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REVISIÓN
Evidencia científica de los progresos en la rehabilitación
de la enfermedad cerebrovascular
J.A. MIRALLAS MARTÍNEZ
Servicio de Rehabilitación. Hospital General de Castellón.
Resumen.—Los avances en la investigación comienzan a
mostrar que el cerebro humano es capaz de lograr recuperaciones significativas postenfermedad cerebrovascular. El
concepto de alta precoz asistida reduce la estancia hospitalaria. Los pacientes que utilizan realidad virtual muestran mejoría en la función motora del miembro parético. Un programa
básico de ejercicios en el hogar puede mejorar marcha, equilibrio, capacidad cardiovascular y capacidad funcional para tareas específicas. La robótica proporciona medios que permiten a los terapeutas incrementar la cantidad e intensidad de
los movimientos del miembro pléjico, y disponer de más
tiempo. Mediante imagen de resonancia magnética funcional
(RNf) se ha demostrado la importancia de la estimulación
sensorial en la activación cerebral, facilitando su recuperación. Ha comenzado a potenciarse la rehabilitación asistida
mediante tecnología. La evidencia científica apoya los conceptos de intensidad de tratamiento, entrenamiento en tareas
específicas e incremento de la estimulación sensorial.
Palabras clave: Evidencia científica. Avances en rehabilitación. Enfermedad cerebrovascular.
SCIENTIFIC EVIDENCE OF PROGRESSES
IN REHABILITATION OF STROKE
Abstract.—Advances in research are beginning to show
that the human brain is capable of achieving significant recovery after stroke. The concept of early supported discharge
reduces hospital lengths of stay. Patients who used virtual reality showed improvement in the motor function of the
paretic limb. A home-based exercise program can improve
walking, balance, cardiovascular endurance and task-specific
functional capacity. Robotic devices provide a means by which
therapists can increase the amount and intensity of movement of the plegic limb, allowing them to focus more time.
The importance of sensory stimulation in stimulating the
brain, facilitating its recovery, has been shown with functional MRI. The potential for using technology to assist in the reTrabajo recibido el 25-02-04. Aceptado el 27-05-04.
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habilitation process is beginning. The concepts of intensity of
therapy, task-specific training, and increased sensory stimulation are supported by scientific evidence.
Key words: Scientific evidence. Advances in Rehabilitation. Stroke.
INTRODUCCIÓN
La evidencia científica se ha desarrollado durante la
última década e intenta integrar la experiencia clínica y
las circunstancias individuales del paciente con la mayor
objetividad posible1, y junto a la experiencia y los conocimientos clínicos puede mejorar, racionalizar, estimular
la práctica de la medicina y unificar intereses colectivos
e individuales2.
Nos encontramos ante un proceso frecuente en los
servicios de Medicina física y Rehabilitación, la enfermedad cerebrovascular (ECV), y que ha sido objeto de diversos artículos y de un número monográfico de nuestra
Revista3. La rehabilitación de paciente con ECV se ha renovado en la última década, fundamentalmente apoyándose en la combinación de nuevas técnicas de imagen
que intentan visualizar la recuperación cerebral, y en estudios clínicos en los que se trabaja en su valoración4; y
ha recorrido un largo camino para ser considerada ciencia y ocupar el sitio que le corresponde5.
La intensidad del tratamiento, el entrenamiento específico y el incremento de la estimulación sensorial
han encontrado el apoyo científico para su práctica.
También el déficit cognitivo por ECV debe obtener el
reconocimiento y la atención que su frecuencia e importancia justifican. De hecho, todos los factores de
riesgo mayores para ECV lo son también para la enfermedad de Alzheimer. Por otro lado, la educación en la
práctica clínica basada en la evidencia proporciona el razonamiento para la rehabilitación y la prevención. Es
un momento importante en la rehabilitación del pa-
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ciente con ECV que está comenzando a alcanzar mayor
potencial en función de conceptos de intensidad de tratamiento, entrenamiento específico e incremento de la
estimulación sensorial, apoyados por la evidencia científica.
Ha comenzando a conseguirse la utilización de tecnología para asistir en el proceso de la rehabilitación,
hay una mayor tendencia a la rehabilitación interdisciplinaria y cada vez más parece que el futuro de los tratamientos en el paciente con ECV contará con el refinamiento y mejora de los tratamientos de la medicina
física y rehabilitación5.
REHABILITACIÓN EN EL HOGAR
Se han evaluado los efectos a largo plazo de una unidad de cuidados de ECV que disponía de un equipo interdisciplinario móvil, que coordinaba el soporte precoz al alta y el programa de rehabilitación adicional
domiciliaria. Los pacientes fueron aleatorizados en la
unidad de cuidados de ECV o a la unidad externa de
servicios de ECV y se realizó su seguimiento durante
52 semanas. Aunque no había diferencias significativas
en el índice de Barthel o en su residencia final, se apreció mayor número de pacientes juzgados independientes (por la puntuación Rankin ⱕ 2). Los pacientes con
ECV moderada o grave parecían ser los que más se beneficiaban. Los determinantes del logro de la rehabilitación domiciliaria incluían menor discapacidad, pacientes más jóvenes, ausencia de déficit cognitivos, estatus
funcional premórbido e inicio precoz de la rehabilitación6,7.
En un análisis del coste de un estudio anterior, se observó que un programa de soporte precoz al alta para
pacientes con ECV era una alternativa coste efectiva a
los cuidados habituales8,9. El concepto de apoyo precoz
al alta es prometedor y no sorprendentemente reduce
la duración de la estancia, pero los datos disponibles no
proporcionan aún un soporte adecuado o condenan
esta práctica al permanecer muchas cuestiones sin resolver10. No obstante, la tendencia en la comunidad
hacia el progreso en la rehabilitación de la ECV, más
rápido para ciertos pacientes es probable que continúe11.
IMAGINACIÓN MOTORA
Y REALIDAD VIRTUAL
MAYOR INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO
FACILITA LA GANANCIA FUNCIONAL
Se ha observado que un programa estructurado y
progresivo de terapia física en los pacientes con ECV
que vivían en la comunidad y habían completado el programa de rehabilitación en la fase aguda, les permitía
continuar mejorando la movilidad perdida, el equilibrio
y la resistencia. Los autores concluyen que un programa
de ejercicios básicos en el hogar de mayor intensidad
que el prescrito habitualmente a los pacientes dados de
alta al hogar puede mejorar la marcha, el equilibrio y la
resistencia cardiovascular más allá de la mejoría atribuible a la recuperación espontánea y a los cuidados habituales14. Más recientemente, un estudio en pacientes a
los 6 meses y a los 7 años post-ECV mostraba que un
programa de 12 h de entrenamiento motor o sensorial
mejoraba de manera significativa la capacidad funcional
en tareas específicas. El concepto de que el tratamiento
intensivo proporciona mejores resultados se hace extensivo incluso a la fase de rehabilitación externa del
paciente15.
REHABILITACIÓN ROBÓTICA
Actualmente uno de los tratamientos potenciales
más modernos en estudio es la realidad virtual, utilizable como herramienta de entrenamiento en rehabilitación del paciente con ECV. Es una tecnología computarizada que permite simular el aprendizaje de la vida real
e incrementar la intensidad de entrenamiento, mientras
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proporciona aumento de la retroacción (feedback) sensorial12. Un concepto incluso más interesante que está
siendo utilizado en rehabilitación es el de “imaginación”, que se está incorporado a los trabajos de rehabilitación, en particular para el reentrenamiento motor
de los miembros paréticos. Se ha demostrado que la
imaginación motora puede incrementar la actividad de
imagen por resonancia magnética funcional (RMf),
como precursora potencial de la recuperación. Se utilizaron la imaginación y los espejos en 2 pacientes supervivientes de ECV hemiparéticos, para engañar a su cerebro, haciéndoles pensar que movían sus miembros
superiores e inferiores. Los pacientes siguieron entrenamiento intensivo mediante la imaginación de los movimientos de muñeca e intentando alcanzar un objeto
y manipularlo, utilizando una caja espejo donde movían
sus extremidades no afectadas. Adicionalmente a los
pacientes se les decía que imaginaran cómo movían su
miembro paralizado. Los pacientes que utilizaban esta
técnica mostraban mejoría en la función motora del
miembro parético13.
Los recursos robóticos proporcionan un medio que
posibilita a los terapeutas incrementar la cantidad e intensidad de los movimientos del miembro pléjico, permitiéndoles dedicar más tiempo a practicar tareas específicas y movimientos funcionales complejos. En un
intento de proporcionar tratamientos más intensivos y
de suplir las funciones de los terapeutas, se ha incre-
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mentado el interés en el uso y aplicaciones de la robótica en el proceso de la rehabilitación del paciente con
ECV4. Algunos investigadores han notado que el entrenamiento sensoriomotor asistido por ordenador,
especialmente en el miembro superior, ha mostrado
datos coincidentes con los de otros estudios aleatorizados15,16, que demostraban cómo una mayor actividad
facilitaba una mayor recuperación motora y que tal recuperación es específica de extremidad y músculo y se
mantiene a largo plazo17. La terapia robótica protocolizada dirigida, que incluía ejercicios mediante tareas de
codo y hombro hemiparéticos, reducía el déficit motor en pacientes con ECV crónica con déficits de moderados a graves18. Los esfuerzos para disponer de estos recursos están infrautilizados. De forma similar se
están efectuando actividades facilitadoras de la rehabilitación mediante técnicas computarizadas menos complicadas19.
INTENSIDAD FRENTE A ESPECIFICIDAD
DE TAREAS POST-ECV
La rehabilitación de la ECV mediante tratamiento
intensivo es uno de los debates no resueltos que gira
en torno a la calidad y la cantidad de éste. La evidencia
científica está demostrando que la intensidad del tratamiento es importante, y especialmente en la recuperación del lenguaje20. En ocho estudios aleatorizados, que
comparan la intensidad del tratamiento de reeducación del lenguaje efectuado por un terapeuta entrenado
frente a un terapeuta no entrenado o reeducación del
lenguaje no intensiva, cuatro de los estudios tenían una
duración media del tratamiento de 8,8 h por semana, y
se aplicaba durante 11,2 semanas con resultado favorable, frente a cuatro estudios que tenían una duración
media del tratamiento de 2 h por semana, que se aplicaba durante 22,9 semanas con resultado desfavorable.
Los estudios con resultado favorable proporcionaban
una duración media del tratamiento de 98,4 h por semana frente a 43,6 de los estudios con resultado desfavorable. De lo cual se deduce que se requiere un tratamiento más intensivo para alcanzar mejores resultados
y producir una mejoría significativa en la reeducación
del lenguaje20.
Esto no está tan claro para los tratamientos mediante técnicas de fisioterapia y de terapia ocupacional,
donde recientes estudios han mostrado que el beneficio sobre la función del miembro superior21, o sobre la
habilidad funcional general22 era pequeño. Aunque los
estudios mediante la evidencia clínica y la RMf sugieren
que el tratamiento más intensivo durante períodos más
cortos de tiempo proporciona mejores resultados22.
Igualmente importante es cuantificar la calidad de los
tratamientos y su naturaleza22. En este sentido se han
observado pequeños beneficios con tratamientos me248
diante técnicas de entrenamiento repetitivo y ejercicios
de resistencia23,24. Por otro lado, los tratamientos con
pautas específicas orientadas a las pérdidas de capacidad funcional muestran mejores resultados, como por
ejemplo en la negligencia lateral izquierda con mejora
de la negligencia visual asociada a mejoras funcionales
y de modo similar los períodos cortos de adaptación de
prisma mejoran no sólo la negligencia visual, sino también la percepción contralateral de estímulos táctiles25.
No obstante, la revisión de la evidencia científica a
favor de los tratamientos de rehabilitación mediante tareas específicas especialmente en la ECV de predomino
motor, sugieren que la intensidad no altera necesariamente los resultados clínicos de manera significativa26.
Esto se pone de relieve en un estudio reciente que demostraba cómo la mayor utilización de la mano parética reclutaba vías corticospinales previamente silentes,
incluso en pacientes con recuperación escasa27. Es decir, que los programas específicos pueden ser más eficaces que los programas tradicionales, que se centran
en el tratamiento de la incapacidad.
ESTIMULACIÓN SENSORIAL
Aunque continúa debatiéndose sobre las vías neurológicas incluidas, se ha demostrado la importancia de
las técnicas de estimulación sensorial en la facilitación
de la recuperación cerebral, mediante técnicas de RMf,
así como la probabilidad de utilizar neuroestimulación
eléctrica transcutánea (TENS) o acupuntura para facilitar la recuperación motora y se han investigado
modalidades de estimulación sensorial (optoquinética,
propioceptiva de cuello, vestibular, atencional y somatosorial-magnética) con resultados de mejoría espectacular en pacientes con negligencia28. Un estudio
reciente demostraba que la información aferente propioceptiva subconsciente era tan efectiva como la estimulación sensorial exteroceptiva para mejorar la negligencia hemiespacial, incluso cuando existía una pérdida
somatosensorial importante29. Por otro lado, algunas
técnicas como las de compresión neumática intermitente proporcionan resultados de una mayor mejora en
la somatosensación30.
CONCLUSIONES
Es un momento importante en la rehabilitación del
paciente afectado de ECV, que está obteniendo el apoyo de la evidencia científica. La utilización adecuada de
herramientas tecnológicas, del apoyo interdisciplinario
y el manejo equilibrado de los conceptos de intensidad
de tratamiento, entrenamiento específico de tareas e
incremento de la estimulación sensorial mejorarán el
resultado.
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Correspondencia:
José Antonio Mirallas Martínez
Avda. Benicasim, s/n
12004 Castellón de la Plana
Correo electrónico: [email protected]
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