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INTECONSULTA PSIQUIÁTRICA EN EL ANCIANO DEPRIMIDO.
Inmaculada de la Serna de Pedro.
Servicio de Psiquiatría. Hospital "Ramón y Cajal".
Carretera de Colmenar km 9.100
28034-Madrid
E-mail: [email protected]
PALABRAS CLAVE: Ancianos, Depresión, Interconsulta, Tratamiento, Antidepresivos,
Interacciones.
KEYWORDS: Elderly, Depression, Consultion-liaison, Treatment, Antidepressants, Interactions.
RESUMEN:
La proporción de personas de 65 ños o más que son atendidos en las consultas médicas alcanza la
35-45 por ciento del total. Los trastornos afectivos son frecuentes en la población geriátrica, lo que
hace precisa una interconsulta a Psiquiatría. El tratamiento básico son los fármacos antidepresivos,
pero con la edad se producen cambios fisiológicos que pueden modificar su eficacia y toxicidad, lo
que debe tenerse en cuenta. La comorbilidad médica es frecuente; suelen consumir varios
fármacos al tiempo, y se reproducen cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos con la edad.
Todos estos factores hacen a los ancianos más sensibles a los efectos secundarios adversos. Se
sugieren algunas recomendaciones al tratar a los ancianos con antidepresivos cuando coexiste
patología médica.
Abstract
The proportion of people of 65 years and over rise between 35-45 per cent of all medical
consultations. Affective disoders are very frequent in geriatric population and psychiatric liaison is
required. Antidepressants are prescribed but physiologic changes that occur with aging must be
taken into account because they can alter drugs efficacy and increase toxicity. Concomitant medical
illness are common, several prescription drugs may be received, and pharmacokinetic and
pharmacodinamic changes are present. All this factors make old people more sensible to the
adverse reactions. Some therapeutic recommendations are suggested in treating depressed
medical elderly with antidepressants.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
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Introducción
Entre el 35-45 por ciento de los pacientes ingresados en hospitales generales resultan personas
mayores de 65 años, y proporciones similares se observan entre los ancianos atendidos en
régimen ambulatorio. Muchos de estos ancianos, ingresados o atendidos en las consultas, van a
presentar sintomatología psíquica que precisará la intervención del especialista en Psiquiatría. De
hecho, el 49-50 % de las inteconsultas psiquiátricas en un hospital general corresponden a
personas mayores de 65 años. El diagnóstico psiquiátrico más frecuente entre estos ancianos
atendidos de forma ambulatoria es el trastorno afectivo, bien depresión mayor, distimia o trastorno
adaptativo depresivo; entre los ingresados, los trastornos afectivos y el trastorno mental orgánico
se reparten las preferencias. El motivo de la demanda suele fundamentarse en la presencia de
tristeza, agitación o confusión, con trastornos de conducta de carácter más o menos imprecisos (1,
2).
La prevalencia de la depresión en ancianos es del 10-15 % en general (hombres: 8 % y mujeres:
14 %), y resulta superior entre los pacientes ingresados, comprobándose que en éstos cerca del 40
% de los ancianos padecen este trastorno (3), aunque, de hecho, sólo una pequeña proporción de
los mayores deprimidos hospitalizados - entre la mitad y un tercio- reciben tratamiento (4); se
desaprovecha, así, la oportunidad del ingreso para instaurar un tratamiento adecuado que, a veces,
se abandona al alta (5). Además, con frecuencia en lugar de administrar antidepresivos se
prescriben benzodiacepinas con lo que empeora el cuadro clínico (6).
Depresión
La sintomatología afectiva, frecuente en este grupo etario, repercute de manera importante en la
calidad de vida y en su bienestar, así como en morbilidad y mortalidad. Su presencia resulta
determinante para la evolución de la enfermedad somática sufrida, lentificando la misma y
prolongando las estancias hospitalarias.
La identificación de la depresión geriátrica en interconsulta, bien ambulatoria u hospitalaria,
presenta dificultades porque muchas de las manifestaciones que se consideran propias de la
depresión pueden ser consecuencia de una enfermedad física concomitante o de la medicación
administrada. Así ocurre con síntomas como anorexia, anergia, falta de impulso o interés, fatiga,
dificultad de concentración, retardo psicomotor, quejas somáticas, insomnio, perdida de peso o
retraimiento social (7).
Diversas enfermedades somáticas - endocrinopatías, enfermedades neurológicas, cardiopatías,
neoplasias, síndromes carenciales o metabólicos, etc- pueden ser directamente responsables de la
sintomatología afectiva. La presencia de más de una patología alcanza al 70-80 % de los casos y
en cerca del 35 % se superponen más de tres.
Los propios tratamientos administrados para combatir una enfermedad orgánica pueden ser
provocadores de la sintomatología afectiva (interferón, preparados hormonales, digitálicos,
antimitóticos, etc). Otras veces ésta se debe a los síntomas de la enfermedad, sobre todo cuando
se acompañan de dolor, prurito, limitaciones o disfunciones, los cuales favorecen la clínica
depresiva.
La media de fármacos que consumen los mayores es de 7-8 al día (8) y resulta superior en los
ingresados, lo que favorece por una parte los errores en el cumplimiento y por otra los efectos
secundarios y las interacciones (9).
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Diagnóstico
Como se ha señalado, el diagnóstico de trastorno afectivo en una persona mayor en el contexto de
interconsulta, puede suscitar dificultades por semejanza de la sintomatología derivada de la
depresión con la generada por una enfemedad orgánica. Asimismo, no es raro que ni siquiera se
realice dicha demanda de inteconsulta por considerar tanto médicos como familiares que es normal
estar deprimido, con los años que tiene y la patología somática que sufre, en una clara proyección
de los propios temores o sentimientos . El propio anciano resulta más proclive a solicitar una
demanda de ayuda para un problema somático que para uno psíquico por temor a ser considerado
loco o raro, y por superior dificultad para expresar sus emociones o a captar el sentimiento de
tristeza (10). La depresión en los ancianos cursa con más frecuentes somatizaciones, mayor grado
de hipocondría y menor capacidad para verbalizar la tristeza (6).
Se deben investigar acontecimientos recientes que favorezcan la clínica, como rupturas afectivas,
pérdida de seres queridos, desastres económicos, situaciones de aislamiento o enfermedades
incapacitantes.
Tratamiento
El tratamiento del anciano deprimido en interconsulta debe abarcar diversos frentes:
psicofarmacológico; cuidados médicos de la enfermedad somática concomitante; actuación sobre
la familia y el entorno, informando, aliviando culpas o tensiones, facilitando recursos sanitarios y
sociales, y previniendo complicaciones futuras, y, en ocasiones, puede requerirse tratamiento
electroconvulsivante.
Al instaurar el tratamiento farmacológico deben tenerse en cuenta los cambios, cinéticos y
dinámicos, que se producen en este grupo etario lo que modifica su efecto terapéutico, por
incremento o reducción del mismo, favoreciendo la yatrogenia. No todas las modificaciones tienen
la misma repercusión clínica; las más relevantes son las relacionadas con la metabolización a
través del mismo grupo de isoenzimas del citocromo P450, induciendo o retrasando la misma; la
actuación sobre los mismos receptores de más de un fármaco por la variación en la sensiblidad y
número de los mismos, y el grado de fijación o desplazamiento de las proteínas plasmáticas que
modifica la fracción libre del producto (11).
Antidepresivos
El tratamiento básico de la depresión se realiza con fármacos antidepresivos (AD), sin olvidar la
habitual necesidad de prescribir inductores del sueño, tranquilizantes o antipsicóticos, en ciertas
formas de depresión o según sintomatología más relevante.
A la hora de elegir un AD se debe tener en cuenta su potencia de acción, efectos secundarios más
perjudiciales para esta edad , y las incompatibilidades e interacciones con otros productos que
consumen.
Ningún AD resulta superior a los otros en todas las circunstancias. Se debe investigar si ha
consumido previamente AD y los resultados obtenidos, pues si fue positiva, se debe reiniciar
tratamiento con el mismo, salvo que la nueva situación somática lo desaconseje.
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Los efectos secundarios tienen que ver con la afinidad y fijación a los receptores y en los ancianos
resultan más intensos y peligrosos. En este grupo etario los más graves son los derivados de la
afinidad por los receptores muscarínicos que producen efectos secundarios anticolinérgicos
(sequedad de boca, estreñimiento, glaucoma, alteración de la conducción intracardíaca,
empobrecimiento cognitivo, delirium); los que generan hipotensión ortostática (por afinidad por los
receptores alfa-adrenérgicos) con el consiguiente riesgo de caídas y fracturas, y, en menor medida,
la sedación excesiva debida a la afinidad por los receptores histaminérgicos.
Dentro de las diversas familias de AD, disponemos de tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSR) y, otros más recientes, como mirtazapina, reboxetina y nefazodona.
Ningún AD está radicalmente contraindicado en los ancianos y, como se ha señalado, la elección
se realiza según cuadro clínico, intensidad del mismo, síntomas relevantes, edad, antecedentes de
respuesta al tratamiento, situación somática y otras medicaciones concomitantes. En la población
geriátrica se prolonga la vida media de algunos AD por reducción de su aclaramiento plasmático y
aumento del tejido adiposo y por el carácter liposoluble de los AD. En general, se administran dosis
inferiores a las del adulto - excepto con los ISRS- pues las modificaciones incrementan la
sensibilidad de los receptores, con reducida tolerancia a los efectos secundarios (12, 13).
En las depresiones resistentes se puede asociar más de un AD, o bien administrarlos con sales de
litio, triptófano o diversos estabilizadores del ánimo (carbamacepina, lamotrigina, oxcarbacepina,
valpróico).
Otros tratamientos
Terapia electroconvulsiva (TEC). Con su aplicación se obtienen buenos resultados y la edad no es
una contraindicación para la misma. Puede resultar necesaria en caso de depresiones resistentes,
depresión delirante, síndrome de Cottard o pacientes polimedicados con riesgo de graves
interacciones. Está contraindicado o debe adminisrarse con suma prudencia en caso de proceso
expansivo intracraneal, accidente cerebrovascular, demencia o cuadro confusional.
Otros tratamientos menos comunes, anecdóticos, serían la estimulación magnética transcraneal o
la fototerapia.
Interacciones
El capítulo de interacciones resulta especialmente relevante en ancianos atendidos en interconsulta
debido a la frecuente polimedicación, ya señalada.
Cuando los AD se administran con fármacos anticolinérgicos, se enlentece la absorción; si se
suman los efectos anticolinérgicos con los de algunos AD (tricíclicos) pueden llegar a producir íleo
paralítico, confusión y delirium. Los AD tricíclicos potencian la acción de los ISRS, antipsicóticos,
sales de litio, benzodiacepinas (BDZ), alcohol, anticoagulantes, diuréticos, barbitúricos,
anticonvulsivantes, anestésicos, antihistamínicos y hormonas tiroideas; también metilfenidato y
disulfiram. Reducen la acción de los antihipertensivos, antiparkinsonianos, clonidina,
betabloqueantes, anticonceptivos, L-dopa, y salicilatos.
Cuando se asocian antiglucemiantes, se potencia el efecto con riesgo de hipoglucemia. Con los
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antiarrítmicos como la quinidina se incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca. Los
antimicrobianos disminuyen la acción de los AD tricíclicos. Con cimetidina, ranitidina, triyodotironina
y antifúngicos se incrementan los niveles de tricíclicos lo que potencia su toxicidad y los efectos
secundarios. El tabaco disminuye su acción (14).
Cuando se administran ISRS, las BDZ, betabloqueantes, antipsicóticos, relajantes musculares,
anticonvulsivantes, AD tricíclicos, sales de litio y antihistamínicos potencian el efecto depresor.
Cimetidina aumenta las concentraciones plasmáticas de los ISRS y de los AD en general por
inhibición metabólica. Los ISRS incrementan el efecto de los antidiabéticos orales y de la insulina
por lo que las glucemias pueden descender hasta un 20-30 % más. La mayoría de los AD
potencian la acción de los anticoagulantes siendo menor la interacción con venlafaxina (menor
fijación a proteínas), citalopram y sertralina (15).
Conclusiones
Cuando se atiende a población geriátrica, supuestamente deprimida, en el contexto de
interconsulta, se deben tener presentes las siguiente consideraciones:
1. Identificar correctamente la existencia del cuadro depresivo.
2. Diagnosticar los cuadro somáticos presentes.
3. Estudiar los tratamiento somáticos concomitantes.
4. Elegir el AD según perfil del producto, diagnóstico realizado, gravedad del cuadro afectivo,
síntomas dominantes, patología somática y medicaciones concomitantes.
5. Admninistrar la mínima dosis eficaz, durante tiempo preciso suficiente.
6. Preferir monoterapia.
7. Facilitar la dosis, número de tomas y forma de presentación.
8. Vigilar efectos secundarios.
9. Establecer un calendario de seguimiento.
10. Valorar en cada visita la relación riesgo/beneficio a obtener con el tratamiento .
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