fitxa sanitària i de coneixement ficha sanitária y de

SECCIÓ PETITS
SECCIÓN DE PEQUEÑOS
FITXA SANITÀRIA I DE CONEIXEMENT
FICHA SANITÁRIA Y DE CONOCIMIENTOS
COGNOM 1 APELLIDO1
COGNOM 2 APELLIDO 2
NOM NOMBRE
DATA NAIX. FECHA
DE NACIM
DATA:
Ha anat alguna vegada de Colònies?
¿Ha realizado alguna vez de Colónias?
Ha anat alguna vegada a Casals d'Estiu?
¿Ha ido alguna vez de Casales de Verano?
La decisió d'apuntar-se a l'esplai ha estat d'ell/a?
¿La decisión de apuntarse al esplai ha sido de él/ella?
Sap nedar?
¿Sabe nadar?
Molt bé Muy bién
Bé Bién
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Regular Regular
Poc Poco
Gens Nada
Té por a l'aigua Tiene miedo al agua
FITXA MÈDICA
FICHA MÉDICA
1. És al·lèrgic a algun medicament?
SI
¿És alérgico a algún medicamento?
Quin? ¿Cuál?____________________________________________
2. Ha patit alguna d'aquestes malalties?
¿Ha pasado alguna de estas enfermedades?
Galteres Paperas
Xarrampió Sarampión
Rubèola Rubeola
Bronquitis Bronquitis
NO
Varicel·la Varicela
Asma Asma
3. Ha patit alguna altra malaltia?
SI
¿Ha pasado otra enfermedad?
Quina? ¿Cuál?__________________________________________
NO
4. Ha estat operat d'alguna cosa?
SI
¿Le han operado de alguna cosa?
Quina? ¿Cuál?__________________________________________
NO
SECCIÓ PETITS
SECCIÓN DE PEQUEÑOS
5. Ha patit alguna vegada convulsions?
SI
¿Ha tenido alguna vez convulsiones?
A quina edat? ¿A qué edad?_______________________________
En sap la causa? ¿Sabe la causa?
SI
Quina? ¿Cuál?_______________________________________
NO
NO
6. Té alguna deficiència psíquica o física?
SI
NO
¿Tiene alguna deficiencia psíquica o física?
Quina? ¿Cuál?______________________________________
Requereix alguna atenció especial? ¿Requiere de alguna atención especial?
_____________________________________________________
7. Pateix actualment algun transtorn de salut?
SI
¿Sufre actualmente algún trastorno de salud?
Quin? ¿Cuál?________________________________________
NO
8. Pren algun medicament?
SI
¿Toma algún medicamento?
Quin? ¿Cuál?________________________________________
Quina dossificació? ¿Qué dosis?_________________________
NO
Caldrà que porteu la prescripció mèdica. Necesitaremos copia de la prescipción médica
9. Porta algun tipus d'aparell corrector (ulleres, plantilles,…)
SI
¿Lleva algún aparato corrector (gafas, plantillas, …?
Quin? ¿Cuál?________________________________________
Se'n fa responsable ell/a sol/a?
SI
¿Se hace responsable él/ella sólo/a?
10. És propens/a a: És propenso/a a:
Vomitar Vomitar
SI
Diarrees Diarreas
SI
Restrenyiments Estreñimiento
SI
Febres Fiebres
SI
Hipotensió Hipotensión
SI
Angines Anginas
SI
SI
Encostipats Constipados
Insolacions Insolaciones
SI
Mals de cap Dolores de cabeza
SI
Hemorràgies Hemorrágias SI
Mals de queixals Dolores de muelas
SI
Marejar-se Marearse
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Altres Otros_________________________________________
11. Es cansa fàcilment?
¿Se cansa con facilidad?
SI
NO
SECCIÓ PETITS
SECCIÓN DE PEQUEÑOS
12. Té alguna al·lèrgia?
SI
¿Tiene alguna alérgia?
A què? ¿A qué?_____________________________________
NO
13. Es fa pipí al llit?
SI
¿Se hace pipí en la cama?
Quines precaucions prenen?_________________________________
¿Qué precauciones toman?
NO
FITXA D'HÀBITS I COMPORTAMENTS
FICHA DE HÁBITOS Y COMPORTAMENTOS
1. Del menjar:
1. De la comida:
Menja de tot?
SI
NO
¿Come de todo?
Menja molta quantitat?
SI
NO
¿Come mucha cantidad?
Utilitza correctament la forquilla i la cullera?
SI
NO
¿Utiliza correctamente el tenedor y la cuchara?
Utilitza el ganivet?
SI
NO
¿Utiliza el cuchillo?
Hi ha algun menjar que no li agradi?_________________________
¿Hay alguna comida que no le guste?________________________
Altres observacions sobre el menjar?________________________
¿Otras observaciones sobre la comida?______________________
2. De vestir:
2. De vestirse:
Es vesteix i despulla sol/a?
SI
NO
¿Se viste y se desviste sólo/a?
Què és el que li costa més?_______________________________
¿Qué és lo que le cuesta más?____________________________
Es corda sol/a les sabates?
SI
NO
¿Se abrocha sólo/a los zapatos?
Reconeix la seva pròpia roba?
SI
NO
¿Reconoce su própia ropa?
Sap plegar i endreçar-se la roba?
SI
NO
¿Sabe doblar y ordenarse la ropa?
Altres Observacions_____________________________________
Otras observaciones_____________________________________
SECCIÓ PETITS
SECCIÓN DE PEQUEÑOS
3 D'higiene:
3. De higiene:
Es renta tot sol al matí?
SI
NO
¿Se lava sólo/a por la mañana?
Es renta les dents habitualment?
SI
NO
¿Se lava los dientes habitualmente?
Quants cops al dia?_________________
¿Cuántas veces al dia?______________
Es sap pentinar sol/a?
SI
NO
¿Se sabe peinar sólo/a?
S'esbandeix sol/a?
SI
NO
¿Se aclara sólo/a?
S'eixuga sol/a?
SI
NO
¿Se seca sólo/a?
Quants cops es dutxa per setmana?_________________________
¿Cuántas vesces se ducha por semana?_____________________
Altres observacions sobre la higiène________________________
Otras observaciones sobre la higiene_______________________
4. De relació:
4. De relación:
A) La seva actitud al joc és:
A) Su actitut en el juego és:
Bona Buena
Participativa Participativa
Passiva Pasiva
Sap perdre Sabe perder
No sap perdre No sabe perder
Li agrada jugar Le gusta jugar
No li agrada jugar No le gusta jugar
Normalment es diverteix Normalmente se divierte
Normalment s'avorreix Normalmente se aburre
Altres Otros_____________________________
B) Es relaciona amb:
B) Se relaciona con:
Tothom Todos
Només amb alguns nens Sólo con algunos niños
Juga sol Juega sólo
C) Fa amics amb facilitat?
C) ¿Hace amigos con facilidad?
SI
NO
SECCIÓ PETITS
SECCIÓN DE PEQUEÑOS
D) Normalment és un nen/a:
D) Normalmente és un niño/a:
Agressiu Agresivo
Imaginatiu Imaginativo
Sap compartir Sabe compartir
No sap compartir No sabe compartir
Responsable Responsable
Irresponsable Irresponsable
Trist Triste
Alegre Alegre
Es distreu fàcilment Se distrae con facilidad
És atent És atento
Entén les coses amb facilitat Entiende las cosas con facilidad
No entén les coses amb facilitat No entiende las cosas con facilidad
Col·laborador/a Colaborador/a
Altres Otros_____________________________
E) En relació amb els companys:
E) En relación con sus compañeros:
Líder Lider
Ho accepta tot Lo acepta todo
S'enfada de seguida Se enfada enseguida
No s'enfada mai No se enfada nunca
Tímid Tímido/a
Extrovertit Extrovertido/a
Altres_____________________________
F) La seva relació amb els adults és:
F) Su relación con los adultos és:
Bona Buena
Amb timidesa Con timidez
No els fa cas No les hace caso
Sempre els està a sobre Siempre les está encima
Altres Otros_____________________________
Nom i cognoms pare, mare i tutor/a:
Nombre y apellidos padre, madre o tutor/a:
__________________________________________________________________
DNI: ____________________
Signatura/ firma:
L'Hospitalet de Llobregat a _____ de __________________ del 20_____
D'acord el que estableix la Llei Orgànica 15/1999, 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us informem que les
dades recollides seran incorporades a un fitxer sota la responsabilitat de l'ASSOCIACIÓ CENTRE D'ESPLAI XIXELL, per tal de complir
amb els compromisos que es deriven de la relació que mantenim amb vostè. També, li informem que pot exercir els drets d'accés,
rectificació, cancel·lació i oposició per escrit a la nostra adreça: C/ Joan Pallarès, 32; 08901- L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona).