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Rev esp med legal. 2008;34(1):43-6
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/ mlegal
CASOS MÉDICO-FORENSES
Hemorragia de mat riz germinal en recién nacido pret érmino
y t raumat ismo craneal en el peripart o. A propósit o de un caso
de aut opsia j udicial por presunt a mala praxis médica
Pedro Manuel Garamendi a, Javier Larrondob y María Dolores Jiméneza
a
Inst it ut o de Medicina Legal de Huelva. Huelva. España.
Servicio de Hist opat ología. Inst it ut o Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Sevilla. España.
b
Recibido el 3 de j ulio de 2008, acept ado el 9 de j ulio de 2008
PALABRAS CLAVE
Recién nacido
pret érmino.
Hemorragia de mat riz
germinal.
Traumat ismo craneal.
Part o.
Aut opsia medicolegal.
Resumen
Se present a un caso de aut opsia j udicial en el que concurrían una hemorragia de mat riz
germinal de grado 4 de un recién nacido premat uro y un posible t raumat ismo en el peripart o. El f allecimient o en est e caso se debió a una alt eración respirat oria secundaria a su
premat uridad, combinada con los daños causados por la propia hemorragia cerebral. El
análisis de la bibliograf ía y de los hallazgos clínicos y de aut opsia indican que el t raumat ismo craneal, en caso de que se hubiese producido, no habría af ect ado de f orma sust ancial
al cuadro de hemorragia de mat riz germinal, cuya evolución nat ural parece depender básicamente de la inmadurez isiológica del recién nacido pretérmino y de las alteraciones
de la f unción respirat oria.
© 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.
KEY WORDS
Pret erm newborn.
Germinal mat rix
haemorrhage.
Head t rauma.
Delivery.
Forensic aut opsy.
Germinal matrix haemorrhage in a preterm newborn and peripartum cranial
trauma. Presentation of medico-legal autopsy due to presumed malpractice
Abstract
We present t he result s of a forensic aut opsy in a pret erm newborn in whom a germinal mat rix haemorrhage (4t h degree) (GMH) and signs of a head t rauma were observed. Deat h was
caused by a premat urit y respirat ory depression and brain haemorrhage. We also performed
a lit erat ure review on t he main causes, prognosis and nat ural course of GMH. GMH is mainly
a consequence of physiological immat urit y and respirat ory dist ress. It is suggest ed t hat in
t his case head t rauma was not a main fact or affect ing t he nat ural course of t he germinal
mat rix haemorrhage and was not t he main cause of deat h of t he newborn.
© 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.
Correspondencia: Dr. P. Manuel Garamendi.
Inst it ut o de Medicina Legal de Huelva. Servicio de Pat ología Forense.
Plaza Isabel la Cat ólica, 6. 21071 Huelva. España.
Correo elect rónico: [email protected]
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Garamendi PM et al.
Introducción
Entre las manifestaciones de inmadurez isiológica que condicionan alt eraciones neuropat ológicas en recién nacidos
pret érmino, dest acan fundament alment e 2 t ipos de cuadros
clínicos: la leucomalacia perivent ricular (LPV) y la necrosis de mat riz germinal, t ambién denominada hemorragia de
mat riz germinal (HMG), j unt o con hemorragia int ravent ricular (HIV) o no1-4.
Se present a un caso clínico de un recién nacido pret érmino
en el que concurre una serie de manifest aciones generales
de inmadurez isiológica con correlato neuropatológico con
la sospecha de un posible t raumat ismo producido durant e el
part o. Est a sospecha dio lugar al inicio de una causa j udicial
que mot ivó la solicit ud de una aut opsia j udicial.
Resumen de historia clínica y hallazgos
de autopsia
Figura 1. Hemorragia subaracnoidea que rodea el cerebelo.
Cadáver de recién nacido varón de 10 días de edad que ingresa en el Servicio de Pat ología Forense del IML de Huelva
desde un cent ro hospit alario. Se solicit a aut opsia j udicial
por posible negligencia durant e el part o, que habría consist ido en que en el moment o del part o el recién nacido podría
haber caído al suelo y, como consecuencia de est a caída,
podría haber sufrido una hemorragia cerebral t raumát ica
con desenlace mort al.
Part o de gest ación gemelar bicorial y biamniót ica de 26+1
semanas de gest ación, con maduración parcial inducida con
cort icot erapia durant e 24 h (amenaza de part o premat uro). El part o del recién nacido fallecido, que es el primero
de los dos nacidos, es eut ócico, con present ación cefálica
y amniorrexis int rapart o de líquido claro. El Apgar al nacimient o es de 5, con un peso de 995 g. Precisa reanimación
cardiopulmonar de grado II, y t ras ello present a un est ado
de hipot onía y polipnea, por lo que ingresa en UCI pediát rica. Se le diagnost ican durant e su ingreso:
hialinas —con buena respuest a— y anemia del premat uro.
Tras 3 meses de ingreso, es dado de alt a de la UCI.
Tras la aut opsia y el est udio hist opat ológico, dest acan los
siguient es hallazgos:
— Premat uridad.
— Enfermedad de las membranas hialinas.
— Hemorragia pulmonar, que se inicia 2 días después del
part o.
— Hemorragia de mat riz germinal de grado IV, con ext ensión int raparenquimat osa y sin aparent e ext ensión int ravent ricular, que se evidencia progresiva en dos ecografías
seriadas con 1 semana de diferencia.
Discusión
La evolución clínica, pese a la adecuada asist encia en
UCI, conlleva un empeoramient o progresivo hast a el fallecimient o.
El ot ro recién nacido, segundo en el part o, nace por cesárea al haber adopt ado present ación t ransversa. Su peso al
nacimient o es de 855 g y el Apgar al nacimient o es 4. Ingresa
t ambién en UCI pediát rica, donde se le diagnost ican t ambién
hemorragia de mat riz germinal, enfermedad de membranas
— Recién nacido con aspect o general de gran inmadurez.
— Hemorragia pulmonar.
— Punción venosa en la región front opariet al derecha.
— Hemorragia subcut ánea ext ensa en región de hemicráneo derecho.
—Ausencia de fract uras, hemorragias subgaleal, subdural
o epidural o cont usiones cerebrales.
— Hemorragia de mat riz germinal evolucionada hacia una
desest ruct uración ext ensa del parénquima cerebral y una
ext ensión hacia el espacio vent ricular (HIV) y hacia el espacio subaracnoideo por comunicación (hemorragia de mat riz
germinal de grado 4) (ig. 1).
La matriz germinal es un tej ido subependimario adyacente a
los ventrículos laterales, altamente vascularizado, cuyos vasos
sangran fácilmente ante distintos tipos de estrés perinatal. Es
una estructura transitoria del cerebro fetal que involuciona
normalmente hasta desaparecer hacia las 32-34 semanas de
gestación y desde la que las neuronas en desarrollo migran
hacia la corteza cerebral 4. Se han propuesto diversas hipótesis
para explicar esta mayor vulnerabilidad de la matriz germinal
a la isquemia, algunas basadas en la inmadurez y la pobreza
celular de su red de pericitos vasculares o en una inmadurez
de los mecanismos bioquímicos celulares encargados de limitar
los efectos derivados de la hipoxia5-7.
La hemorragia de mat riz germinal es la neuropat ía más
comúnment e evidenciada en premat uros fallecidos, seguida
de la LPV1-4. Es especialment e frecuent e en recién nacidos
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Hemorragia de matriz germinal en recién nacido pretérmino y traumatismo craneal en el periparto.
A propósito de un caso de autopsia judicial por presunta mala praxis médica
premat uros con pesos inferiores a 1.500 g y gest aciones de
30 semanas o menos. En algunas series se ha llegado a indicar que la frecuencia de est a alt eración en premat uros de
baj o peso llega a ser de un 45% de t odos los nacidos. Suele
manifest arse clínicament e en las primeras horas o los días
inmediat ament e post eriores al part o (habit ualment e hast a
72 h), aunque en algunas series se ha podido identiicar su
aparición durant e la vida int raut erina e incluso hast a 47 días
t ras el part o8.
A diferencia de la LPV, que parece t ener un origen en una
isquemia art erial aguda, la hemorragia de mat riz germinal
suele t ener un origen venoso9. En algunas series se ha identiicado su coexistencia con LPV hasta en un 15% de casos,
y en los est udios hist opat ológicos se ha podido evidenciar
hemorragias secundarias, posiblement e debidas a t rombosis
venosas secundarias a la hemorragia primaria, que explican
la progresión de est a lesión10. En su mayoría, las hemorragias de mat riz germinal son unilat erales, y son excepcionales las formas de asient o bilat eral 3,8.
La clasiicación en grados de la hemorragia de matriz germinal (t abla 1) t iene valor pronóst ico de la supervivencia
del premat uro y de su desarrollo neuropsicológico post erior.
Las t écnicas de imagen —t omografía comput arizada, ecografía y resonancia magnét ica— result an muy precisas para
el diagnóst ico y la gradación de la hemorragia de mat riz
germinal en vida11-13.
Tradicionalment e, se ha int ent ado at ribuir las HIV a causas
t raumát icas. Así, algunos aut ores señalaban la acción de las
diferencias de presión ent re el ambient e ut erino y el ext raut erino como precipit ant e del daño en la mat riz germinal 7.
Ot ros indicaban, por su part e, que la causa subyacent e podría residir en la compresión de la vena galena en el part o,
lo que daría lugar a una obst rucción del drenaj e cerebral y
una hemorragia int ravent ricular secundaria7. No obst ant e,
las hipót esis act uales int erpret an el origen de la mayoría de
las HIV en premat uros como derivado de una hemorragia de
mat riz germinal que rompe el epéndimo y comunica con la
cavidad vent ricular 7. No obst ant e, aunque excepcionales, no
debe olvidarse que se han descrit o ot ras causas posibles de
HIV de nat uraleza espont ánea en el recién nacido14.
En las series analizadas, a pesar de haberse propuest o varios posibles fact ores causales de la hemorragia de mat riz
germinal, sólo se han podido conirmar como factores clarament e relacionados con est a ent idad el grado de premat uridad y el grado de baj o peso al nacimient o y, con relación
menos irme, la corioamnionitis aguda7,8,10.
El pronóst ico de la hemorragia de mat riz germinal depende, como se ha señalado, de su gradación, y en caso de
progresión de la hemorragia, es desfavorable t ant o desde
el punt o de vist a del pronóst ico del desarrollo neuropsicológico post erior como de la supervivencia. Parece que podría
ser la mayor o menor severidad de las alt eraciones respiratorias asociadas con la inmadurez isiológica el principal
fact or causal de la evolución desfavorable de la hemorragia
de mat riz germinal y, por lo t ant o, del posible riesgo para la
supervivencia del recién nacido3,7,8,10,15,16.
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Tabla 1. Gradación de la hemorragia de matriz germinal 17
Grado 1 Hemorragia localizada en la mat riz germinal
Grado 2 Hemorragia que se ext iende al vent rículo
lat eral sin producir dilat ación
Grado 3 Hemorragia int ravent ricular acompañada de
dilat ación vent ricular aguda y concomit ant e
Grado 4 Hemorragia que afect a al parénquima cerebral
vecino
En ninguna de las series analizadas se ha podido apreciar
que la exist encia de posibles t raumat ismos, relacionados o no
con el parto, modiiquen el curso clínico de la hemorragia de
mat riz germinal o su pronóst ico vit al, aunque no son abundant es las referencias sobre combinación de ambos hechos:
t raumat ismo del peripart o y hemorragia de mat riz germinal.
En el caso que ocupa este artículo, hay datos compatibles
con una hemorragia de matriz germinal de grado 4 y un posible
traumatismo craneal en un recién nacido muy prematuro y de
muy baj o peso (26+1 semanas de gestación y 995 g de peso). Los
datos de posible traumatismo sólo incluyen una hemorragia craneal subcutánea, sin otros datos clínicos más especíicos, como
fractura craneal, hemorragia epidural o contusión cerebral, por
lo que éste puede interpretarse como alguna forma de traumatismo menor (tabla 2)1. Por ello, pudiendo haberse producido un
Tabla 2. Daños neuropat ológicos de posible origen
t raumát ico en el recién nacido, según Oehmichen et al 1
Hemorragias extracraneales
Caput succedaneum (subcut áneo)
Hemorragia subgaleal
Hemorragia cefálica o subperióst ica
Fracturas del cráneo
Fract uras lineales
Fract uras deprimidas
Diast asis occipit al
Hemorragias intracraneales
Hemorragia epidural
Hemorragia subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia int raparenquimat osa: hemorragia
cort ical; hemorragias int racerebral,
int racerebelosa e int ravent ricular
Daño espinal
Se puede localizar en dist int as regiones según
la forma de present ación del part o
Daño en nervios periféricos
Lesión del plexo braquial
Parálisis diafragmát ica
Parálisis facial
Ot ras lesiones
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traumatismo craneal menor en el periparto, no resulta probable
que pueda haber sido causa o que pueda haber afectado al curso
de la lesión neuropatológica mayor sufrida por el recién nacido
(hemorragia de matriz germinal de grado 4), que en este caso,
j unto con las alteraciones respiratorias, fue la causa de la muerte natural del neonato.
Agradecimientos
A la Dra. Irene Landa, por su siempre enriquecedora revisión crítica del original. A Fátima Minchón y Macarena García, por su
amable colaboración durante la práctica de la autopsia j udicial.
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