El psicoanálisis como tratamiento de los trastornos de alimentación

María A. Casanueva Royo
El psicoanálisis como tratamiento
de los trastornos de alimentación
Lo viejo y lo nuevo, la palabra y el silen­
cio, la fantasía y la realidad, lo interno y lo
externo, la presencia y la ausencia. Este es
el camino del analista. En esta ocasión, la
Anorexia y la Bulimia.
Kestemberg (1) subraya el hecho del
abordaje paradójico a que nos obligan estas
enfermedades: «al comienzo atraen por la
claridad de su sintomatología, pero después
cuanto más se estudian más se niegan a
dejarse aprehender... esto es lo que ha suce­
dido de hecho, a todas las disciplinas que se
interesan por ellas, comprendiendo al psi­
coanálisis». Las «indomables», como las
denomina Raimbault (2) que nos presenta a
cuatro mujeres que se han vuelto mitos:
Sissi emperatriz de Austria, la Antígona de
Sófocles, Simone Weil la filósofa y Santa
Catalina de Siena, todas ella anoréxicas.
No sólo atraen sino que fascinan. ¿Pero qué
es lo que atrae?, ¿qué es lo que nos fascina?
Considero que nos atraen y nos fascinan
porque se nos escapan, se nos escapan a
todos desde 1689, cuando Morton describe
la «Consunción Nerviosa».
Por eso creo que estos trastornos nos han
hecho olvidar nuestras diferencias, aunan­
do esfuerzos terapéuticos, abordando estas
enfermedades cada uno desde su disciplina
pero juntos en el esfuerzo. Mientras tanto la
prevalencia aumenta, afectando entre el 1 Y
4 % de las adolescentes y mujeres jóvenes (3).
Como aperitivo, para «abrir boca», qui­
siera recomendarles la novela Hambre de
Knut Hamsun (4), novelista noruego y
Premio Nobel de Literatura en 1920, por­
que él nos cuenta, de forma desgarrada y
patética, lo que nuestras pacientes anoréxi­
cas silencian. En la anorexia, el síntoma se
utiliza para dar nombre al sujeto; aparece
escrito en el cuerpo, aquello que no puede
«decirse» (5). A continuación voy a referir­
me al tratamiento psicoanalftico como una
alternativa terapéutica para la Anorexia
Nerviosa y la Bulimia y a las vicisitudes
del proceso de la cura.
1. Tratamiento psicoanalítico como
alternativa terapéutica
¿Son analizables las anoréxicas y las
bulímicas? Esta pregunta nos remite al con­
cepto de analizabilidad y por tanto a Paz
(6), quien nos dice: «las posiciones más
extremas en materia de analizabilidad, tales
como la escuela estadounidense, afín a la
Psicología del Yo y la escuela KIeiniana,
coinciden en el momento actual en condi­
cionar la accesibilidad al proceso analítico,
a la existencia de una parte de la personali­
dad más sana que el resto de la misma».
Meltzer la llamaría «parte adulta», KIein
«parte no regresiva» y Zeztel y Greeson
«parte sana o intacta de la personalidad». Es
con esta parte adulta, no regresiva o sana,
con la que se trata de mantener un vínculo
terapéutico durante el proceso analítico.
Zeltze (7) caracteriza esta «parte sana»
por los siguientes elementos: a) motivación
para algo más que un alivio sintomático; b)
capacidad para tolerar frustraciones; c)
capacidad para tolerar ansiedad y no ser
invadido por ella; d) habilidad para mante­
ner una regresión estable; e) habilidad para
sostener el pensamiento del proceso secun­
dario.
Pero tenemos que considerar que los
Trastornos de la Alimentación se detectan
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XVI, n.º 57,1996, pp. 39-46.
(40) 40
María A. Casanueva Royo
COLABORACIONES
en poblaciones psiquiátricas que padecen
trastornos psicopatológicos muy variados:
Depresiones Mayores, Distimias, Trastorno
Obsesivo-Compulsivo, Trastornos de la
Personalidad, etc. (3).
Se distinguen básicamente dos grupos
de pacientes (8, 9, 10, 11 Y 12): la denomi­
nada Anorexia Verdadera, Psicosis Mono­
sintomática, forma especial de esquizofre­
nia, anorexia grave, tipo autista o simbióti­
co; y la llamada Anorexia Secundaria, reac­
tiva, pseudoanorexia, anorexia menos grave
o transitoria.
La Anorexia Secundaria se relaciona con
la patología histérica. La Anorexia Verda­
dera se relaciona con la patología borderli­
ne y la psicosis, destacando las siguientes
alteraciones: deficiencias yoicas estructura­
les, vinculadas al esfuerzo fallido por
lograr la separación y la individuación y
trastornos de la capacidad simbólica rela­
cionada con la carencia de espacio transi­
cional, concepto formulado por Winnicott.
Baravelle (5) nos recuerda las palabras de
Freud «tomar cada caso como un caso
nuevo» y recomienda no sacar conclusio­
nes apresuradas, ya que la orientación del
tratamiento dependerá de la estructura de
que se trate.
Podemos concluir que serán analizables
aquellas pacientes que, tras una evaluación
individualizada, cumplan los criterios de
analizabilidad antes mencionados, hacien­
do la salvedad de que aunque existan coin­
cidencias entre las distintas escuelas psico­
analíticas, también existen divergencias y
por tanto estos criterios no serán aplicados
de forma unívoca.
Estas divergencias se ponen de manifies­
to entre autores como Risen (13), Mahler
(11), Fischer (14) y Boris (15). Risen sos­
tiene que si no predominan los conflictos
neuróticos, no se puede aplicar el análisis.
Mahller señala que si no se ha alcanzado el
proceso de individuación y separación, el
yo puede permanecer «irreparablemente
torcido, narcisísticamente vulnerable e
inestructurado» imposibilitando en muchos
casos el abordaje analítico. En contraposi­
ción Fischer sugiere que utilizando la pers­
pectiva del desarrollo del proceso de sepa­
ración-individualización de Mahler, proce­
so alterado en estos pacientes, se pueden
reconstruir las capacidades yoicas y hacer
un trabajo elaborativo, lo que permite pos­
teriormente acceder a otros conflictos más
evolucionados (edípicos). Por su parte,
Boris indica que, aun con todas sus limita­
ciones, sólo el tratamiento psicoanalítico
puede aportarle a la paciente aquello que le
permite continuar su proceso evolutivo.
Son muchos los autores que enfatizan la
necesidad de un equipo multidisciplinar
para el abordaje terapéutico, especialmente
en las pacientes anoréxicas (3, 16 Y 17).
Estudios recientes (18) señalan que en el
tratamiento de pacientes con anorexia ner­
viosa y bulimia dos tercios mejoran con
intervenciones psicocoterapéuticas breves,
mientras que un tercio de ellas requieren
tratamientos más prolongados de tipo
psicoanalítico. Lo justifica el hecho de
objetivar severos trastornos de personali­
dad en estos pacientes (3 y 19). No hay
acuerdo respecto al momento de establecer
la indicación de análisis; aunque la mayoría
(3 y 20) afirma que la indicación debe
hacerse en un segundo tiempo del trata­
miento, una vez restablecido el peso corpo­
ral, otros refieren (13) que es precisamente
el tratamiento psicoanalítico lo que favore­
ce tal restitución. Pero en muchos casos el
analista no puede trabajar solo con la
paciente, porque no puede negar, como la
anoréxica lo hace, la enfermedad; estas
pacientes niegan la enfermedad y su peli­
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COLABORACIONES
gro vital, se viven como inmortales, e in­
tentan inducir al terapeuta a negarla tam­
bién. Esto nos lleva en ocasiones a renun­
ciar a la cura clásica, adaptando el trata­
miento a cada caso particular, sin olvidar
que la mortalidad se sitúa entre en 5 y el
10% (3, 9 Y 12).
Por tanto el tratamiento se llevará a
cabo: a) si la paciente lo acepta; b) si con­
sideramos que puede beneficiarse de un
tratamiento analítico (si es analizable); c)
especificando que si fuera necesario instau­
rar tratamiento psicofarmacológico o inter­
namiento será remitida al equipo terapéu­
tico; d) en algunos casos, sobre todo en ado­
lescentes, se incluirán entrevistas familiares.
A pesar de todo, cuando un analista tra­
baja con su paciente está solo. Cuando reci­
bimos a la paciente ya ha sido tratada con
anterioridad o incluso hospitalizada. Esta
situación crea unas condiciones prelimina­
res que sólo pueden reforzar en las pacien­
tes el cansancio, la desconfianza y la resig­
nación. Mientras tanto, el analista se
esfuerza en ver más allá de esa piel pegada
a los huesos, intentando mirarla como
«algo nuevo», dejando que la paciente nos
sorprenda. Esta actitud analítica no resulta
fácil de mantener, porque estas enfermas
nos «entran por los ojos». Por otra parte,
esta patología exige al analista una especial
consideración de la realidad externa, el
peligro para la vida, la muerte.
2. Objetivos y resultados de la cura
La situación analítica resulta del estable­
cimiento de condiciones susceptibles de
favorecer la aparición de un cierto número
de fenómenos psíquicos y su investigación.
El analista mantiene la neutralidad y la abs­
tinencia. La resultante no es algo nuevo
sino una reedición de situaciones infantiles,
reproduciendo las relaciones precoces
madre-hijo.
El resultado final de la terapia analítica
es permitir que toda la organización mental
de la paciente, detenida en un estadio infan­
til del desarrollo, continúe su progresión
hacia la condición normal del adulto. En
1909 (21), en «Análisis de la fobia de un
niño de cinco años» (caso Juanito), Freud
se plantea si el análisis ha perjudicado a
Juanito, por haberle hecho conscientes sus
deseos edípicos. Nos dice: «sin duda se les
ocurrirán tales temores a muchos doctores
que entienden mal la esencia del psicoaná­
lisis y opinan que al hacer conscientes los
malos instintos, éstos se fortifican... por el
contrario, las únicas consecuencias del aná­
lisis, fueron que Juanito se recuperó... el
análisis sustituye el proceso de la represión,
que es automático y excesivo, por el control
mesurado e intencionado por parte de las
más elevadas facultades psíquicas». A tra­
vés del análisis, nuestro objetivo es éste:
que la paciente se recupere y tome concien­
cia de sus conflictos, para poder expresar­
los de una forma adecuada, sin dañarse.
Rodríguez (22) destaca: «el psicoanalis­
ta debe saber y sentir que él, en tanto que
analista es un objeto real bueno para su
paciente... puede cuestionarse la calidad de
su trabajo pero no su función... en este sen­
tido la realidad psíquica podría poco a poco
ser modificada por la experiencia de con­
tacto con la realidad exterior, el análisis, el
analista». El mayor problema en el trabajo
con la paciente anoréxica es que para ésta
su anorexia es una solución, no un proble­
ma, «anorexia is a full-time job» (15).
Quisiera destacar dos aspectos que
deben abordarse especialmente en el trata­
miento:
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a) Esquema corporal: son pacientes con
severos trastornos de su esquema corporal,
aislados dentro de un mundo narcisista. Se
describe el esquema corporal como una
representación del cuerpo en la mente, que
se organiza a lo largo de la evolución,
situándose la relación del niño con sus
padres, especialmente con la madre, como
lugar de origen del esquema corporal (23).
Esquema corporal, identidad y diferencia­
ción self-objeto están relacionados, y a su
vez éstos con la relación madre-hijo. El
análisis promueve la creación de un víncu­
lo transferencial y la diferenciación self­
objeto, favoreciendo la representación ade­
cuada del cuerpo en la mente (24). En este
sentido las pacientes anoréxicas nos pre­
sentan su cuerpo, negándonos la palabra. El
trabajo analítico transformaría su «psicoso­
matosis» en una «psiconeurosis», decible,
analizable (25)
b) Separación-individuación: estas pa­
cientes presentan deficiencias estructurales
vinculadas al esfuerzo fallido por lograr
este paso evolutivo (9, 10). En el análisis
predomina inicialmente una relación de
fusión con el analista, fusión relacionada
con la carencia de espacio transicional (15,
26). En este sentido hay autores que sostie­
nen que, en un primer tiempo, el trabajo
analítico con estas pacientes es diferente al
que se hace con el paciente neurótico,
donde la actividad interpretativa se centra
más en hacer consciente lo inconsciente,
interpretación que reintegra un significado
perdido. Son las intervenciones reconstruc­
tivas e interpretativas, basadas en el enten­
dimiento del proceso de separación e indi­
viduación, las que resultan ser más terapéu­
ticas y permiten la continuación del proceso
y el crecimiento de la paciente anoréxica.
La cura permite anudar una relación
objetal diferente, una reorganización psí-
quica hacia la neurotización que promueve
el desarrollo hacia la genitalidad. Dar sen­
tido y organización al caótico mundo inter­
no de la paciente, hacer del desorden orden,
dar significado al caos, reproduciendo lo
que los padres hacen con los hijos en el
proceso normal de crecimiento. Para ser
autónomo hay que aceptar ser dependiente
y recibir. Esa es la paradoja.
3. Constantes en el curso del
tratamiento
A) Constantes generales: resumo a con­
tinuación una serie de constantes en el
curso del análisis de estas pacientes (1, 14,
15, 26, 27 Y28):
- El desconcierto y la sorpresa predo­
minan en el inicio del tratamiento, en el pri­
mer contacto. Estas pacientes se sienten
desorientadas frente a la neutralidad y la
abstinencia del analista. Un analista que no
quiere nada más que comprender y ayudar­
la a comprender, mientras la paciente se
afana en reproducir esa imagen de hija per­
fecta, obediente y sometida.
- Apariencia colaboradora.
- Dificultad asociativa permanente con
una evocación del pasado fragmentaria y
poco caracterizada.
- Lenguaje repetitivo, vago y empobre­
cido, manteniendo siempre la racionaliza­
ción.
- Negación de la enfermedad.
- Fantasías arcaicas de tipo megaloma­
níaco.
- El uso de la proyección es muy fre­
cuente. La anoréxica se defiende del deseo
y de la necesidad, ocupándose «de lo que
quiere el analista».
- Las posibilidades de introyección son
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pobres y esta dificultad sirve de fundamen­
to a sus problemas de identificación.
- Ideal del yo hipertrofiado y Super-yo
cruel.
- Represión masiva de la agresividad,
contrastando con la autoagresión perma­
nente, expresada en el síntoma.
- La oralidad es prevalente. En lo refe­
rente a la analidad, destaca el placer del
control y del dominio de sí mismo y de los
otros. La organización genital es pobre.
Erotización muy marcada del funciona­
miento motor.
- En los afectos, predominio de la tris­
teza y la culpa.
B) Algunas consideraciones sobre la
Bulimia: la bulimia aparece ligada con el
núcleo anoréxico en una relación de inver­
sión o de alternancia. Como la manía y la
depresión. Pero no es necesario ser anoré­
xica ni haberlo sido para ser bulímica. La
bulimia, relacionada con la anorexia, la
obesidad y la depresión, ha adquirido final­
mente autonomía (29). A pesar de esta
autonomía son muchos psicoanalistas los
que llevan a referirlas a los mismos con­
flictos psicopatológicos.
Quisiera señalar algunos aspectos más
específicos en el tratamiento de estas
pacientes:
- Destaca una confusión, un proble­
ma de reconocimiento de las señales del
cuerpo, vinculado a una relación con una
madre que «confunde». Madres patológi­
cas.
- El comer compulsivo es una nega­
ción. Grimberg (30) nos dice: «una de las
funciones contenidas en la compulsión a
comer consiste en la negación implícita de
la pérdida del objeto mediante el acto de
incorporar repetida y continuadamente el
alimento que lo representa... lo precario de
dicho mecanismo de negación exige que
sea permanentemente renovado en cada
acto alimenticio».
- La bulimia constituye una evidente
regresión a la sexualidad oral. El objeto a
reencontrar no es el objeto perdido, la
madre, sino un sustituto por desplazamien­
to, la comida. A nivel oral, la única forma
de asegurarse definitivamente el objeto
amado es incorporarlo. Es apropiación,
pero a la vez destrucción del objeto (fase
oral canibalística descrita por Abraham).
Es la avidez, la voracidad. Esta es una
característica de la transferencia; se resis­
ten contra ella precisamente por la voraci­
dad, para no sufrir la ausencia como «des­
garrante» y al mismo tiempo para preservar
al analista de su voracidad.
- Se refieren (29) frecuentes episodios
abandónicos o experiencias de pérdida
durante la infancia de estas pacientes.
- Lo que las caracteriza es la ruptura del
tratamiento analítico. Evitan toda situación
que pueda desvelar su dependencia.
- En la transferencia se pone de mani­
fiesto: la sumisión, el deseo de sumisión
con el analista y la oralidad primaria con su
porción de destructividad (31).
Se considera (32) que las pacientes más
difíciles y refractarias al tratamiento analí­
tico son aquellas que padecen Anorexia y
Bulimia.
4. La transferencia
La transferencia es un fenómeno que
designa los sentimientos del paciente hacia
su analista. Representa la traducción de la
compulsión a la repetición descrita por
Freud y reproduce con el analista el tipo de
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COLABORACIONES
vínculo con las figuras parentales de la
infancia.
Las particularidades de la transferencia
son las siguientes (1, 15, 26 Y27):
- Resistencia a la transferencia. La
transferencia, tal y como estamos acostum­
brados a trabajar con ella, simplemente no
se produce. La paciente se prohibe, incons­
cientemente, organizar lazos libidinales
con el analista.
- Deseo de manipular al analista, para
ejercer sobre él un control omnipotente.
- Consideración del analista como
«objeto ideal» y deseo de emularlo.
- Resistencia a aceptar las interpreta­
ciones. Estas pacientes tienen tanta resis­
tencia a incorporar el tratamiento, el analis­
ta y las interpretaciones como repugnancia
a incorporar el alimento. Las interpretacio­
nes son comida para el pensamiento, algo
que la «engorda». Este rechazo se realiza
sin considerar si la interpretación es correc­
ta o no; lo que se rechaza es que la inter­
pretación confirma su necesidad, su depen­
dencia.
- En otros momentos del análisis pre­
domina una relación de fusión con el tera­
peuta, reproducción de la relación con la
madre.
5.
Contratransferencia
Utilizaré el concepto de contratransfe­
rencia en un sentido amplio, para designar
los sentimientos del analista en relación
con la paciente. Algunos autores afirman
que se contempla con renuencia y pesimis­
mo la posibilidad de ofrecer tratamiento
analítico a la paciente anoréxica argumen­
tando que estas enfermas suscitan ira y
decepción en quienes las tratan, rabia y
desencanto. Se destaca (14) el pesimismo
de Bruch (33) y Sours (9), poniendo de
manifiesto la resistencia a tratar pacientes
anoréxicas y bulímicas en análisis. Otro
autor (27) describe el tratamiento como
«difícil y frustrante». Estos comentarios
deberían hacemos reflexionar.
¿Qué sienten ustedes cuando tratan a
una de estas pacientes? Les diré lo que sen­
tía Freud (34), «deseos de curarlas». Pero
me atrevería a decir que eso lo sentimos
todos. Además sentimos otras cosas, a
veces inconfesables. Resumiendo: ira,
decepción, rabia, desencanto, pesimismo,
frustración y, eso sí, deseos de curarlas.
Se dice (5) que la peor actitud con una
paciente anoréxica es querer alimentarla.
La anorexia es el mantenimiento obstinado
de la insatisfacción. La posibilidad de trata­
miento consiste entonces en no meterle
nada en la boca y dejarla hablar. Personal­
mente me recuerda a los pacientes que des­
cribe B. Joseph (35) en su artículo «Adic­
ción a un estado mortífero». Las caracteri­
za un estilo maligno de autodestructividad,
de naturaleza adictiva, embelesadas por el
desconsuelo y lo mortífero.
En el tratamiento de enfermos somáticos
graves (36) se describe una contratransfe­
rencia que, a mi juicio, tiene elementos
comunes con la que nos ocupa en el pre­
sente trabajo. La idea del daño y de la
muerte gravita de continuo en el tratamien­
to, enfrentando al analista con el fracaso de
su propia omnipotencia y la realidad de su
propia muerte. Estas pacientes nos enfren­
tan de igual modo a nuestra propia angustia
de muerte y a la renuncia a la omnipotencia
del «médico». Esta es la clave. Considero
que son estos sentimientos, inconscientes,
los que nos llevan al rechazo y a la deses­
peranza.
El analista, más que nunca, deberá no
sólo serlo sino también parecerlo, haciendo
un despliegue de su actitud analítica, neu­
El psicoanálisis como tratamiento de los trastornos de alimentación
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COLABORACIONES
tral, trabajando «sin memoria ni deseo»
como nos recomienda Bion (37). Al final,
es la tolerancia del analista al desorden y a
la incertidumbre, las aproximaciones gra­
duales, el acierto y el error, lo que permite
a la paciente mostrarse tal y como real­
mente es. Recordando a Estrada (27), «no
hay nada más gratificante y de hecho sor­
prendente que el observar que uno de estos
seres rígidos, aislados y atrapados en el
cuerpo, condenados a morir prematura­
mente, se convierta en un ser humano cáli­
do y espontáneo, donde se advierta esa
llama vital que sólo poseen los que son
libres». Yo añadiría: ¿es eso posible?
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* M. A. Casanueva Royo, Psiquiatra.
Correspondencia: M. A. Casanueva, el General Ibáñez Ibero, n.!! 2, 3.!! E, 28003 Madrid.
** Fecha de recepción: 21-I11-1995.