la tuberculosis renal en clínica. estado actual

Instituto Médico-Farmacéutico de Barcelona
LA TUBERCULOSIS RENAL EN CLÍNICA. ESTADO ACTUAL
Dr.L ÓRSOLAMARTÍ
L
A tuberculosis renal no empezó a conocerse clínicamente hasta la época de
ALBARRÁN_ Este autor, en 1897, creó el cistoscopio de cateterismo ureteral,
con el cual se pudo recoger orina de ambos riñones en los enfermos afectados
de 10 que, hasta entonces, se consideraba como una tuberculosis vesical primitiva,
y pronto se vió que ésta. es consecutiva a una tuberculosis renal casi siempre unilateral al principio ~e· Xa ;:¡.fección,
. ALBARRÁN no sólq· sentó el dogma de la unilateralidad de la tuberculosis renal,
sino que, observando que ésta aparecía en enfermos en los que, con las técnicas de
entonces, no se encoútraban lesiones pulmonares, la consideraba primitiva en el
Ol$anismo. Además,se afirmaba que la tuberculosis renal no puede curar nunca
espontáneamente y sentadas estas premisas el tratamiento lógico a seguir es la nefrectomía que debe practicarse cuanto antes.
Hoy ya no se discute si la tuberculosis rena1 es o no primitiva en el organismo,
este proceso es siempre una manifestación local de la infección tuberculosa y se
pone de manifiesto generalmente al final del período segundario de Ranke, es decir,
a distancia de ¡a primoinfección y antes de la eventual fase terciaria o de lesiones
tibro-úlcero-caseosas pulmonares.
Como demuestran los estudios de diversos autores: COULAUD, MEDLAR y SESSANO, EBERBACH, BAND, etc., las lesiones iniciales de la tuberculosis renal, que según
todos estos autores son casi siempre bilaterales, se instalan en la zona cortical del
riñólJ. Estas lesiones cortica:es en general muestran tendencia a la curación espontánea por esclerosis y van seguidas de la aparición de otras lesiones en la zona
medular que al revés de aquéllas raramente cicatrizan, su carácter dominante es la
tendencia a la caseósis y por conglomeración de tubérculos conducen a la formación
de obcesos que se abren y se vierten en la pelvis renal, produciéndose entonces una
infe~ción· descendente de las mucosas urinarias (pelvis renal, ureter y vejiga).
Al principio, existe en la pelvis renal una infiltración sub epitelial difusa con
pequeños tubérculos diseminados y que se ulceran. Después no sólo la mucosa, sino
también la capa muscular del pelvis y ureter son invadidos. Se produce un edema
e infiltración de células redondas y finalmente tiene lugar una induración de todos
los tejidos afectos.
Esto por sí sólo perturba la dinámica de la musculatura uretero-pié1ica y facilita
el estancamiento de orina infectada en la pelvis renal. Además, el ureter, engrosado
y fungoso, tiende a disminnir de calibre, aumentando así la retención piélica y
faci:itándose la reinfección ascendente de papilas renales primitivamente indemnes.
Se extiende así el proceso tuberculoso y el parénquima renal se va destruyendo
cada vez más. En general, pues, la siembra del aparato excretor perturba y agrava
la evolución de las lesiones tuberculosas abiertas preexistiente del parénquima re~
nal, y facilita la producción de otras nuevas,
.
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Durante mucho tiempo la cistoscopia, la cromocistoscopia y el cateterismo uretera: bilateral (examen de orinas separadas), han sido las únicas técnicas utilizadas
por la mayor parte de urólogos para establecer el diagnóstico de la tubercu:osis
renal clínica y su tratamiento consecutivo.
Después, poco a poco y por la relativa inseguridad diagnóstica que el cateterismo ureteral ofrece en ciertas ocasiones, ha ido empleándose cada vez más la pielografía ascendente y también la ureteropie;ografía retrógrada de Chevassu, con cuyos
métodos se pueden poner de manifiesto las más pequeñas lesiones de la tuberculosis
renal no sólo en los casos en que la sintomatolugía hace pensar en esta afección,
sino también en otros en los que nada aparente . permite sospecharla.
Desde el año 1929 disponemos, además, de un nuevo método de exploración, la
Mayo de 1948
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
urografía entravenosa, utilizable especialmente en aquellos casos en los que no se
puede practicar el examen de orinas separadas seguido de pie10grafía ascendente.
En estas circunstancias la urografía intravenosa sirve para obtener un documento
gráfico que pone de manifiesto la localización de la afección en uno u otro riñón
y la casi segura integridad del otro con tal que de éste, o sea del supuesto riñón
sano, se obtenga un pielograma perfecto y cuya lllterpretación no deje lugar a dudas, pero debe tenerse bien en cuenta que la urografía intravenosa no permite
conocer, con la fidelidad de la pielografia ascendente, el tamaño, la forma y la localización de las lesiones que existen en el riñón enfermo.
* * *
Actualmente a la concepclOn de ALBARRÁN, según la cual la tuberculosis renal
tiene como único tratamiento la llefrectomía practicada cuanto antes, se tiende a
oponer otra completamente opuesta. La nefrectomía, se dice, en la tuberculosis
renal, no ha de ser precoz, sino tardía, y no debe practicarse hasta que las lesiones
renales han alcanzado ya un cierto grado de importancia.
Para nosotros, el criterio "tuberculosis renal igual a nefrectomía precoz» debe
sustentarse aún actualmente, si bien con ciertas rp.stricciones que derivan del mejor
conocimiento que tenemos actualmente de la enfermedad.
Hoy, como hemos visto, por pielografía ascendente, podemos conocer bien el
tamaño de las lesiones que existen en un riñón tuberculoso. Si el examen pielográfico descubre en un sólo lado lesiones renales poco acentuadas y la sintomatolo c
gía vesical es escasa o nula, ¿ qué conducta se ha de. seguir?
En primer lugar, debemos sentar bien qué· entendemos por lesiones poco acentuadas o lesiones pequeñas. Se pueden considerar como tales las ligeras alteraciones
de una o varias papilas renales descubiertas por pielografia ascendente. Si un riñón
tuberculoso muestra pielograma normal, las lesiones del mismo serán verdaderamente mínimas. Si la pielografia ascendente muestra lesiones destructivas manifiestas, podremos· considerar a éstas como pequeñas, si no afectan más que del 1 al 5
por 100 del parénquima renal correspondiente. (Nos ceñimos a esta' graduación porque THOMAS, que es uno de los más entusiastas defensores del tratamiento médico,
aconseja recurrir a la nefrectomía si las lesiones son mayores).
Las lesiones muy pequeñas de la tuberculosis renal abierta, no es imposible que
puedan curar espontáneamente, por tanto, si el enfermo portador de las mismas
puede ser sometido a exámenes periódicos, repetidos y perfectos, y si es posible
realizar reposo sanatorial con medicación y aiimentación adecuada, puede estar justificado un tiempo de espera y observación.
Hay especialmente una ra4ón que justifica aplazar el planteamiento de una
nefrectomía cuando las lesiones son muy pequeñas, y es la posibilidad de que éstas
sean recientes. Existen lesiones pequeñas que cuando se descubren hace ya tiempo
que evolucionan y dan síntomas, pero otras veces, por la historia del enfermo y por
el estado d,= la función renal del lado afecto, podemos suponer que estamos frente
a una lesión que lleva poco tiempo de existencia.
En este caso es prudente espel'ar a que las lesiones se definan· y concreten su
modo evolutivo, y hay que dar tiempo a qUe el organismo reaccione y a que el otro
riñón tenga ocasión de establecer una hipertrofia funcional compensadora y de demostrar que no está a su vez enfermo.
Si las lesiones no pueden catalogarse como pequeñas o si aun siendo pequeñas
producen sufrimientos al enfermo, debemos practicar la nefrectomía y esto ha de
ser así porque precisamente en la tuberculosis renal unilateral lo que justifica la
precocidad de la intervencÍón es la existencia de molestias del aparato urinario
que indican que las vías excretoras están afectadas. Recordemos que, como hemos
dicho al principio, las lesiones del aparato excretor tienden a extenderse y empeoran
y agravan por su presencia las lesiones tuberculosas abiertas del tejido renal, que
difícilmente curarán espontáneamente en estas circunstancias.
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La tuberculosis rena~ bilateral es tributaria del tratamiento médico, que sirve
para paliar los sufrimientos y alargar la vida del enfermo.
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ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
Vol. XXIII. - N.o.35
Si uno de los. dos riñones desarrolla una pionefrosis, o es asiento de hemorragias
o. dolores persistentes, puede ser necesario proceder a su extirpación.
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Dejando aparte esta nefrectomía de necesidad, se puede también plantear dicha .
intervención cuando hay diferencia acentuada entre las lesiones de un riñón y las
del otro, pero si la diferencia no es verdaderamente «muy acentuada», vale más.
abstenerse y observar la evolución, pues en estos casos es muy posible que el riñón
aparentemente lPenos enfermo evolucione y se destruya con mayor rapidez qUe el
opuesto.
La fuberculosis renal bilateral se descubre hoy en clínica con mayor frecuencia
que antes, y los estudios de diversos autores, que hemos citado, permiten aceptar
que la afección es primitivamente bilateral en muchas ocasiones.
Ahora bien: el aceptar como frecuente la bilatera:idad clínica no debe llevarnos
a extremar las cosas. Hay autores que antes de la nefrectomía exigen no sólo pielografía normal y orina desprovista de piuria en el riñón supuesto sano, sino, que
adenlás los cultivos de esta orina o la inoculación de la misma al cobayo deben ser
negativos. Este proceder es verdaderamente excesivo, y en estos casos, la inoculación positiva indicaría sólo la existencia de lesiones parenquimatosas mínimas, de
las que ya hemos dicho tienden espontáneamente a la curación.
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El tratamiento médico debe ser puesto en práctica en toda tuberculosis renal,
sea o no tributaria de nefrectomía y no sólo antes de la intervención quirúrgica
para. poner al paciente ,en mejores condiciones frente a la misma, sino también después de. ella y durante largo tiempo.
El tratamiento médico tiene por objeto: estimular el estado. general; vacunar
el organismo y disminuir los sufrimientos. THEVERARD ha hecho en «La Presse
Medicale» (abril, 1944, pág. 102) una revisión de los medicamentos de que disponemos hoy.
En realidad, con ninguno de ellos se puede curar una tuberculosis renal abierta, a
poco importantes que sean sus lesiones. Por esto, mientras no dispongamos de
medicaciones más eficaces, creemos que no debe tenderse demasiado a aplazar la
práctica de la nefrectomía, y que no debe hablarse de nefrectomía tardía en los enfermos de tubercu:osis renal unilateral, bien demostrada y con lesiones bien constituídas.
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