formulario de liberación de responsabilidad e información médica

FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
E INFORMACIÓN MÉDICA DEL JÓVEN
YOUTH RALLY (EVENTO JUVENIL 2014) – DIÓCESIS DE ALLENTOWN
Nombre del Joven: ___________________________________________________________ Grado: __________ Sexo: ______
Parroquia / Escuela / Nombre del grupo y Ubicación:
_______________________________________________________________________________________________________
Nombre del padre / Madre / tutor (es):_________________________________________________________________________
Teléfono de la Casa: ___________________________________________ Teléfono Celular: ___________________________
Yo (nosotros), (nombre de padre y/o madre o tutor)___________________________ concedemos permiso para que nuestro
hijo/a (nombre),________________________ participe en el “Rally” de la Juventud Diocesana que se celebrará el Sábado, 29 de
marzo 2014 en el liceo de “Allentown Central Catholic” (Central Catholic High School) de 11 AM -6 PM. Yo/nosotros
otorgo(amos) permiso para que mi/nuestro hijo sea transportado vía el transporte de autobús patrocinado por la Diócesis. Esta
actividad se llevará a cabo bajo la orientación y dirección de la Oficina de Ministerio Juvenil y Jóvenes Adultos de la Diócesis de
Allentown, así como los empleados y/o voluntarios de la parroquia/escuela que partirán de la (Parroquia/Escuela)
______________________________. Con la firma de estos permisos en el formulario, yo/ nosotros, doy/damos el
consentimiento para el uso de las cintas de vídeo, fotografías, diapositivas, cintas de audio o cualquier otro tipo de reproducción
de audio o visual en el que puede aparecer la persona antes mencionada para la parroquia, escuela y la Diócesis de Allentown.
Entiendo que estos materiales pueden ser utilizados para fines de promoción, como los esfuerzos y recaudación de fondos, o la
publicación general. La promoción puede incluir, pero no se limita a presentaciones de diapositivas, exposiciones de fotos,
promociones de internet, medios de comunicación, página electrónica o cartelera en pantalla. Estoy de acuerdo en que la
fotografía/imagen será libre para su uso y libero (amos) a la ESCUELA / PARROQUIA y la Diócesis de Allentown, sus
empleados, voluntarios y agentes de cualquier responsabilidad relacionada con el uso de dicha fotografía o imagen. Mi
(nuestro) hijo entiende y está de acuerdo en cumplir con todas las reglas y normas establecidas por la Diócesis y la parroquia /
escuela ejecutando el viaje.
Como padre (s) y/o tutor legal (es), yo (nosotros) quedo (amos) legalmente responsable por cualquier acción personal tomada por
mi (nuestro) hijo. En consideración a la participación de mi (nuestro) hijo, yo (nosotros) y mi (nuestro) hijo, estamos de
acuerdo(acordamos) y entiendo(entendemos) que asumo(imos) los riesgos inherentes en el programa, y con pleno conocimiento
de los riesgos, nosotros y nuestros herederos, sucesores y asignados, de acuerdo (acordamos) en liberar y eximir de
responsabilidad y defender la Diócesis de Allentown, el obispo Juan O. Barres, D.D., S.T.D., J.C.L., y todos sus empleados y
representantes de las reclamaciones de o relacionados con la participación de mi (nuestro) hijo, o en conexión con cualquier
enfermedad o lesión (incluyendo muerte) o el costo del tratamiento médico en relación con el mismo, y yo (nosotros) de acuerdo
(acordamos) a indemnizar a la Diócesis de honorarios razonables de abogados y gastos incurridos por la Diócesis de cualquier
acción legal emprendida en contra de la Diócesis como resultado de tales lesiones o daños, a menos que dicha reclamación se
derive de la negligencia de la Diócesis.
MATERIA MÉDICA
Yo (nosotros) por la presente garantizo(amos) que a mí (nuestro) conocimiento, mi (nuestro) hijo goza de buena salud, y yo
(nosotros) asumo(imos) toda la responsabilidad por la salud de mi (nuestro) hijo. Yo (nosotros) también por la presente autorizo
(amos) para que medicamentos no recetados (como ibuprofeno, pastillas para la garganta, jarabe para la tos) se dé a mi (nuestro)
hijo, si se considera apropiado.
Atención Médica de Emergencia: En caso de una emergencia, yo (nosotros) por la presente autorizo(amos) el transporte de mi
(nuestro) hijo a un hospital para recibir un tratamiento médica o quirúrgica de emergencia. Yo (nosotros) deseo (amos) ser
informado(s) antes de cualquier tratamiento adicional por el hospital o el médico. En caso de una emergencia, si usted no puede
comunicarse conmigo (nosotros) a los números anteriores, comuníquese con:
Nombre y Relación: ______________________________________________________________ Teléfono: _______________
Médico de la Familia: _____________________________________________________________ Teléfono: _______________
Portador: Plan de Seguro Médico:_________________________________________________________________________
Grupo #:____________________________________________
ID#:_________________________________________
Mi hijo está tomando los siguientes medicamentos o tiene necesidades médicas específicas o restricciones en la dieta que deben
ser traídos a nuestra atención:
PARENT TRACK (CHARLA PARA PADRES)
Yo (nosotros) entiendo que los padres están invitados a asistir a una Charla para Padres a partir de 2:00 PM, seguido por la Misa
con el Obispo Barres. Mi (nuestro) interés en asistir a estos eventos se indica a continuación (indicar número de asistentes en
la casilla correspondiente): Taller: Sí
No
Misa: Sí
No
Hemos leído atentamente el presente Liberación de Responsabilidad e Información Médica del Ministerio Juvenil y
estamos de acuerdo con sus condiciones aquí constatadas:
Firma de Participante: ________________________________________________________________ Fecha_______________