Silver - Dental Select
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Silver Phone: 800-999-9789 Fax: 888-673-5328 www.dentalselect.com Schedule of Member Fees For Network General Dentists Texas Code Procedure Description PREVENTIVE D120 Periodic oral examination D150 Comprehensive oral examination D210 X-rays, complete set D220 X-rays, periapical, 1st film D272 X-rays, bitewing, 2 films D274 X-rays, bitewing, 4 films D330 X-rays, panoramic film D1110 Cleaning - adult BASIC D140 Limited oral examination D1351 Sealant - per tooth (age 14 and under) Amalgam (Silver) Fillings D2140 Amalgam - 1 surface D2150 Amalgam - 2 surface D2160 Amalgam - 3 surface D2161 Amalgam - 4+ surfaces Anterior Composite (White) Fillings D2330 Composite- 1 surface anterior D2331 Composite - 2 surface anterior D2332 Composite - 3 surface anterior D2335 Composite - 4+ surfaces anterior Posterior Composite (White) Fillings D2391 Composite - 1 surface posterior D2392 Composite - 2 surface posterior D2393 Composite - 3 surface posterior D2394 Composite - 4+ surfaces posterior CROWNS D2750 Crown - porcelain, high noble metal D2751 Crown - porcelain, predominantly base metal D2752 Crown – porcelain, noble metal ENDODONTICS (ROOT CANALS) D3310 Pulp cap - direct, excluding final restoration D3320 Root canal - bicuspid, excluding final restoration D3330 Root canal - molar, excluding final restoration PERIODONTICS D4341 Periodontal root planing, 4+ per quad D4910 Periodontal maintenance procedure PROSTHODONTICS (DENTURES) D5110 Complete denture - upper D5120 Complete denture - lower ORAL SURGERY D7210 Surgical extraction D7220 Surgical extraction, impacted D7230 Surgical extraction, partial bony D7240 Surgical extraction, completely bony MISCELLANEOUS D9440 Office visit for observation - after hours Patient Fee 17 18 43 6 13 19 42 45 14 26 46 55 63 69 60 79 86 89 76 100 115 120 525 470 499 264 322 392 109 73 545 545 100 108 142 162 39 This is not a complete list of procedures. Any procedure not listed is available on a fee for service basis, no discount will apply. This sample of fees effective January 1, 2015. Texas TX2015 PCP.02.9000052 12/14 Silver Teléfono: 800-999-9789 Número de fax: 888-998-8709 www.dentalselect.com Tabla de Precios para Miembros con Dentistas Generales Contratados Texas Código Descripción de Procedimiento PREVENTIVOS D120 Examen oral periódico D150 Examen oral completo D210 Intraoral – serie completa, mordida incluida D220 Intraoral - periapicales - primera placa D272 Mordida - dos placas D274 Mordida - cuatro placas D330 Placa panorámica D1110 Profilaxis - adultos BASICOS D140 Examen oral limitado D1351 Sellador - por diente (14 años y menores) Empastes Amalgama (Plata) D2140 Amalgama - 1 superficie primaria o permanente D2150 Amalgama - 2 superficies primarias o permanentes D2160 Amalgama - 3 superficies primarias o permanentes D2161 Amalgama – más de 4 superficies primarias o permanentes Anterior Empastes Compuesto (Blanco) D2330 Resina - 1 superficie anterior D2331 Resina - 2 superficies anteriores D2332 Resina - 3 superficies anteriores D2335 Resina – más de 4 superficies o que implique el ángulo incisal anterior Posterior Empastes Compuesto (Blanco) D2391 Resina - 1 superficie posterior primaria o permanente D2392 Resina - 2 superficies posteriores primarias o permanentes D2393 Resina - 3 superficies posteriores primarias o permanentes D2394 Resina – más de 4 superficies posteriores primarias o permanentes CORONAS D2750 Corona – fusión de porcelana con metal de alta nobleza D2751 Corona – fusión de porcelana con base de metal predominantemente D2752 Corona – fusión de porcelana con metal noble ENDODONCISTAS (CONDUCTO RADICULAR) D3310 Conducto radicular – anterior excluyendo restauración final D3320 Conducto radicular – bicúspide excluyendo restauración final D3330 Conducto radicular – molar excluyendo restauración final PERIODONCISTAS D4341 Raspado y alisado periodontal de raíz – más de 4 dientes por cuadrante D4910 Procedimientos de mantenimiento periodontal después de terapia activa PROSTODONCISTAS (DENTADURAS) D5110 Dentadura completa - superior D5120 Dentadura completa - inferior CIRUGIA ORAL D7210 Extracción quirúrgica de diente brotado D7220 Remoción de diente impactado - tejido blando D7230 Remoción de diente impactado – parcialmente cubierto por hueso D7240 Remoción de diente impactado – completamente cubierto por hueso VARIOS D9440 Visita al consultorio - después de las horas regulares programadas Cargo del Paciente 17 18 43 6 13 19 42 45 14 26 46 55 63 69 60 79 86 89 76 100 115 120 525 470 499 264 322 392 109 73 545 545 100 108 142 162 39 Esta no es una lista completa de los procedimientos. Cualquier procedimiento que no figure está disponible en una base de honorarios por servicio, descuentos no se aplicaran. Este ejemplo de los honorarios es efectivo el 1 de Enero de 2015. Texas TX2015 PCP.02.9000055 12/14
