Departamento de Bioquímica Clínica. Area Tecnología en Salud Pública. Asignatura Salud Pública. Titulo: “Contaminación de agua potable en Rojas Provincia de Buenos Aires – Argentina”. Alumna: Verónica Ortube. Fecha de presentación: 6 de junio de 2005 1 Agradecimientos - Doctor Medina, Luis Director de Salud de la ciudad de Rojas - Doctor Peretti, Realdo (h) Director del Hospital Saturnino Unzué de Alvear - Licenciado Suarez, Carlos Director de Servicios Sanitarios y Medio Ambiente 2 Indice: 1- Introducción 4 2- Desarrollo: - Importancia del agua 6 - Características del agua potable 7 - Sistemas de tratamiento y distribución de agua potable en Argentina7 - Causas de la contaminación de agua potable en Rojas 12 - Características y consecuencias de la SHIGELLOSIS 12 - Diagnóstico en Rojas 13 - Datos epidemiológicos 14 3- Conclusión 18 4- Bibliografía 19 5- Glosario 22 3 1- Introducción El 25 de Marzo del año 2004, 5 alumnos de un colegio privado de Rojas, una ciudad de 23.000 habitantes ubicada en el noroeste bonaerense a 237 Km de la Capital Federal, presentaron cuadros de fiebre, diarrea, vómitos y fuertes dolores abdominales. Nadie en ese momento se imaginó que se trataba del comienzo de la diseminación de una bacteria que, 6 días después, azotaría a todos los barrios de la ciudad. A medida que el número de casos aumentaba rápidamente, el Director de Salud comenzó a analizar 3 posibles fuentes de contaminación: - comercialización de tomates regados con camiones atmosféricos, ya que muchos de los enfermos manifestaron haber consumido los mismos antes de descomponerse - leche contaminada, debido a que muchas personas consumen leche sin pasteurizar - red de agua potable contaminada Tras el análisis de materia fecal de diferentes pacientes, en su mayoría niños, se pudo determinar que el brote fue provocado por la bacteria Shigella flexneri. La hipótesis que señalaba que la misma podría encontrarse en el tanque de distribución de agua de red se manejó desde un principio, sin embargo, tras los análisis correspondientes, la confirmación se conoció una semana después. El 30 de marzo, cuando en el Hospital Saturnino Unzué de Alvear llevaban atendidas a más de 500 personas y en la Clínica Privada de Diagnóstico y Tratamiento alrededor de 200, Ismael Passaglia, Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, declara en los medios comunicación que la fuente de contaminación consumida por nacionales de era el agua potable la población y que el brote de enterocolitis se produjo porque la misma no fue potabilizada como corresponde. El tanque de distribución de agua “potable” data de 1930. Tenía pérdidas, caños oxidados y no se limpiaba desde hacía 4 años. 4 En Rojas la distribución de agua de red no es un servicio gratuito, por lo tanto cabrían las siguientes preguntas: ¿Merecen los consumidores recibir en sus hogares agua de calidad dudosa?. ¿De dónde se proviene el agua destinada para consumo humano y cómo se potabiliza?. ¿Con qué frecuencia se realizan los controles que determinan que el agua no es perjudicial para la salud? ¿Por qué se produjo la contaminación? Ante los casos de Shigellosis, ¿quiénes fueron los más afectados? La elección del tema obedece al impacto que me produjo, como habitante de la ciudad de Rojas, ver a familiares, amigos y población en general, sufrir las consecuencias de la falta de responsabilidad de quienes se encuentran a cargo de la distribución de un elemento tan esencial para todos: el agua potable 5 2- Desarrollo Importancia del agua El agua es el elemento más importante de nuestro planeta, el cual ha permitido la aparición de la vida en la forma en que la conocemos.La mayoría de los científicos e investigadores afirman que la Tierra es un planeta acuático ya que el 71 % de su superficie está cubierta por la misma. Sin embargo, solamente una pequeña cantidad se encuentra disponible para consumo humano. El 97 % del volumen de agua en la Tierra, presente en mares y océanos, no es apta para ello. El 3 % restante se compone de agua dulce, de la cual el 2,997 % resulta de muy difícil acceso, debido a que se sitúa en los casquetes polares y en los glaciares. Esto significa que tan sólo el 0,003 % del volumen total del agua de nuestro planeta se encuentra disponible para los seres humanos ya que se sitúa en los lagos, la humedad del suelo, el vapor de agua, y en las corrientes fluviales y subterráneas aprovechables. (1) Según la Organización Mundial de la Salud, el agua dulce para uso de bebida es cada vez más escasa. Mundialmente 2500 millones de habitantes no disponen de ella (100 millones viven en América Latina) y 11 millones mueren por enfermedades relacionadas con el consumo de agua en mal estado. Otro hecho que impacta fuertemente sobre la disponibilidad del agua el fenómeno de su contaminación. En su paso a través del ciclo hidrológico el agua puede verse afectada por 3 tipos de desechos: - el sedimento que se deslava de la tierra y llega a las aguas por la erosión natural y por la erosión acelerada del suelo a través de la agricultura, ganadería, minería y otras actividades - desechos humanos y animales - sustancias químicas utilizadas en los procesos industriales por la erosión natural y por la erosión acelerada del suelo a través de la agricultura, ganadería, m En Argentina, un enorme número de empresas vuelca a diario y desde hace años sus residuos tóxicos o no tóxicos, sólidos o líquidos, sin ningún tipo de 6 tratamiento o con un tratamiento insuficiente, por lo que las concentraciones de diversos contaminantes presentes en lagos, lagunas y ríos, tales como metales pesados, bacterias, nitratos e hidrocarburos, superan ampliamente las cifras consideradas peligrosas. Nuestro país no posee medidas de control efectivas para el tratamiento y disposición de aguas servidas, residuos peligrosos sólidos y desechos industriales, los cuales terminan contaminando los cuerpos de agua superficiales y subterráneos que se utilizan para la obtención de agua destinada a consumo. Como consecuencia de la falta de adecuados controles se distribuye agua potable de calidad dudosa. Características del agua potable En Argentina, las características que debe reunir el agua para ser consumida están determinadas por el Código Alimentario Argentino (CAA), quien fija los límites máximos de determinados parámetros físicos, químicos y orgánicos, actualizándolos periódicamente mediante resolución del Ministerio de Salud de la Nación, en conjunto con la Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca. Las características que debe reunir el agua considerada potable y los valores permitidos de los distintos componentes, al igual que la frecuencia con que deben realizarse los controles necesarios para verificar su calidad se establecen en el Capítulo XII del CAA: “Bebidas hídricas, Agua y Agua Gasificada”. (2) Sistemas de tratamiento y distribución de agua potable en Argentina Es esencial para cada comunidad contar con un abastecimiento apropiado y constante de agua potable. El mismo, en la mayoría de los casos, proviene de aguas superficiales como lagos, ríos, embalses y otras veces de aguas subterráneas. El hombre utiliza las aguas subterráneas por medio de los manantiales (llamados también ojos de agua) o perforando el suelo para construir los 7 pozos, que constituyen uno de los métodos más antiguos para la obtención de agua. Si el agua está muy cerca de la superficie, basta con perforar unos cuantos metros para obtenerla, tal es el caso de los pozos domésticos. Si por el contrario, está en los estratos más inferiores, se requiere de una perforación mayor y más costosa, como ocurre en los pozos profundos. Cuanto más profundo es el pozo, mejor calidad física y bacteriológica tiene el agua, porque conforme va atravesando las diferentes capas del suelo y del subsuelo, se van eliminando las impurezas. Tratamientos del agua para potabilizarla 1. ¿Por qué se le aplican tratamientos al agua? El agua recibe varios tratamientos para: Eliminar microorganismos y sustancias químicas nocivas, que causan serias enfermedades en los seres humanos. Evitar que tenga color, olor y sabor desagradables. Disminuir el efecto corrosivo que daña los utensillos de cocina, bloquea las tuberías y hace que las cañerías se dañen muy rápidamente. 2. ¿Cómo podemos tratar el agua? La podemos tratar utilizando algunos de estos métodos: Filtración Ebullición Desinfección 8 Para la filtración se usan unos filtros, que dejan pasar el agua y retienen tierra, arena y algunas impurezas. El agua sale limpia, pero pasan algunos microorganismos y sustancias químicas disueltas. En el caso de la ebullición, si se hierve el agua por unos minutos los microorganismos morirán. Después de que se enfríe, debe pasarse varias veces de un recipiente a otro, de manera tal que se enfríe Finalmente, la desinfección consiste en el agregado de diversas sustancias al agua. Las principales razones para desinfectar el agua son: asegurar la destrucción de gérmenes patógenos, mantener una barrera de protección contra aquellos que ingresan al sistema de distribución y evitar nuevos brotes en las tuberías. Debido a la importancia de la calidad higiénica de los sistemas de abastecimiento de agua, es esencial que la concentración de los desinfectantes sea medida con frecuencia y registrada continuamente. (3) 3. Cloro: el desinfectante preferido para el agua potable Los productos químicos basados en el cloro son los desinfectantes de elección desde hace más de un siglo. En el año 1846, el doctor Ignaz Semmelweis introdujo uno de los primeros usos del cloro como desinfectante. Mientras trabajaba en un hospital de Viena, determinó que la fiebre de los niños y otras infecciones se transmitían a través de aquellos doctores que no se lavaban las manos después de cada examen. A partir de ello, estableció un procedimiento de desinfección que requería que los médicos se lavasen las manos con agua de cloro y jabón antes y después de atender un paciente. En lo que respecta a desinfección del agua, en 1854 el doctor John Snow empleó este producto en un abastecimiento de agua en la calle Broad, en Londres, luego de un brote de cólera. Actualmente se emplea en las instalaciones porque ha resultado ser sumamente bueno, seguro de utilizar cuando se lo maneja adecuadamente y muy eficaz en función de costos. 9 Los atributos más importantes del cloro son su potencia, su capacidad para abordar eficiente y económicamente sistemas de tratamiento de agua y sus propiedades duraderas. (4) Popularidad del cloro en la desinfección del agua: • GERMICIDA POTENTE: reduce el nivel de los microorganismos causantes de enfermedades. • CUALIDADES RESIDUALES: produce una acción sostenida de desinfección residual. • CONTROL DEL GUSTO Y DEL OLOR: la cloración del agua reduce los gustos y olores debido a que el cloro oxida muchas sustancias que se presentan normalmente tales como secreciones de algas y olores de vegetación en putrefacción. • CONTROL QUIMICO: destruye compuestos nitrogenados que poseen sabores desagradables. Distribución agua potable El agua que se obtiene de una fuente superficial es llevada hasta una planta de tratamiento para purificarla. De ahí pasa a un tanque en donde es almacenada y transportada por medio de tuberías que están debajo de la tierra; luego a través de las cañerías individuales, llega el agua potable a cada una de nuestras casas. El agua que proviene de fuentes subterráneas es llevada hasta los tanques de almacenamiento, donde se le aplica la desinfección con cloro. Posteriormente es enviada a una red de distribución. En el ámbito nacional el organismo responsable de la distribución de agua potable es la Subsecretaría de Recursos Hídricos y la Dirección Nacional de Recursos Hídricos. En las provincias existen organismos con rangos similares. A escala regional están los Comités de Cuenca con funciones no ejecutivas, quienes se encargan del planeamiento y gestión en áreas próximas a los recursos hídricos. Participan diversos organismos técnicos del sector público tales como el Instituto Nacional del Agua (INA), Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA), Instituto Nacional de 10 Tecnología Industrial (INTI), Universidades y organismos técnicos provinciales. (5) Desde que se efectivizaron las privatizaciones, las funciones operativas y el mantenimiento y saneamiento de los sistemas de agua potable se han delegado a los permisionarios. La privatización de servicios está acompañada de un marco progresivo de descentralización donde la responsabilidad recae en las provincias y éstas lo delegan operativamente a los municipios. (6) y (7) En la ciudad de Rojas, el organismo que controla la distribución de agua potable destinada al consumo de la población es municipal y se denomina Dirección de Servicios Sanitarios y Medio Ambiente. El mismo no cuenta con la infraestructura necesaria para realizar la totalidad de los controles que el agua requiere, motivo por el cual: - la medición del nivel de cloro se realiza diariamente, en el mencionado lugar, mediante un sistema de indicadores. El resultado se evalúa en función de escalas que indican si el nivel es el permitido. - los análisis fisicoquímico y bacteriológicos se realizan en la ciudad de Buenos Aires en Aguas Argentinas. El primero se efectúa cada veinte días mientras que el segundo dos veces por semana en verano y semanalmente el resto del año. Las muestras necesarias se toman de dos barrios periféricos, de una casa ubicada en la zona céntrica y de dos pozos. Las mismas no se obtienen siempre del mismo lugar sino que se va rotando en el sitio de obtención. A pesar de que sólo una parte del análisis se realiza en Rojas (medición de niveles de cloro, realizado en Obras Sanitarias por la bioquímica responsable del área Bromatología), el informe completo es firmado por la citada profesional, lo que demanda un doble esfuerzo económico por parte del municipio. Para evitar tal situación hoy en día se está evaluando la posibilidad de derivar todas las determinaciones a un laboratorio privado de la ciudad por lo menos hasta que se pueda construir el laboratorio tan 11 necesario en Obras Sanitarias. (Información suministrada por el Director de Servicios Sanitarios y Medio Ambiente, Licenciado Carlos Suarez) Causas de la contaminación de agua potable en Rojas - falta de mantenimiento de la red de distribución - disminución de los niveles de cloro - cantidad insuficiente de clorinadores (8) Características y consecuencias de la SHIGELLOSIS La Shigellosis es una enfermedad infecciosa de distribución universal ocasionada por un grupo de bacterias llamadas Shigella. Las personas infectadas presentan diarrea a menudo sanguinolenta, fiebre y calambres estomacales a partir de 1 ó 2 días posteriores a la exposición a la bacteria. Es más común en el verano que en el invierno y los niños de 2 a 4 años de edad son los más susceptibles a contraer la enfermedad. El tiempo de incubación de la enfermedad típicamente es de 24 a 48 horas durante este período, el microorganismo se establece en el intestino, coloniza la mucosa, se multiplica y utiliza estrategias de virulencia como 12 adherencia, producción de citotoxinas o enterotoxinas e invasividad. Por lo general, la infección dura entre 5 y 7 días. En algunas personas, especialmente niños de corta edad y ancianos, la diarrea puede ser tan grave que el paciente necesita ser hospitalizado. (9) (8) Diagnóstico en Rojas En Rojas, la población más afectada fue la de niños de 1 a 4 años y los pasos que se siguieron frente a los casos de Shigellosis fueron los siguientes: - Organizar la recepción de pacientes que ingresaban por la guardia del hospital - Aumentar el número de médicos para atención pediátrica y de adultos tanto en los Centros de Atención Primaria de la Salud como en la Guardia del hospital (se contó con la ayuda de médicos de ciudades vecinas) 13 - Publicar medidas de higiene y prevención a la población en forma masiva (TV, folletos, radio y diarios) - Suspensión de clases en todos los niveles - Distribución gratuita de agua potable en bidones y sachets en distintos puntos de la ciudad. La misma recibió tratamiento en una planta potabilizadora del Ejército Nacional, que se instaló en Rojas Para llegar al diagnóstico se realizaron análisis de materia fecal (coprocultivo) a los pacientes y se analizó el agua proveniente de distintos puntos de la ciudad. Las muestras de materia fecal se derivaron a laboratorios privados de Junín y las de agua a Aguas Argentinas. Una vez obtenidos los resultados se brindó tratamiento a las personas afectadas, el cual fue totalmente gratuito. El mismo consistió en la administración de antibiótico Ciprofloxacina por vía oral o intramuscular en el caso de los pacientes ambulatorios y por vía endovenosa en el caso de los pacientes internados. (Información suministrada por el Director de Salud de la ciudad de Rojas, Doctor Luis Medina) Datos epidemiológicos Casos de Shigellosis en Rojas: Mes de Marzo Días Número casos 25 26 27 28 29 30 31 22 87 108 116 528 445 480 de 14 Mes de Abril Número de Número de Días casos Días casos 1 500 16 5 2 278 17 11 3 271 18 5 4 155 19 17 5 115 20 9 6 89 21 18 7 69 22 7 8 37 23 8 9 25 24 9 10 21 25 0 11 7 26 13 12 7 27 9 13 21 28 11 14 10 29 3 15 20 30 2 15 Mes de Mayo Número de Número de Días Casos Días Casos 1 6 17 4 2 0 18 6 3 4 19 2 4 0 20 9 5 5 21 2 6 8 22 2 7 5 23 8 8 1 24 1 9 0 25 0 10 2 26 3 11 3 27 4 12 2 28 3 13 2 29 4 14 9 30 4 15 12 31 0 16 6 Mes de Junio Días 1 2 3 4 5 6 7 2 1 2 4 3 8 4 Número de casos Número total de casos: 3679 16 Fuente : Hospital Unzué, Unidades Sanitarias de Rafael Obligado y Carabelas y médicos centinelas Frente al brote de diarrea aguda, registrado en la localidad de Rojas a partir del día 25 de Marzo del año 2004, se decide intensificar la vigilancia epidemiológica de las siguientes enfermedades de transmisión hídrica: DIARREA AGUDA HEPATITIS VIRAL AGUDA SINDROME UREMICO HEMOLITICO También se llevó a cabo el control y la prevención de hepatitis A, para ello durante los días martes 6 y miércoles 7 de abril se realizó en jardines, escuelas primarias y Centros de Salud, la Campaña de Vacunación antiHepatitis A, totalmente gratuita, en niños de 1 a 10 años de edad que no se encontraban previamente inmunizados. Para tal fin, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires proveyó 3000 dosis de vacuna anti-Hepatitis A. (Los datos anteriormente mencionados fueron aportados por el Doctor Realdo Peretti, Director del Hospital Saturnino Unzué de Alvear) 17 3- Conclusión Es esencial para la salud disponer de agua potable. Pero también es indispensable que la distribución de la misma sea confiable. En Rojas algo falló y se generó una situación nunca antes vivida. Si bien fueron varios los factores que influyeron, el principal fue la disminución de los niveles de cloro. La causa real de tal determinación nunca se conoció ya que la persona que estaba hasta ese entonces a cargo de la Dirección de Obras Sanitarias fue despedida y no hizo declaraciones. Una de las posibles razones relatadas podría haber sido “ la queja de vecinos por el fuerte sabor que tenía el agua”. Pero yo me pregunto: ¿ se justifica por ello poner en riesgo la salud de la población?. Además, los límites de cloro permitidos están establecidos por el Código Alimentario Argentino, de manera que éste no se cumplió. Hubo una conjunción perfecta de factores para que la bacteria responsable de la contaminación se desarrollara rápidamente: el tanque estaba contaminado, había órdenes de colocarle menor cantidad de cloro al agua e hizo mucho calor. Sólo estupor pudo sumar la gente a su miedo y a la desdicha vivida cuando se supo que en cada hogar había un enemigo acechando, infectando a familias enteras y sembrando pánico donde más duele: nuestros seres queridos. Fue la desidia municipal, sí, y eso nos mortificó tanto como la bacteria. Tal vez eso explica el por qué de las reiteradas visitas que tuve que realizar a quienes debían brindarme la información necesaria para poder escribir esta monografía ya que por uno u otro motivo “no estaban”... Para que esto no se vuelva a repetir es necesario que el municipio certifique periódicamente que las napas no estén contaminadas y que cada año se efectúe un mantenimiento del trayecto del agua hacia el tanque de la ciudad, como así también pensar en hacer un tanque nuevo. La situación vivida por los habitantes de la ciudad de Rojas llevó a que el organismo encargado de la distribución de agua potable ejerza un mejor control. Pero a pesar de ello, la mayor parte de la población no confía en la buena calidad del agua que recibe, resignándose a comprar agua envasada. Esto demanda un mayor esfuerzo económico, ya que, y a pesar de todo lo 18 sucedido, la distribución de agua potable continúa siendo un servicio no gratuito. 19 4- Bibliografía (1) El agua Se consigue en URL http://www.farn.org.ar Consultada el 12/11/04 (2) Código Alimentario Se consigue en URL http://biblio.fb.uner.edu.ar/biblioteca/caa.htm Consultada el 15/12/04 (3) Tema especial: Agua Se consigue en URL http://www.ecoportal.net Consultada el 20/11/04 (4) Guías para la Calidad del Agua Potable. Volumen 2 Criterios relativos a la salud y otra información de base Organización Mundial de la Salud, Publicación Científica N° 506 Washington D.C. Publicado por la Organización Panamericana de la Salud - Año 1987 (5) Estructura del sector de agua potable en Argentina Jurisdicción: Buenos Aires Se consigue en URL http://www.enohsa.gov.ar/PaginasASP/EstructuraAguaPorPcia2.asp Consultada el 15/11/04 (6) Ente Nacional de Obras Hídricas y Saneamiento Se consigue en URL http://www.enohsa.gov.ar/ Consultada el 15/11/04 (7) Estándares del Reglamento Nacional Primario de Agua Potable Se consigue en URL http://www.epa.gov/safewater/agua/estandares.html Consultada el 15/11/04 20 (8) Galván Carlos: “Tras la epidemia en Rojas, analizan aplicar sanciones” Publicado por Diario Clarín (31/03/04) Se consigue en URL http://old.clarin.com/diario/2004/03/31/um/m-734222.htm Consultada el 10/11/04 (9) Shigellosis Se consigue en URL http://www.cdc.gov/ncidod.dbmd/diseaseinfo/shigellosisg.sp.htm Consultada el 20/11/04 21 5- GLOSARIO BROTE: Aparición de dos o más casos vinculados de una enfermedad transmisible ENFERMEDAD INFECCIOSA: enfermedad causada por un agente infeccioso determinado o sus productos tóxicos, como consecuencia de la transmisión de ese agente o sus productos de una persona infectada, animal o reservorio a un huésped susceptible, de forma directa o indirecta EPIDEMIA: aparición de casos de una enfermedad que exceden claramente el número previsto TASA DE ATAQUE: proporción de personas expuestas a un agente infeccioso que se enferman clínicamente VIGILANCIA: recopilación sistemática, ordenación y análisis de datos y difusión de información a quienes la necesiten para tomar medidas pertinentes VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: prolongada de y evaluación observación permanente de sistemática, distribución de activa, casos, defunciones y de la situación de salud de la población 22