Evacuación uterina en la muerte fetal del 2º y 3er trimestre

Ponencia obstétrica: pérdidas embriofetales de repetición
Evacuación uterina en la muerte fetal del 2º y 3er trimestre
A. González González, E. Cabrillo Rodriruez, F. Magdaleno Dans
Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz. Madrid. Universidad Autónoma
INTRODUCCIÓN
La interrupción del embarazo ni es un procedimiento fácil ni está
exento de algunas complicaciones. El día que estén perfectamente
aclarados los mecanismos que ponen en marcha el proceso del
parto, el problema seguramente se podrá resolver con más facilidad.
Si se acepta la teoría de que es el propio feto, mediante la actuación adecuada de su eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, el que
contribuye fundamentalmente al inicio de su propio parto, es difícil precisar bajo qué mecanismo se inicia la dinámica uterina cuando el feto fallece a lo largo de la gestación y quien es capaz de
suplir farmacológicamente su actividad hormonal. Mientras se
revelan estas incógnitas, la actividad obstétrica nos enfrenta diariamente a inducciones difíciles y arriesgadas.
A nadie se le escapa la compleja problemática de la inducción
del parto tras la muerte fetal. Habitualmente la práctica diaria nos
enfrenta a una doble problemática, la de una fibra muscular uterina «insensibilizada» y unas desfavorables condiciones cervicales.
EVACUACIÓN UTERINA. RECUERDO HISTÓRICO
En nuestra clínica, el capítulo de la inducción del parto ha recibido siempre una especial atención. Desde los primeros años de
nuestra práctica, hemos utilizado diferentes procederes y métodos
que han ido modificándose a tenor de los nuevos descubrimientos
y perfeccionamientos técnicos, siempre en aras de conseguir los
resultados clínicos más satisfactorios con el menor número de
complicaciones maternas
Las primeras experiencias de nuestro grupo en este campo arrancan de mediados de los años 70, con trabajos de Ezcurdia, De la
Fuente, González González, Olaizola y, fundamentalmente, los de
Iglesias Goy.(1,2,3,4,5). Así pues, nuestra experiencia clínica en la
evacuación uterina cuando se producía la muerte fetal es amplia y
extensa.
Lejanos quedan ya los primeros tiempos en que la colocación de
tallos de laminaria era el único proceder asequible en aquellas
situaciones clínicas en las que a la muerte fetal se sumaba un
embarazo pretérmino y unas condiciones cervicales extraordinariamente desfavorables. Los dilatadores mecánicos quedaban
reservados para embarazos más precoces, menores de 16 semanas.
Las histerotomías alrededor de la semana 20 de gestación han sido
siempre un proceder excepcional.
Más tarde adquirimos gran experiencia en la aplicación del
denominado método de Aburel consistente en la inyección intraamniótica de suero salino hipertónico. En los embarazos con feto del
segundo trimestre, se lograba un porcentaje de evacuaciones de
más del 85%. Sin embargo, no estaba exento de riesgos y aun realizado con pericia, resultaba peligroso por las graves complicaciones maternas derivadas de la inyección del suero fuera de la cavidad uterina. En la literatura se describieron muertes maternas y el
método se fue abandonando.
Con la llegada años más tarde de las prostaglandinas (PG), se
inicia una etapa, que aún continúa, en la que se gana en efectividad
y se reducen expectacularmente los riesgos maternos. La utilización de la PGF-2α, PGM-15 y sobre todo la PGE fue decisiva en
la resolución de la mayor parte de los embarazos con feto muerto,
principalmente en el segundo trimestre de la gestación. Ninguna de
las tres está libre de efectos colaterales. Las complicaciones habidas con la administración de PGF han sido graves y la respuesta
contráctil exagerada y poco fisiológica. Ha dejado de utilizarse. La
PGM-15 es difícil de manejar y tiene notables efectos colaterales
posiblemente por su lenta degradación biológica. También ha dejado de utilizarse.
Con la PGE se ha logrado la menor incidencia de anomalías contráctiles y el mayor porcentaje de resoluciones del embarazo antes
de las 24 horas. El tiempo las ha puesto a todas en su sitio y es la
familia de las PGE, principalmente las PGE-2 (Dinoprostona) las
que se emplean actualmente con más asiduidad. Su aplicación
vaginal o intracervical en forma de gel (Prepidil) o en dispositivos
que permiten a la vez su liberación y recuperación (Propess) han
adquirido gran predicamento(6,7).
Dentro de la familia de las PG asistimos hoy por hoy, al nacimiento de un nuevo fármaco, el denominado misoprostol (PGE-1)
que, aun a falta de la autorización pertinente oficial para su aplicación clínica, ha mostrado sobradamente su eficacia en los ensayos
realizados. Se harán más adelante algunas consideraciones.
No queremos olvidarnos, para terminar este capítulo, de otros
procedimientos empleados en el segundo trimestre para favorecer
la dilatación cervical como son los denominados dilatadores osmóticos (Lamicel y Dilapan). El Lamicel (Cabot Medical Co) es un
polímero sintético del alcohol polivinilo. El Dilapan (Medical
Sorevan) está hecho con un polímero hidrófilo de poliacrilnitrilo.
Ambos se colocan intracervicalmente y actúan absorbiendo líquido del tejido cervical con lo cual se ensanchan y ejercen una presión positiva sobre el cuello que acaba por dilatarse mecánicamente(8).
Se suelen utilizar al comienzo del segundo trimestre y suelen
conseguir una dilatación de 8-12 mm en 2-4 horas con lo que facilitan la posterior evacuación quirúrgica. Estos productos son más
eficaces y rápidos que la laminaria. Se pueden usar aisladamente o
tras la utilización de PG intracervicales con lo cual se logra una
dilatación adicional
CONDUCTA EXPECTANTE
Según el ACOG(9) una de las indicaciones habituales de la inducción es la muerte fetal.
Es bien sabido que en aproximadamente dos de cada tres embarazos en los que el feto ha sucumbido, el parto comienza de forma
espontánea en un plazo de 10 a 12 días(16). No obstante, también se
sabe que en estas circunstancias, la gestante no está libre de complicaciones. Algunas tan serias y graves como la coagulación intravascular diseminada por paso de tromboplastina a la circulación
materna.
Por esta circunstancia y porque la situación de espera se puede
volver psicológicamente insoportable para la paciente, esta postura se aplica muy pocas veces en la práctica. Por otra parte, tampoco se puede garantizar que esta demora desempeñe un papel favorecedor de la modificación cervical. Antiguamente se tenía la esperanza de que en ese tiempo el cérvix se volviera más favorable y
resultara más fácil la evacuación uterina.
En caso de acogerse a esta conducta, es obvio que se procurará
un exquisito control y seguimiento clínico, bioquímico y hematológico de la paciente y que se procederá a la inmediata inducción
del parto en cuanto aparezca la mínima complicación. En los tiem25
XVIII Congreso Español de Medicina Perinatal
pos actuales, esta postura es difícil de mantener y, por lo tanto, no
somos partidarios de ella a menos que haya causas razonables que
puedan justificarla(10).
CONDUCTA ACTIVA NO QUIRÚRGICA
A. Gestaciones a término. La inducción del parto en los casos de
feto muerto ofrece pocas dudas cuando se trata de una gestación
de más de 37 semanas. Si el cuello es favorable se debe optar
directamente por la administración de oxitocina a las dosis y sistemáticas habituales señaladas por la SEGO(11). La rotura artificial de
la bolsa se efectuará en el momento más adecuado, cuando se
entienda que pueda ser más efectiva para activar la dilatación. No
se recomienda antes de que el cuello se haya borrado completamente.
Con cuello desfavorable y en ausencia de contraindicaciones,
somos partidarios de utilizar primero un gel de prostaglandinas (E-2
preferentemente) por vía vaginal para lograr su maduración y
lograda ésta, pasar a la administración de oxitocina(12,13).
Habitualmente no empleamos PG por vía sistémica. Si es necesario se puede repetir el gel de PG cada 12-24 h individualizando
cada caso(14).
B. Gestaciones pretérmino. Cuando se trata de un embarazo de
menos de 37 semanas, el procedimiento resulta más difícil y complicado. La especificación pormenorizada de una determinada
conducta, en dependencia de las semanas de gestación, no es fácil,
así que daremos normas generales teniendo en cuenta naturalmente esta variable. Hay dos puntos esenciales en el proceso de la
inducción: la maduración y la dilatación cervicales. Cada día hay
más evidencia de que la primera es un paso obligado y eficaz para
lograr la deseada evacuación uterina(15).
En gestaciones entre las semanas 20 y 28, nos inclinamos por la
maduración sistemática del cuello mediante la aplicación sistemática intravaginal de prostaglandinas tomando naturalmente todas
las precauciones pertinentes en cuanto a la situación clínica de la
paciente, muy especialmente su situación cardiovascular y el estado de la coagulación. Estas constantes se deben monitorizar convenientemente(16,17).
Recomendamos y utilizamos habitualmente la PGE-2, 0,5 mg de
dinoprostona en forma de gel (Prepidil ) o bien 10 mg de dinoprostona en dispositivo especial de liberación-recuperación
(Proppess) cada 12-24 horas hasta lograr la maduración adecuada.
Posteriormente, al igual que en las gestaciones a término, procedemos a la aplicación de oxitocina.
Según Rath(14) en su departamento de obstetricia de la
Universidad de Götingen para la terminación del embarazo con
feto muerto en el segundo trimestre se emplea un protocolo en el
que tras la exclusión ecográfica de una placenta previa, se procede
a la maduración cervical administrando 500 µg de PGE-2 intracervical que se puede repetir si es necesario a las 6-8 horas como paso
previo a la verdadera inducción, lo que se denomina «pretratamiento del cuello». El éxito de este proceder oscila del 67 al 95%
considerando como tal la evacuación uterina en un plazo de 24
a 36 horas. Utilizan sistemáticamente anestesia epidural.
Procediendo de esta forma, las complicaciones son mínimas y el
porcentaje de histerotomías es mínimo. Las prostaglandinas pueden producir náuseas, vómitos y diarrea como efectos secundarios
en aproximadamente el 5% de pacientes.
Lo que parece actualmente claro es que la oxitocina no es de
gran eficacia para la maduración cervical y que la preparación del
cérvix con prostaglandinas, como paso previo a la inducción,
resulta de gran utilidad en la clínica (Keirse)(18,19).
Alrededor de la semana 20 es cuando la evacuación uterina
resulta más difícil y complicada. Últimamente está adquiriendo
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gran protagonismo para la evacuación uterina en estas edades de la
gestación la utilización preferentemente por vía vaginal del misoprostol para facilitar la maduración y apertura cervicales. A pesar
de que faltan muchos estudios relacionados con la seguridad del
producto y la dosis más eficaz, la literatura y las revisiones al respecto van siendo muy abundantes(20).
Se trata de un fármaco preferentemente utilizado en procesos
gástricos de tipo ulceroso, un análogo de la PG1, que se ha mostrado extraordinariamente eficaz, aplicado en el fondo de saco
vaginal. Produce una dinámica uterina que conlleva la maduración
y dilatación cervicales en pocas horas. Las pautas de administración oscilan entre los 200 y los 800 µg y se puede emplear tanto
por vía vaginal como por vía oral.
Herabutya(21) emplea 600 µg por vía vaginal que repite cada
12 horas hasta lograr la evacuación uterina. Jain y Mishell(22) emplean misoprostol y laminaria conjuntamente para la terminación del
embarazo en el segundo trimestre(24). La asociación de misoprostol con mifepristona como hacen Bygdeman et al(19) y le Roux(23)
no tiene razón de ser para los casos de feto muerto. Ngai et al(24)
en China han comparado la eficacia del misoprostol por vía oral
(400 µg cada 3 h) versus 200 µg por vía vaginal llegando a la conclusión de que ambos procederes son altamente eficaces y seguros. Empleado en casos de feto vivo esta droga tiene efecto teratógenos(25). Según Srisomboon y Pongpisuttinum(26) el porcentaje
de éxitos aplicado en gestaciones entre 14 y 28 semanas llega
hasta el 97% a las 24-48 desde el momento en que fue administrada.
Puede producir taquisistolias secundarias debido a que la droga
se acumula. La incidencia de roturas uterinas no es muy elevada
(Akhen et al(26)).
Se trata posiblemente, a la vista de estos datos, de la droga más
útil de todas las actualmente disponibles por el ginecólogo a la hora
de manejar el estado del cuello uterino. Ninguna de las PG hasta
ahora utilizadas y estudiadas clínicamente se comporta de forma tan
rápida y eficaz. Tiene, sin embargo, el problema de que su uso específico para el campo ginecológico ni está autorizado ni es recomendado por el laboratorio fabricante. Su empleo en nuestro país se
hace tan sólo en especiales circunstancias y acogiéndose a la fórmula de « uso compasivo» contando naturalmente con la autorización pertinente de la propia paciente y del Ministerio de Sanidad.
Nuestra experiencia es ya grande y nos parece el mejor método
que se puede utilizar para la evacuación uterina en aquellos casos
de gestaciones del segundo trimestre con cuello desfavorable. Muy
concretamente nos ha servido de gran utilidad en los casos en que
la muerte fetal se ha producido tras la realización de cualquier procedimiento invasivo de diagnóstico prenatal. Cuando estén salvados estos escollos burocráticos actuales, estamos seguros de que su
utilización se va a generalizar irremediablemente. La experiencia
acumulada en otros países como Cuba, Brasil etc., donde se ha probado exhaustivamente, avalan su rentabilidad(27).
Más allá de la semana 28, las inducciones se deben realizar utilizando las PG y la oxitocina en la secuencia adecuada a las condiciones cervicales.
CONDUCTA ACTIVA QUIRÚRGICA
A pesar de todo lo dicho hasta ahora, es evidente que puede darse
la eventualidad de que la inducción fracase de forma repetida. Si
esto ocurriese, lo que es actualmente excepcional y se considerasen agotadas todas las posibilidades «médicas» puede que haya
que recurrir a procedimientos más expeditivos como la histerotomía. Con la despenalización del aborto en nuestro país hasta la
semana 22, estas situaciones parecen haber aumentado. La explicación no parece fácil.
Ponencia obstétrica: pérdidas embriofetales de repetición
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