disponer de los recursos para la
aplicación de investigaciones
Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA
Planilla recogida datos del PA
Base de datos electrónica
Indicadores de Procesos
% de pacientes con identificación inicial
de su estado de nutrición
% pacientes con clasificación adecuada
según criterio de PA
% cumplimiento del momento quirurgico optimo planificado en ___dias
% pacientes identificados portadores
de criterios de mal pronostico
% pacientes con gráficos de las lesiones al inicio del Tto y evolutivas
Indicadores de Resultados
% pacientes con cumplimiento de la conducta
quirúrgica establecida (escaratomia)
% cumplimiento de resultados planificados entre predicción y resultados
% de pacientes fallecidos en el periodo
de reanimación/pacientes atendidos
% pacientes que presentaron complica
ciones por sepsis
% pacientes que consideran su atención
psicológica satisfactoria
Plan %
Bueno
Regular
Malo
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
100
100
100
100
-
<100
<100
Plan %
Bueno
Regular
Malo
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
95 %
95 %
94-75%
< 75 %
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
Plan %
Bueno
Regular
Malo
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
0%
0%
1-3
>5%
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
95 %
95 %
94-90%
< 90 %
Información a pacientes y familiares
Se Informará a la familia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su
enfermedad al ingreso y luego dos veces al día (2 PM y 8 PM) mientras dure la
hospitalización. En la información a los familiares a las 2 PM participan el médico y
el psicólogo y se les explicará los procedimientos a los que será sometido el
paciente en las próximas 24 horas. Consentimiento informado (por escrito sólo
cuando se trate de un procedimiento riesgoso) e informe médico al alta con los
siguientes acápites: confirmación del diagnóstico, tratamiento a seguir, pronóstico,
mecanismo para el seguimiento
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