Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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El trombo embolismo venoso es un desafío para la medicina actual, ya que
compromete anualmente 1 de cada 1.000 personas. Es una enfermedad
multifactorial dónde se suman factores de riesgo hereditarios, a otros adquiridos
transitorios o permanentes que en forma asociada o independiente determinan el
fenómeno trombótico.
El estado de hipercoagulabilidad o su sinónimo trombofilia, puede definirse
como cualquier alteración hereditaria o adquirida del balance entre factores
procoagulantes y anticoagulantes que determine un aumento del riesgo de
trombosis venosa o arterial o ambos. La triada de Vichow de 1856, mantiene su
vigencia al determinar que los factores contribuyentes a la trombosis son
alteraciones del flujo sanguíneo, cambios en la constitución de la sangre y
cambios en la pared vascular.
En cada persona a lo largo de su vida, existen diferentes factores de mayor
riesgo de trombosis, que al sumarse alcanzan un umbral de trombosis dónde esta
aparece. Estos factores son hereditarios o adquiridos.
Los hereditarios en general conocidos como trombofilias hereditarias,
presentan en forma permanente elevación de los factores VIII, IX, y XI y
protrombina ó disminución en forma permanente de proteínas anticoagulantes que
incluyen antitrombina, proteína C, proteína S. Sin embargo, la trombofilia
hereditaria más frecuente está determinada por una mutación del gen del factor V
de la coagulación (factor V Leiden) que condiciona una resistencia a la acción
proteolítica de la proteína C activada.
Factores de riesgo transitorio o circunstancial aumentan este riesgo, lo que
debe considerarse en la valoración del umbral trombótico en cada persona. Este
incluye: aumento por la edad, inmovilización, cirugía, embarazo, anticonceptivos
orales, reemplazo hormonal y estados inflamatorios. Los factores locales hacen
más vulnerables a la trombosis a las venas de extremidades inferiores por la
pérdida de elasticidad con los años y válvulas insuficientes.
(3,'(0,2/2*Ë$
La hipercoagulabilidad tiene como expresión el tromboembolismo venoso
por lo que el conocimiento de su incidencia es el punto de partida para conocer la
clínica de estos estados. (Tabla Nº 1)
Existe un factor racial que debe considerarse. En sociedades dónde el
Factor V Leiden y la protrombina 20210 A mutada son frecuentes, es alta su
asociación como Europa y Estados Unidos (NA) y bajas en países como China y
Japón. La prevalencia de la resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden)
es la mutación más frecuente en poblaciones caucásicas dónde (1) es de 5%
(blancos), pero solo de 0.5% en asiáticos, 2% en los de origen hispano y menos
de 1% en afroamericanos. En la Tabla Nº 2 se aprecia la prevalencia de las
diferentes trombofilias hereditarias en la población general y en pacientes con
trombosis venosa.
Tabla Nº 1. Prevalencia de factores de riesgo biológico en pacientes con
trombosis venosa.
Resistencia Proteína C activada (Factor V Leiden)
12% a 40%
Mutación gen Protrombina G 20210 A
6% a 18%
Deficiencia de antrombina, Proteina C, Proteína S.
5% a 15%
Hiperhomocisteinemia
10% a 20%
Síndrome antifosfolípido
5% a 10%
Tabla Nº 2. Prevalencia de trombofilias heredirarias.
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SREODFLyQJHQHUDOFRQWURPERVLV
Factor V Leiden
3% a 7%
20%
Protrombina G 20210 A
1% a 3%
6%
Deficiencia de Proteína C
0,2% a 0,4%
3%
Deficiencia de proteína S
Desconocida
2% a 3%
Deficiencia de Antitrombina
0,02%
1% a 2%
(7,2/2*Ë$<3$72*(1,$
La etiología del síndrome de hipercoagulabilidad es multifactorial con
factores etiológicos hereditarios, adquiridos o mixtos. La aparición de una
trombosis sintomática es condicionada por una predisposición a la trombosis (p. ej.
Trombofilia) a lo que se suman factores de riesgo clínico. La incidencia de
trombosis en los defectos genéticos es muy variable y existe un gran número de
personas con trombofilia que nunca presentan una trombosis, y en otros será
recurrente desde su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no
puede considerarse una enfermedad per se. Esta se asocia a enfermedades (ej.
cáncer) medicamentos (anticonceptivos) ó condiciones clínicas (embarazo y
puerperio) desencadenando el fenómeno trombótico. En mujeres heterocigotos
para el factor V Leiden el uso de anticonceptivos aumenta 35-50 veces el riesgo
de trombosis, y en los homocigotos más de 100 veces este riesgo.
Ante la existencia de una trombosis deberá investigarse su etiología en
relación a la existencia de un estado de hipercoagulabilidad hereditario, adquirido,
o mixto o desconocido.
Tabla Nº 3. Hipercoagulabilidad
Estados de hipercoagulabilidad hereditarios.
ƒ Resistencia a la Proteína C, activada (Factor V Leiden)
ƒ Mutación del gen de protrombina G 20210 A
ƒ Deficiencia de Antitrombina III
ƒ Deficiencia de Proteína C
ƒ Deficiencia de Proteína S
Estados de hipercoagulabilidad adquiridos:
I. Asociados a estímulos fisiológicos o trombogenesis
ƒ Edad avanzada
ƒ Estrógenos (Anticonceptivos, reemplazo hormonal, hiperestimulación
ovárica)
ƒ Embarazo
ƒ Cirugía
ƒ Trauma
ƒ Inmovilización
ƒ Trombosis previa.
ƒ Viajes prolongados
II. Estados de hipercoagulabilidad asociado a otras condiciones clínicas:
ƒ Síndrome antifosfolípido
ƒ Cáncer – Síndrome de Trousseau
ƒ Trombocitopenia inducida por heparina
ƒ Síndrome nefrótico
ƒ Hiperviscosidad: Policitemia Vera. Macroglobulinemia de Waldenstrom.
ƒ Mieloma Múltiple
ƒ Síndromes mieloproliferativos : PRV, TE
ƒ Hemoglobinuria Paroxística nocturna
ƒ Anemia de células falciformes
ƒ Purpura Trombocitopénica Trombótica
ƒ Coagulación intravascular diseminada
ƒ Quimioterapia (Asparaginasa, talidomida, anti VEGF)
ƒ Granulocitosis de Wegener.
Mixtos
ƒ Hiperhomocisteinemia
ƒ Altos niveles de Factor VIII
ƒ Resistencia a Proteína C activada en ausencia de Factor V Leiden
ƒ Altos niveles de Factores IX, XI, TAFT
ƒ Bajos niveles de inhibidor Factor tisular.
Rara frecuencia
ƒ Disfribrinogenemia
ƒ Hipoplasminogenemia, displasminogenemia
ƒ Trombomodulina anormal
ƒ Deficiencia Factor XII
ƒ Altos niveles de Factor VII, fibrinogeno, lipoproteína (a),
ƒ Inhibidor del activador Del plasminogeno-1 (PAI-1)
Los defectos hereditarios se asocian casi exclusivamente a trombosis
venosas, generalmente en menores de 50 años, en ocasiones recurrentes, con
antecedentes familiares y en sitios inusuales: portal hepático mesentérico, axilar y
en venas cerebrales. La presencia de un catéter venoso es un factor de riesgo de
trombosis venosa de extremidades superiores.
En su patogenia se deben investigar los diferentes factores de riesgo en
cada paciente, que han determinado la trombosis. Este riesgo relativo se describe
en la Tabla Nº 4.
Tabla Nº 4. Factores de Riesgo para Tromboembolismo Venoso.
5LHVJR5HODWLYR
A- Hereditarios:
ƒ Deficiencia de Antitrombina
25
ƒ Deficiencia de Proteína C
10
ƒ Deficiencia de Proteína S
10
ƒ Mutación Factor V Leiden
Heterocigoto
5
Homocigoto
50
ƒ Mutación gen protrombina G 20210 A Heterocigoto
2,5
ƒ Disfibrinogenemia
18
B- Adquiridos:
ƒ Cirugía o trauma mayor
5 a 200
ƒ Historia de tromboembolismo venoso
50
ƒ Anticuerpos antifosfolípidos
Anticuerpos anticardiolipina elevados
2
Inhibidores: anticoagulante lúpico
10
ƒ Cáncer
5
ƒ Enfermedad médica mayor con hospitalización
5
ƒ Edad
> 50 años
5
> 70 años
10
ƒ Embarazo
7
ƒ Tratamiento estrogénico
7
ƒ Anticonceptivos orales
5
ƒ Terapia de reemplazo hormonal
2
ƒ Moduladores selectivos de receptores de estrógeno
Tamoxifeno
Raloxifeno
ƒ Obesidad
Condiciones hereditarias, ambientales o idiopáticas:
ƒ Hiperhomocisteinemia
ƒ Elevación de Factor IX
ƒ Elevación de Factor IX
ƒ Elevación de Factor XI
5
3
1-3
3
3
2,3
2,2
&8$'52&/Ë1,&2
El cuadro clínico está caracterizado por la aparición de una trombosis
venosa y/o un episodio de embolia pulmonar y en una proporción menor a una
trombosis arterial. Esto se produce dentro de un contexto clínico que plantea una
trombofilia hereditaria o adquirida. Los elementos clínicos que apoyan una
trombofilia hereditaria están en Tabla Nº 5.
Tabla Nº 5. Elementos clínicos sugerentes de trombofilia hereditaria
Historia familiar de trombosis (1er. Grado)
Trombosis en paciente generalmente joven (< 50 años)
Trombosis sin una causa etiológica conocida.
Trombosis recurrente.
Trombosis en el embarazo
Trombosis en sitios inusuales.
Trombosis arterial y venosa
Necrosis cutánea inducida por cumarinicos
La trombofilia adquirida estaría condicionada por la suma de factores de
riesgo de tromboembolismo venoso que alcanzan el umbral de trombosis, que se
señalan en Tabla Nº 4.
',$*1Ï67,&2
En el diagnóstico clínico de trombosis venosa o arterial deben investigarse
los factores que precipitaron este episodio. Como se ha señalado trombosis en
familiares de primer grado, el antecedente de anticonceptivos, hormonas,
embarazo, cirugía, reposo prolongado en el caso de trombofilias hereditarias. Las
trombofilias hereditarias se caracterizan por la aparición de trombosis venosas
excepto en hiper-homocisteinemia y síndrome antifosfolipido donde pueden existir
tanto trombosis venosas como arteriales. Así también el compromiso del estado
general puede orientar a cáncer, y antecedentes obstétricos de abortos o
mortinatos a un síndrome antifosfolipido donde al examen físico se puede
observar livedo reticularis.
Un examen físico completo podrá orientar a diferentes tipos de neoplasias,
p. Ej: La existencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia a un síndrome
mieloproliferativo o la aparición de trombosis a nivel abdominal (mesentérico,
hepático, portal, esplénico, renal) asociado a anemia ferropriva o hipoplasia
medular apoyará el diagnostico de hemoglobinuria paroxística nocturna.
Existe una gran variedad de tumores sólidos que pueden desencadenar
una trombosis venosa en cualquier etapa de su evolución. Los más frecuentes
son páncreas, gástrico, vejiga, útero, renal y pulmón. En ocasiones es la primera
manifestación de la neoplasia por lo que debe investigarse con la clínica, y
laboratorio e imagenología. Debe señalarse que en la etapa metastásica es mucho
más frecuente que ocurra un tromboembolismo venoso. La trombofilia adquirida
del cáncer está condicionada por factores del paciente, del tumor mismo y del
tratamiento del cáncer: Quimioterapia, terapia hormonal y antiangiogénicos, en
estos últimos destaca la talidomida que asociada
a quimioterapia en el
tratamiento del mieloma múltiple puede llegar a desencadenar un 25% de
trombosis venosa. En la actualidad la profilaxis de TEV es de regla en estos
pacientes.
El diagnostico debe incluir el estudio de laboratorio: Hemograma completo
con reticulocitos, recuento de plaquetas y observación del frote sanguíneo, estudio
basal de coagulación, perfil bioquímico, hepático, función renal y orina completo.
Los estudios endoscópicos y de imagenología dependerán de la sospecha
diagnóstica basado en la anamnesis y examen físico. Ante la sospecha de
trombofilia hereditaria y síndrome antifosfolípido deben realizarse un mínimo de
exámenes (Tabla Nº 6)
Tabla Nº 6. Estudio de laboratorio
Antitrombina, coagulante
Proteina C coagulante
Proteina S funcional
Resistencia Proteina C activada (Factor V Leiden)
PCR Protrombina G 20210 A
Homocisteína plasmática
Anticoagulante lúpico.
Anticuerpos anticardiolipinas IgM- IgG
Anticuerpos Beta 2 glicoproteína 1 IgM- IgG
',$*1267,&2',)(5(1&,$/
Los estudios de laboratorio de una trombofilia hereditaria, en ocasiones no
permiten precisar su etiología. Sin embargo, si el cuadro clínico es característico,
la conducta terapéutica debe ser la de una trombosis secundaria a trombofilia. La
aparición de nuevas mutaciones y el polimorfismo de nucleotidos simples,
orientan cada vez mas a la existencia multifactorial genética y adquirida de esta
condición. El síndrome antifosfolipido requiere la presencia de trombosis o
antecedentes obstétricos de aborto en los diferentes trimestres del embarazo y
la presencia de anticuerpos anticardiolipinas B2GP1 ó anticoagulante lúpico. El
diagnóstico de laboratorio supone al menos pruebas alteradas dentro de un
periodo de 12 semanas.
Debe investigarse siempre la existencia de medicamentos que pueden
desencadenar hipercoagulabilidad especialmente quimioterapia
como Lasparaginasa en leucemia linfática aguda o la aparición de trombosis asociada a
heparina que se acompaña de trombocitopenia con la formación de complejos de
heparina- F 4 Plaquetario antigénicos de gran tamaño que se unen a anticuerpos
IgG- HIT (HIT: Heparin induced thrombocytopenia).
En el diagnóstico diferencial de hipercoagulabilidad está la coagulación
intravascular diseminada (Capítulo aparte), que en el cáncer puede ser de
diferente grado desde sub clinica hasta el síndrome de Trousseau, y la púrpura
trombocitopénica trombótica. (PTT) con su clásica pentada diagnóstica a lo que se
une la determinación de ADAMTS 13. La búsqueda en el frote de glóbulos rojos
fragmentados o esquistocitos puede ser una prueba simple en este diagnóstico
diferencial, ya que se puede observar tanto en la CID como en la PTT. Finalmente,
en este diagnóstico diferencial debe considerarse siempre una neoplasia que
puede ser antecedida hasta 2 años por un TEV.
(92/8&,Ï1<3521Ï67,&2
El fenómeno trombótico de las trombofilias hereditarias por alteraciones
genéticas dependerá del tipo específico de déficit o aumento de la función y/o la
combinación de estos que aumentan el riesgo trombótico. Deberá considerarse la
historia familiar y la edad de aparición como elementos de juicio para considerar
su evolución y pronóstico. En el caso de las trombofilias adquiridas dependerá de
su causa, pero en muchas ocasiones como enfermedades neoplásicas se podrá
influir en su evolución con un diagnóstico acertado y tratamiento precoz y
adecuado de la misma.
Algo que atañe a toda trombofilia es el lugar y la extensión dónde se
produjo la trombosis y las complicaciones tardías especialmente el sindrome posttrombótico que puede llegar al 50% de los casos y que debe considerarse como
parte del tratamiento su prevención.
El pronóstico dependerá en gran medida de su etiología, de la existencia de
otros factores adquiridos que pueden ser transitorios o persistentes, pero que
condicionaran la duración y tipo de tratamiento.
75$7$0,(172<5(&20(1'$&,21(6
El tratamiento será el de una trombosis venosa similar al de un paciente sin
trombofilia, se recomienda el uso de guías clínicas del tratamiento anticoagulante.
En la actualidad recomendamos las del American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133:141159.
En líneas generales se inicia el tratamiento con una heparina standar o de
bajo peso molecular. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular,
como dalteparina o enoxaparina por 5 a 7 días o más dependiendo de cada caso y
que es seguido por un anticoagulante oral hasta alcanzar un INR de 2 y
posteriormente, de acuerdo a cada caso se mantendrá en general un INR entre 22.5 por un periodo que fluctúa de ó 12 meses, según los factores que
determinaron la trombosis. En la suspensión del tratamiento anticoagulante debe
considerarse la trombosis residual por ecodoppler venoso y el dimero D.
Existen condiciones en las cuales se recomienda la anticoagulación
indefinida:
1. Dos o más trombosis espontáneas.
2. Una trombosis espontánea en pacientes con deficiencia de antitrombina o
síndrome antifosfolípido.
3. Una trombosis espontánea con riesgo vital.
4. Una trombosis espontánea en un sitio inusual (p. Ej. Vena Cerebral)
5. Una trombosis espontánea en presencia de más de un defecto genético
que predispone a un episodio de tromboembolismo venoso.
Otro fármaco a considerar es el Fondaparinux, un pentasacarido sintético que
cataliza la inhibición del factor X a, que puede utilizarse en la profilaxis como en el
tratamiento. Es importante conocer que no tiene antídoto y que ante un sangrado
incontrolable podría ser efectivo el Factor VII activado recombinante que aún es
de alto costo. En pacientes embarazadas la indicación actual es solo del uso de
heparinas de bajo peso molecular especialmente en trombofilia y embarazo donde
debe realizarse controles de antifactor X activado.
Actualmente está en estudio el uso de inhibidores directos de la trombina,
siendo su mayor limitante que no existen antídotos específicos por lo que habría
que recurrir a medidas como la hemodiálisis o la hemoperfusión. La aparición del
Dabigatran inhibidor de la trombina de uso oral, aparece promisorio en la profilaxis
de TEV en cirugía traumatológica. En general se recomienda la evaluación de un
especialista en la etapa diagnostica y tratamiento. Puede requerirse el concurso
de Hematologia, Reumatologia y Vascular Periférico.
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Femenino de 37 años, con antecedentes personales de un aborto a las 10
semanas y de TVP distal hace 3 años, un mes después de una cirugía de rodilla
(menisectomia
endoscopica). De 4 hermanas menores 2 de ellas tienen
infertilidad primaria sin antecedentes de TEV.
Se estudia trombofilia como etiología de su TVP. El estudio de la paciente
demostró una mutación del Factor V Leiden heterocigoto. Aún cuando no existen
antecedentes de trombosis familiar se realizó un estudio de trombofilia en su padre
y hermanas que reveló que el padre y una de sus hermanas presentaban una
mutación del Factor V Leiden heterocigoto y una mutación del gen de la
protrombina heterocigoto. Esta última presentaba además una mutación
heterocigota de MTHFR. El estudio de trombofilia de la otra hermana con
infertilidad resultó negativo.
Esto apoya que la etiología de la trombofilia es multifactorial y multigenética
y no siempre es la condicionante una patología obstétrica relacionada.