CLAVE: RM-F-017 REVISIÓN: 0 CANTIDAD NUEVO CANTIDAD A

SECRETARIA DE SALUD
LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PUBLICA
“DR. GALO SOBERON Y PARRA”
COORDINACIÓN DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y ATENCIÓN AL PUBLICO
CLAVE: RM-F-017
FORMATO PARA SOLICITUD DE MATERIAL Y MEDIOS DE TRANSPORTE
PAG.: 1 de 1
EXPIRACION
12/16/2016
REVISIÓN: 0
FECHA:
ÁREA SOLICITANTE:
MATERIAL A SOLICITAR ÁREA SANITARIA
FRASCOS ESTERILES 500 ml
CANTIDAD
NUEVO
CANTIDAD A
CAMBIO
OBSERVACIONES
FRASCOS ESTERILES 1 L
AGUA PEPTONADA ALCALINA C/ HISOPOS DE MOORE
MATERIAL A SOLICITAR ÁREA EPIDEMIOLOGICA
NO APLICA
CANTIDAD
OBSERVACIONES
MEDIO DE TRANSPORTE PARA INFLUENZA C/ HISOPOS
MEDIO DE TRANSPORTE P/ COQUELUCHOIDE C/HISOPOS
FRASCOS C/ 50 ml SOL. de BUFFER ESTERIL
PLACAS CON AGAR SOYA
MOTIVO DEL PEDIDO
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN SOLICITA
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE EL
MATERIAL
OBSERVACIONES
1.-Avisar con 1 dia de anticipacion de la solicitud del material.
2.- Llenar el formato en original y una copia.
3.- Traer termo con refrigerantes para el material que requiere refrigeracion.
NOMBRE DE QUIEN ENTREGA EL MATERIAL DEL
LESP