El glaucoma
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Nuevas perspectivas en Oftalmología El glaucoma Editorial Glosa Ronda de Sant Pere, 22, principal 2.ª - 08010 Barcelona Teléfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 [email protected] [email protected] [email protected] www.editorialglosa.es ISBN: 84-7429-250-6 Depósito legal: B-26.075-2005 Soporte válido © Laboratorios Dr. Esteve, S.A. © Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos. El glaucoma Antonio Piñero Bustamante Catedrático de Oftalmología. Universidad de Sevilla. Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Índice El glaucoma 7 ¿Qué es el glaucoma? 10 Población de riesgo 11 Cómo se diagnostica el glaucoma 13 Tipos de glaucoma 17 Tratamiento del glaucoma 21 Epílogo 26 Bibliografía 27 EL GLAUCOMA 5 El glaucoma El glaucoma es una enfermedad ocular o, para hablar con propiedad, un grupo de enfermedades oculares, que se caracteriza por la pérdida gradual de la visión sin signos ni síntomas clínicos. Esta pérdida se debe al daño que el aumento de la presión intraocular provoca sobre el nervio óptico, el cual, formado por un millón de axones de las células ganglionares, transporta la información desde la retina al cerebro. Así pues, es una enfermedad del nervio óptico y causa un gran número de cegueras; se estima que hay aproximadamente 67 millones de personas con glaucoma en el mundo y 6,7 millones de personas ciegas de ambos ojos a causa de esta enfermedad; otros 50 millones o más sufren el riesgo de desarrollar glaucoma debido a la hipertensión ocular.1 R ECUERDO ANATÓMICO Tanto la cámara anterior como la posterior del ojo están llenas de un fluido, denominado humor acuoso. Este fluido es un ultrafiltrado del plasma y cumple una misión muy similar a la sangre, pero tiene la ventaja de ser transparente, lo que permite el paso de la luz para que el ojo pueda cumplir con su misión de ver. El humor acuoso se produce en los procesos ciliares, desde donde se vierte en la cámara posterior, pasa por la pupila a la cámara anterior y se elimina en el ángulo iridocorneal a través de una estructura compleja denominada trabéculo (figs. 1 y 2 A y B). Esta circulación del humor acuoso puede verse afectada, como se verá más adelante, y también puede alterarse el equilibrio entre producción y eliminación. Cámara anterior Ángulo iridocorneal Iris Cuerpo ciliar El humor acuoso origina una presión intraocular, que no es más que la fuerza que ejerce para distender las paredes del globo. En clínica es posible medir la tensión intraocular, que es la resultante de esa fuerza originada por la presión y la resistencia de EL GLAUCOMA Figura 1. Esquema de la circulación del humor acuoso. 7 Malla trabecular Canal de Schlemm Vena epiescleral Vena del acuoso A C Cámara anterior Ángulo de la cámara anterior Cristalino B Línea de Schwalbe Malla trabecular Banda ciliar Espolón escleral A Figura 2. A. Ángulo iridocorneal, vía de desagüe del humor acuoso. B. Malla trabecular, canal de Schlemm, venas del humor acuoso y venas epiesclerales. C. Vascularización del cuerpo ciliar a partir de las arterias ciliares largas posteriores y las arterias ciliares anteriores que forman el círculo arterial mayor del iris. las paredes del globo. Indistintamente se habla en clínica de tensión o de presión intraocular (PIO). B Se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y varía en proporción directa a la producción de humor acuoso (F) y en proporción inversa a la facilidad para salir del globo por el ángulo iridocorneal (C); de esta manera se obtiene PIO = F/C + Pv (Pv es la presión venosa de las venas epiesclerales). Como vemos, la PIO puede variar dependiendo de muchos factores: la producción del humor acuoso, la facilidad con que sale del globo, la rigidez de las paredes del globo y la presión venosa. Esto permite entender que son muchas las posibles causas por las que puede originarse un glaucoma. Figura 3. Corte esquemático del nervio óptico. A. Salida de las fibras nerviosas constituyendo la papila óptica y el nervio óptico.También se aprecia la entrada de la arteria central de la retina y su correspondiente vena. B. Sección del nervio óptico en la que se aprecia su constitución en fascículos de haces de fibras nerviosas. 8 Por otro lado, en la papila óptica se reúnen el millón de axones de las células ganglionares que salen del globo ocular constituyendo el fascículo óptico o nervio óptico (fig. 3). La papila óptica está vascularizada por las arterias ciliares cortas, que forman un anillo vascular alrededor de ella, en el anillo escleral posterior (fig. 4). La «nutrición» de NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA la papila reviste gran importancia, ya que las personas de edad avanzada con arteriosclerosis o con problemas de flujo vascular a la papila pueden desarrollar una atrofia óptica por dificultad o ausencia de riego en la cabeza del nervio óptico. El daño que puede causar la PIO sobre el nervio óptico es la base fundamental del pronóstico en el glaucoma. La presión que se ejerce sobre las paredes del globo se ejerce también sobre la papila óptica, provocando la atrofia de las fibras nerviosas (fig. 5). Papila óptica Nervio óptico PIO Arterias ciliares Retina Figura 4. Vascularización de la papila óptica a partir de la red capilar procedente de las arterias ciliares cortas posteriores. Figura 5. Esquema que representa la acción de la PIO sobre las paredes del globo y sobre la papila óptica. EL GLAUCOMA 9 ¿Qué es el glaucoma? Como se ha mencionado en la definición, el glaucoma es una enfermedad caracterizada por la elevación de la PIO hasta niveles que producen una lesión irreversible en las fibras del nervio óptico. Hoy en día se considera una «neuropatía óptica crónica progresiva», que se inicia en un ojo sano, que progresa sin ser detectada clínicamente hasta que aparecen los primeros síntomas y que en su evolución natural conduce irreversiblemente a la ceguera. En los estadios iniciales, los cambios ocurren a nivel molecular en las células ganglionares de la retina, que van muriendo por apoptosis, muerte celular programada; cuando se lesionan o pierden todas las células, se pierde por completo la capacidad de transmitir imágenes al cerebro, es decir, se produce una ceguera total e irreversible. Clásicamente, el glaucoma se definía por una PIO elevada con cambios morfológicos en la papila y cambios en el campo visual. Como veremos, hoy en día se consideran estos mismos conceptos, pero con orientaciones y matices distintos, ya que se conoce no sólo la evolución natural del proceso, sino la existencia de posible lesión del nervio óptico y el campo visual con PIO normal. El establecimiento de un diagnóstico precoz por el oftalmólogo, para iniciar el tratamiento correcto y establecer las pautas de seguimiento más adecuadas, constituye el arma más eficaz para evitar estas graves consecuencias de la enfermedad, porque debe recordarse que lo que se pierde en el glaucoma, no se recupera. 10 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA Población de riesgo Puede decirse que el factor de riesgo más importante es el aumento de la PIO. Sin embargo, también se sabe que en el glaucoma la progresión es variable entre los distintos individuos; así, hay pacientes con riesgo de progresar rápidamente y otros que pasan muchos años de su vida con síntomas. Algunos estudios, como el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)2 y el Early Manifest Glaucoma Trial,3 han permitido identificar múltiples factores de riesgo en la progresión del glaucoma. Por todo ello, aunque el aumento de la PIO es el factor de riesgo más importante, no es el único. En la tabla 1 se indican los factores de riesgo conocidos. TABLA 1. FACTORES DE RIESGO EN EL GLAUCOMA Factores generales Factores oculares Antecedentes familiares de glaucoma Edad (más frecuente en edad avanzada) Raza negra Diabetes Tratamientos prolongados con corticoides Enfermedades cardiovasculares: migrañas Traumatismo o intervenciones quirúrgicas Presión ocular elevada Miopía Grosor corneal adelgazado Relación excavación/papila El análisis individualizado de cada paciente permitirá conocer el riesgo, el cual dependerá, lógicamente, de la presencia de uno o varios de estos factores; por ejemplo: una persona de edad avanzada con la presión ocular elevada, una relación excavación/papila grande y una córnea adelgazada tiene más de un 30 % de posibilidades de padecer glaucoma, mientras que el mismo paciente sin estas tres circunstancias sólo tiene un riesgo del 2 %. Puede hacerse aquí una comparación con el campo de la cardiología, EL GLAUCOMA 11 en el que se sabe con precisión qué le ocurrirá a un paciente con factores de riesgo si no se trata. Éste es el concepto que queremos transmitir a la medicina primaria: sabemos qué ocurrirá en los pacientes con factores de riesgo de glaucoma, y por ello deben realizar una revisión oftalmológica anual. 12 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA Cómo se diagnostica el glaucoma Las revisiones oftalmológicas periódicas que habitualmente se realizan con carácter anual para la detección del glaucoma incluyen las siguientes exploraciones. TONOMETRÍA A O MEDIDA DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR Puede utilizarse el tonómetro de aire, que orienta y es útil como cribado en la población general, pero el que proporciona medidas más exactas es el tonómetro de aplanación, que puede estar incluido en la lámpara de hendidura o ser manual (fig. 6 A). Este procedimiento nos da la PIO (en mm Hg) al igualarse la presión dentro del ojo con la que se ejerce mediante el cono del tonómetro sobre la superficie de la córnea (fig. 6 B). Esta prueba requiere anestesiar la superficie de la córnea con colirio y colocar una gota de colirio de fluoresceína; de esta manera, a través de la lámpara se ve una imagen de dos medios círculos que se mueven con la rueda del tonómetro; en el momento en que ambos círculos se unen, por sus bordes más internos, puede realizarse la correcta lectura de la PIO. ¿PERO CUÁL ES LA PIO NORMAL? El valor medio de un ojo sano es de unos 15 o 16 mm Hg, y el límite superior normal se ha fijado en aproximadamente 21 mm Hg. B Hace años se estableció, tras estudios poblacionales, que los valores de la PIO patológica definitiva estaban en 26 mm Hg. La PIO varía dependiendo de la hora del día y en ocasiones está indicada la realización de una curva tensional que incluye medidas de la PIO horarias durante 24 horas. No debe olvidarse que hay casos de glaucoma con PIO normal, lo que se denomina glaucoma normotenso o de baja tensión. En estos casos, la PIO no es el único dato EL GLAUCOMA Figura 6. A. Tonómetro de aplanación colocado en la lámpara de hendidura. B. Cono del tonómetro sobre la córnea. 13 importante en el diagnóstico, sino también el aspecto de la papila y la afectación del campo visual. En estos casos la neuropatía óptica glaucomatosa adquiere verdadera entidad. O FTALMOSCOPIA O EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO Para comprobar si existe algún tipo de daño en el nervio óptico, se explora la papila óptica analizando la relación excavación/papila (E/P), que indica el grado de atrofia óptica glaucomatosa (el número de axones de las ganglionares que ya no son funcionantes). Existe en la población general lo que se denomina excavación fisiológica, hallazgo que no debe confundirse con una papila patológica. La papila normal o fisiológica tiene la excavación central, y ésta tiene unos bordes muy bien definidos hasta el anillo escleral (fig. 7). La relación E/P suele cuantificarse de 0 a 1, siendo 1 la excavación total. El agrandamiento de esta excavación se inicia desplazando los vasos hacia el lado nasal y, de esta manera, los pequeños vasos de la papila se van hundiendo en ella. Esta excavación se hace máxima al llegar al borde temporal del anillo escleral. En la figura 8 se muestran algunas imágenes de fondo de ojo con diferentes grados de excavación. Figura 7. Papila normal con excavación fisiológica. La relación excavación/papila es de 0,1-0,2. G ONIOSCOPIA Es el estudio del ángulo de la cámara anterior o iridocorneal, por donde se evacua el humor acuoso. Sirve para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, si el ángulo está abierto o cerrado. Se realiza con un cristal de gonioscopia aplicado sobre la córnea y analizando el ángulo con la lámpara de hendidura. Suelen evaluarse la amplitud del ángulo (de 0 a IV) (fig. 9), así como las estructuras normales del ángulo. La existencia de adherencias (sinequias), pigmento (glaucoma pigmentario) y alteraciones congénitas (glaucoma congénito) y malformativas permiten diferenciar algunos tipos de glaucoma (fig. 10). C AMPIMETRÍA O EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL Esta prueba, que no se realiza de forma sistemática, es imprescindible para confirmar el diagnóstico y establecer el daño. Se realiza cuando la tonometría o la oftalmosco- 14 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA A C B D Figura 8. A. Distintas excavaciones glaucomatosas. A-C. Excavaciones de 0,5 a 0,7. D. Excavación total (0,9-1). pia hacen sospechar al oftalmólogo que la enfermedad está ya en su fase inicial o tie- Figura 9. Aspecto gonioscópico del ángulo y clasificación de 0 (ángulo cerrado) a 4 (ángulo abierto). A ne serias dudas y necesita confirmar el diagnóstico. Asimismo, es útil en el seguimiento de la enfermedad para valorar la progresión del daño y, lógicamente, la eficacia del tratamiento. Hoy en día se realizan campimetrías computarizadas, exploraciones que miden el B umbral de sensibilidad a la luz en distintos puntos de la retina; estos datos se comparan con los que dispone el campímetro y se obtiene una desviación media para cada punto explorado, mostrándose en la gráfica la representación de la sensibilidad de cada punto explorado en grises y de manera numérica (fig. 11). La pérdida de campo está, lógicamente, en relación directa con la lesión de las célu- Figura 10. A. Ángulo abierto pigmentado. B. Malformación angular por adherencias del iris al ángulo. las ganglionares y, por consiguiente, del nervio óptico. La pérdida es irreversible y, en la evolución natural, el paciente suele terminar con una reducción concéntrica del campo y, más adelante, con un resto de campo visual temporal. EL GLAUCOMA 15 PAQUIMETRÍA DE LA CÓRNEA Esta exploración, que mide el grosor de la córnea, empieza a considerarse necesaria a la luz de las variaciones tensionales surgidas tras la cirugía refractiva, sobre todo en los miopes. Al disminuir el grosor corneal con la cirugía refractiva, disminuye la resistencia, y por consiguiente variará la medida de la PIO, dado que el tonómetro aplana la córnea hasta igualar la PIO. Por todo ello, si la pared corneal es delgada pueden realizarse diagnósticos falsos de hipertensión ocular o incluso no diagnosticar glaucomas existentes con PIO inferior a 21 mm Hg. OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Incluyen pruebas muy específicas de análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina y el nervio óptico, realizando mapas topográficos mediante tomografías y polarimetrías con láser. Son pruebas con gran variabilidad en los valores de referencia y, por lo tanto, orientativas pero no definitivas en el diagnóstico. Figura 11. Gráfica de una perimetría computarizada que refleja el daño campimétrico glaucomatoso. 16 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA Tipos de glaucoma No todos los glaucomas son iguales. Aunque los oftalmólogos son capaces de diagnosticar varias decenas de glaucomas diferentes, desde el punto de vista práctico comentaremos los más frecuentes. G LAUCOMA CONGÉNITO Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vías de desagüe del humor acuoso (ángulo). En las primeras semanas o meses de vida, el niño presenta lagrimeo y fotofobia (no es capaz de mantener los ojos abiertos cuando hay luz). La córnea aumenta de tamaño, va perdiendo transparencia y se ve blanquecina por el edema. Simultáneamente, el ojo, como consecuencia del aumento de presión en su interior, aumenta de tamaño. Hay que prestar atención a los niños que tienen los ojos mucho más grandes que los otros niños de su misma edad, especialmente si les molesta mucho la luz (las madres ajenas al problema, suelen presumir de los ojos de sus hijos). Este tipo de glaucoma puede afectar a ambos ojos y, en la mayoría de los casos, tiene un carácter hereditario. H IPERTENSIÓN OCULAR Éste es un concepto universalmente aceptado en oftalmología que define al paciente con la PIO elevada sin anormalidades en el nervio óptico clínicamente detectable ni cambios en el campo de visión. Se estima que en el mundo existen unos 50 millones de personas que sufren hipertensión ocular y que por ello tienen riesgo de padecer un glaucoma. La mayoría de estos pacientes no reciben tratamiento, ya que se estima que sólo el 11 % de ellos lo hacen. En la actualidad, éste es un campo de investigación de gran importancia, en el que los estudios multicéntricos están dando mucha luz sobre EL GLAUCOMA 17 la necesidad de prevenir la aparición del glaucoma, mediante el tratamiento de los hipertensos oculares. G LAUCOMA CRÓNICO DE ÁNGULO ABIERTO ( GLAUCOMA PRIMARIO O GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE ) Es el más frecuente de todos los glaucomas, pues supone aproximadamente las tres cuartas partes de los que se diagnostican. Se produce por el deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso, que de una forma natural se produce con la edad, pero que en este caso se exagera hasta perder la capacidad de mantener una cifra normal de PIO. La enfermedad se presenta de una forma muy lenta, sin producir síntomas, en los primeros estadios, en la persona que lo sufre. Suele diagnosticarse después de los 35 años, aunque conviene recordar que hay personas más jóvenes que son diagnosticadas de glaucoma. El nervio óptico poco a poco se va lesionando y surge la excavación glaucomatosa en la cabeza del nervio óptico, comenzando a aparecer los defectos en el campo visual; estos defectos no son objetivables en la actividad diaria hasta que el nervio está muy afectado. Los síntomas posteriores pueden incluir un estrechamiento de la visión periférica, ligeros dolores de cabeza y sutiles trastornos visuales, como ver halos alrededor de la luz eléctrica o tener dificultad para adaptarse a la oscuridad. Finalmente, la persona puede acabar presentando visión en túnel (un estrechamiento concéntrico de los campos visuales) o conservar sólo una pequeña parte del campo temporal. La pérdida definitiva de la visión se produce cuando todas las fibras del nervio se encuentran afectadas, es decir, muertas; el ojo está ciego. G LAUCOMA AGUDO O DE ÁNGULO CERRADO Esta forma de glaucoma suele ser una de las verdaderas urgencias oftalmológicas. Suele presentarse bruscamente con gran dolor, disminución de la visión, visión de halos coloreados alrededor de las luces e, incluso, sensación de náuseas, vómitos, etc. Se produce por el cierre brusco de las vías de eliminación del humor acuoso, como consecuencia de que, por la forma especial del ojo de estas personas, el ángulo a través del cual se ha de eliminar este líquido es excesivamente estrecho y es posible que, en deter- 18 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA minadas circunstancias, las paredes de este ángulo se pongan en contacto, obstruyendo por completo el paso. Esto trae como consecuencia la rapidísima elevación de la presión y el intensísimo dolor (dolor de clavo). Hay pacientes que están más predispuestos a presentar este cuadro y que en la clínica presentan una cámara anterior estrecha y el ángulo prácticamente cerrado (fig. 12): • Hipermétropes fuertes, habitualmente mayores de 50 años. • Pacientes mayores con cataratas maduras. Estos pacientes suelen presentar circunstancias desencadenantes: la dilatación pupilar, ya sea farmacológica o incluso la que se produce en la oscuridad. Los síntomas suponen una verdadera urgencia oftalmológica: dolor agudo acompañado de un ojo rojo vinoso, pupila en media midriasis, cámara anterior plana (el iris toca la cara posterior de la córnea) (fig. 13) y cuadro vegetativo que a veces confunde al médico de urgencia (no oftalmólogo), que piensa en un cuadro digestivo ante las náuseas, los vómitos, la visión borrosa y la presencia de halos coloreados por el edema corneal (arco iris alrededor de las luces). Aproximadamente dos tercios de estas crisis de glaucoma agudo se desarrollan sin síntomas previos al ataque. G LAUCOMAS Figura 12. Cámara estrecha y ángulo cerrado. A B SECUNDARIOS El glaucoma también puede ocurrir como resultado de traumatismos, inflamación ocular (uveítis), cataratas, tumores o en casos avanzados de diabetes o de oclusiones venosas retinianas (glaucoma neovascular); asimismo, el glaucoma puede desarrollarse por el uso de fármacos, como los corticoides. Estas formas de glaucoma pueden tener un curso clínico silente, como ocurre en el caso de los corticoides, o muy grave, como en el caso del glaucoma neovascular. El tratamiento dependerá en cada caso de la causa que lo originó, pudiendo ser farmacológico o quirúrgico. G LAUCOMA DE TENSIÓN NORMAL En el glaucoma de tensión normal, también conocido como glaucoma de baja tensión, el nervio óptico se lesiona sin que esté demasiado elevada la PIO. La causa de que se lesionen algunos nervios ópticos con tensiones consideradas «normales» (1222 mm Hg) es, al parecer, una dificultad de riesgo vascular en la cabeza del nervio ópti- EL GLAUCOMA Figura 13. Glaucoma agudo. A. Ojo rojo, pupila en media midriasis. B. Con lámpara de hendidura, la cámara anterior plana (ángulo cerrado). 19 co. Este tipo de glaucoma es más frecuente en las personas con antecedentes de enfermedad cardíaca, como irregularidades en el ritmo; o arteriosclerosis, en hipotensos arteriales e, incluso, en algunos casos cuando existen antecedentes familiares. Este tipo de glaucoma se diagnostica mediante la exploración del nervio óptico. En la actualidad se ha demostrado que la disminución de la PIO, lo más baja posible, en estos casos es eficaz para evitar el deterioro y la progresión de la atrofia del nervio óptico. Esto se consigue con tratamiento farmacológico, láser, e incluso con cirugía filtrante. Este tipo de glaucoma ha modificado el concepto de la PIO como única causa del daño en la papila y permite hoy hablar de conceptos tan novedosos como es la neuroprotección. G LAUCOMA PIGMENTARIO Éste es un tipo de glaucoma secundario de ángulo abierto, en el que los gránulos de pigmento de la cara posterior del iris caen al acuoso y obstruyen las vías de desagüe, ya que tienen un tamaño superior al que habitualmente permite la malla trabecular. Esta obstrucción origina un aumento de la PIO. Es más frecuente en la población miope y en los ojos oscuros. El tratamiento puede ser farmacológico e incluso quirúrgico. C ATARATA Y GLAUCOMA Ambas patologías, la catarata y el glaucoma, son procesos naturales del envejecimiento, por lo que son patologías que aumentan en la población a medida que lo hace la expectativa de vida, como de hecho ya ocurre; muchas personas mayores de 65 años pueden tener ambas patologías, lo que no significa que estén relacionadas entre sí: el glaucoma no origina catarata, y la catarata no tiene por qué originar un glaucoma (excepto en casos de cataratas complicadas). Queremos llamar la atención sobre el hecho de que con frecuencia coexisten ambas patologías y requieren tratamiento combinado farmacológico y/o quirúrgico. 20 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA Tratamiento del glaucoma Las posibilidades de éxito del tratamiento son mayores cuanto más precozmente se establece el diagnóstico, lo que destaca la importancia de las revisiones periódicas. Por ser una enfermedad asintomática, la única oportunidad de descubrirla en fases iniciales es insistir en este aspecto. El tratamiento tiene como objetivo conservar la visión y el campo visual tal como estaban en el momento del diagnóstico, pues hoy es imposible la regeneración de las fibras del nervio óptico que ya están atrofiadas. La progresión del daño al nervio óptico se evita manteniendo la PIO en cifras normales. Cuando el oftalmólogo realiza el diagnóstico, opta por el tratamiento médico o quirúrgico dependiendo, por una parte, del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas que únicamente responden al tratamiento quirúrgico, como el glaucoma congénito) y, por otra, de la situación de mayor o menor afectación de la papila y del campo visual en el momento del diagnóstico. T RATAMIENTO MÉDICO En los casos más leves es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control con la utilización de colirios hipotensores oculares. Estos colirios se han de aplicar una o varias veces al día, según prescripción del oftalmólogo, y: • Se deben mantener indefinidamente. • El cumplimiento diario del tratamiento es la base del éxito. El paciente nunca debe dejar ni cambiar el tratamiento sin consultar con el oftalmólogo. EL GLAUCOMA 21 Conviene tener presente que un glaucoma puede mantenerse muchos años sin problemas con un tratamiento determinado y, en un momento concreto, fracasar sin explicación aparente y requerir otro tratamiento más adecuado. Por esta razón, el oftalmólogo debe establecer un plan concreto de seguimiento para cada caso individual. Los colirios para el tratamiento del glaucoma, según prescripción médica, por lo general pueden controlar el glaucoma de ángulo abierto. En la mayoría de los casos, el tratamiento se inicia con un solo fármaco como primera medicación; si no se consigue controlar la PIO, se recurre a un segundo fármaco y a un tercero. Consideramos que tres fármacos en colirio es el tratamiento médico máximo; si con ellos no se controla la PIO, debe indicarse la cirugía. En la tabla 2 se muestran los distintos fármacos y la acción de cada uno de ellos, así como las combinaciones farmacológicas más frecuentes. Los colirios pueden producir reacciones adversas, locales o generales, que deben ser comunicadas de inmediato al oftalmólogo para que proceda a modificar el tratamiento de modo que estos efectos adversos sean mínimos. La aparición de estos efectos adversos obliga a modificar el tratamiento y, a veces, a indicar el láser o la cirugía. Los efectos adversos más frecuentes son: • • • • • • • • • • • • 22 Sensación de picor y escozor. Ojo rojo e irritación de la piel alrededor de los ojos. Alteración de la frecuencia cardíaca (betabloqueantes). Alteración de la respiración (especialmente en pacientes con asma o enfisema) (betabloqueantes). Sequedad de la mucosa de la boca. Cambios en el sentido del gusto. Dolor de cabeza (pilocarpina). Miosis (pilocarpina). Miopía transitoria (pilocarpina). Visión borrosa. Cambios en el color de los ojos (iris) (análogos de las prostaglandinas). Crecimiento exagerado de las pestañas (análogos de las prostaglandinas). NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA TABLA 2. FÁRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS Fármacos Simpaticolíticos directos Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acción Betabloqueantes no cardioselectivos • Timolol • Carteolol Betabloqueantes cardioselectivos • Betaxolol Tópicos: dorzolamida Inhiben o disminuyen Orales: acetazolamida la producción 250 mg de humor acuoso Agentes Pilocarpina parasimpaticomiméticos Análogos de las prostaglandinas Travatan® Lumigan® Xalatan® Simpaticomiméticos Adrenalina (agonistas adrenérgicos α y β) • Dipivalil adrenalina • Brimonidina • Aproclonidina Agentes hiperosmóticos Inhiben o disminuyen la producción de humor acuoso Orales • Glicerol • Isosorbida Vía venosa • Manitol al 20 % Dosis Una gota cada 12 horas Una gota cada 8 horas Hasta 1 tableta cada 8 horas Constriñen la pupila y aumentan la salida del humor acuoso Una gota cada 8 horas Aumentan el drenaje acuoso por el ángulo y por la vía uveoscleral 1 gota al día (noche) Aumentan la salida del humor acuoso e inhiben su producción Una gota cada 12 horas Reducen la PIO a través de un gradiente osmótico Combinaciones farmacológicas Existen en el mercado colirios que combinan dos fármacos: 1. Betabloqueantes + inhibidores de la anhidrasa carbónica 2. Betabloqueantes + análogos de las prostaglandinas El tratamiento médico del glaucoma agudo debe instaurarse de urgencia. Varias son las medicaciones que pueden utilizarse para disminuir rápidamente la PIO durante un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. Inicialmente se aconseja colocar una vía periférica y administrar inhibidores de la anhidrasa carbónica, como acetazolamida o un goteo de manitol al 20 %; también puede darse a beber al paciente una mezcla de glicerina y agua. EL GLAUCOMA 23 Como colirio debe usarse la pilocarpina, pues constriñe la pupila, lo que a su vez tira del iris y, en consecuencia, el ángulo se abre y los canales de salida se desbloquean. Los colirios betabloqueantes también se utilizan para controlar la presión. En las crisis agudas es aconsejable instaurar, asimismo, colirios antiinflamatorios, como los corticoides. Una vez contralada la crisis aguda se debe realizar una iridotomía con láser. Si la terapia con láser no resuelve el problema, se recurre a la cirugía para realizar una iridectomía periférica. T RATAMIENTO A QUIRÚRGICO Existen dos modalidades de cirugía, la realizada con láser y la intervención quirúrgica propiamente dicha. TRATAMIENTO CON LÁSER Las posibilidades del tratamiento con láser son limitadas; por una parte, es poco eficaz en los jóvenes y, en los casos graves, su acción suele ser insuficiente. B Figura 14. A. Iridotomía con láser de argón en el iris. B. Las flechas indican los dos orificios realizados que evitan el bloqueo del ángulo en el glaucoma agudo. 24 En el glaucoma de ángulo abierto, el láser aplicado en el ángulo permite mejorar la salida del humor acuoso, disminuyendo de este modo la PIO. La técnica, denominada trabeculoplastia, es muy útil en los pacientes que no toleran la medicación o en los que ésta debe suprimirse por los efectos colaterales. También se recomienda en los pacientes en que, a pesar del tratamiento médico, no se consigue mantener la PIO en los límites de la normalidad. En el glaucoma agudo, la aplicación de láser tiene una indicación mayor, ya que su acción inmediata puede controlar la crisis aguda. Este procedimiento, que se conoce como iridotomía, consiste en realizar uno o varios orificios en el iris con el láser YAG o láser de argón, para comunicar las cámaras anterior y posterior del ojo, ampliando el ángulo y facilitando la salida del acuoso (fig. 14). Es muy eficaz y debe hacerse en los dos ojos cuando se produce un ataque de glaucoma agudo en uno de ellos. También se recomienda como medida preventiva en los pacientes que presentan uno o varios factores de riesgo para padecer un glaucoma de este tipo (fig. 15). NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA Figura 15. Iridotomía inferior preventiva en un glaucoma de ángulo estrecho. C IRUGÍA TRABECULECTOMÍA (fig. 16) Es la técnica quirúrgica de elección para los casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando ha fracasado el tratamiento médico o la cirugía láser. La operación consiste en la creación de una nueva vía de salida para que el humor acuoso abandone por ella el globo ocular y se mantenga así la presión en límites normales. Esta cirugía está muy protocolizada y da muy buenos resultados; permite controlar la PIO y anular el tratamiento farmacológico. En la actualidad, debido a que con cierta frecuencia se cierra la fístula realizada, se está utilizando la mitomicina C aplicada en el lecho de la fístula para evitar su cierre. Figura 16. Ojo intervenido de trabeculectomía en el que se aprecia la iridectomía periférica realizada en la intervención. EL GLAUCOMA 25 Epílogo • La pérdida de visión por el glaucoma puede evitarse. • Las personas con antecedentes o factores de riesgo deben ser examinadas al menos una vez por año. • Los médicos de atención primaria deben conocer los riesgos y estar informados para poder informar a su vez a los pacientes. Asimismo, el conocimiento de los fármacos antiglaucomatosos y sus efectos adversos permitirá una mejor relación entre la medicina primaria y el oftalmólogo. • Como norma de conducta, en personas no diagnosticadas de glaucoma estimamos que: – Un paciente entre los 20 y 29 años debe ser examinado si presenta antecedentes familiares de glaucoma. – Un paciente entre los 30 y 40 años sin antecedentes debe ser examinado al menos una vez en su vida en esta década. – Un paciente entre los 40 y 65 años que no ha sido diagnosticado debe revisarse cada 2 o 4 años. – A partir de los 65 años debe revisarse cada 2 años. • Si existe diagnóstico de glaucoma, será el oftalmólogo el que establezca la pauta de revisiones dependiendo de la eficacia del tratamiento y de la evolución clínica del proceso. Como dato orientativo debe evaluarse entre una y dos veces al año. 26 NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGÍA Bibliografía 1. Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. 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