vacuna antiinfluenza. bases tecnicas

Antecedentes
La influenza es una de las principales causas de enfermedad respiratoria entre los
niños y los adultos mayores, los cuales tienen un riesgo elevado de
complicaciones. El nombre asignado a esta enfermedad se originó en el siglo XIV
en Florencia, Italia por una epidemia que se atribuyó a la influencia de la posición
de las estrellas, en Francia se le llamo “gripe”, de los cuales deriva el nombre en
español. Desde el año 400 a.C. Hipócrates la definió como “epidemia catarral
asociada a períodos estacionales”, lo cual probablemente se asoció a episodios a
los que hoy en día llamamos influenza. Desde hace 400 años se han reportado
brotes epidémicos cada tres años. La importancia de la enfermedad se debe a su
naturaleza epidemiológica por la elevada tasa de mortalidad ocasionada por
complicaciones, que por lo general son pulmonares, debido en gran parte por la
variabilidad antigénica de los virus que la producen, entre otros factores. Existe un
riesgo global de fallecer de 1 en 5,000 a 1 en 10,000 por año, con una tasa de
ataque de 10 a 40%.
Panorama epidemiológico
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que la temporada de
influenza para el Hemisferio Norte se inició desde mediados de octubre de 2003 y
terminó a mediados de mayo de 2004. Hasta diciembre de 2003 se detectó una
importante actividad de la influenza causada por el virus A H3N2 en diversas
naciones europeas (Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Italia, Letonia,
Noruega, Portugal, República Checa, Rusia y Suiza). En Estados Unidos y
Canadá también se han reportado casos, los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC) notificaron que en 2003 se presentó un incremento de casos
más tempranamente que en años previos.
Hasta la semana 48 de 2003, los CDC habían caracterizado antigénicamente 157
de las muestras de virus A H3N2; 29% (45) corresponden a la cepa vacunal
A/Panamá/2007/99 H3N2 y 71% (112) a la cepa A Fujian/411/2002 H3N2. Esta
última es una variante de la cepa vacunal Panamá. También se ha identificado
una muestra con virus A H1N1.
México desde el año 2000 se incorporó al Sistema de Vigilancia Mundial de la
Influenza (Flunet). En 2003 se notificaron 2,409 casos probables de los cuales 164
se confirmaron. En 103 casos se identificó el virus A y en 17 el B. Adicionalmente
se han obtenido 44 aislamientos; en 24 se identificó al virus A/Nueva
caledonia/20/99 H3N2; en seis el virus A/Panamá/2007/99 H3N2; en 13 se
identificó al virus A/Korea/770/2002-like H3N2 y en uno al virus B/Hong
Kong/330/20013.
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CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS:
Conceptos epidemiológicos de la Influenza
Pandemia:
Influenza mundial debida a cambio antigénico mayor (shift).
Epidemia:
Brotes locales debidos a desviación antigénica menor (drift).
Endemia:
Casos esporádicos anuales.
Estacionalidad:
Meses de invierno en los países templados.
Circulación todo el año y períodos de lluvia en el trópico.
Inicio y terminación brusca de las epidemias.
Factores etáreos: Tasa de infección: mayor en niños que en los adultos.
Morbilidad y mortalidad: mayor en adultos que en niños.
Impacto en la comunidad:
Aumento del ausentismo laboral y escolar.
Aumento
de hospitalizaciones y mortalidad
por neumonía. Altos costos.
Epidemiología mundial
Si bien existe evidencia de probables pandemias de influenza en el siglo XIX, el
conocimiento moderno de la influenza se inicia con el aislamiento del virus en el
ser humano en 1933.
En el siglo XX se registraron con claridad tres episodios pandémicos conocidos
como:
Influenza o Gripe "Española"
de 1918 a 1919
Influenza o Gripe "Asiática"
de 1957 a 1958
Influenza o Gripe de "Hong Kong"
de 1968 a 1969
De éstas, la más devastadora fue la de 1918 (influenza Española) la cual afectó a
cerca de 500 millones de personas, de las cuales fallecieron entre 20 y 40
millones, la mayoría adultos sanos trabajadores. La mayoría de las muertes
ocurrió en países en desarrollo. En la India murieron más de 10 millones. Las
mujeres embarazadas, particularmente de las clases socioeconómicas bajas,
fueron severamente afectadas.
Durante los períodos interpandémicos, se presentan brotes epidémicos locales
con menor morbimortalidad, la cual no deja de ser importante. Se calcula que las
epidemias ocurridas entre 1957 y 1990 produjeron más de 600,000 muertes. En
3
general, se acepta que en las temporadas de influenza se afecta un 10% de la
población.
En la mayoría de los países la influenza tiene un comportamiento estacional, con
un predominio de su actividad durante los meses de invierno.
Las epidemias de influenza comienzan en forma abrupta en una comunidad y
pueden durar de cinco a diez semanas.
El virus de la influenza se transmite principalmente mediante las secreciones
respiratorias que se expulsan cuando las personas infectadas tosen, estornudan o
hablan; también es posible la transmisión por contacto directo o por compartir
objetos contaminados con secreciones respiratorias.
La excreción viral ocurre desde uno o dos días antes y hasta cinco a siete días
después de iniciados los síntomas. Estas características, sumadas a su corto
período de incubación (uno a cuatro días) explican la rapidez de su diseminación.
La tasa de ataque habitual es de 10 a 20%, pero en algunos grupos etáreos con
mayor susceptibilidad, como los niños en edad escolar o las comunidades
cerradas (hogares geriátricos) y áreas tropicales del mundo, este índice puede ser
mayor y afectar de 40 a 50% de la población.
Los períodos de epidemia suelen coincidir con la presencia de otros virus
respiratorios, como el sincicial respiratorio, adenovirus, coronavirus y rinovirus,
que pueden ocasionar también cuadros pseudogripales (similares a la influenza).
Hemisferio Sur
E
F
M
A
M
Trópico
J
J
A
S
O
Hemisferio Norte
N
D
Resumen de la ocurrencia y actividad de influenza en
diferentes climas
La influenza tiene un comportamiento estacional y predomina durante los meses
de invierno.
La tasa de ataque habitual es de 10 a 20%. En los niños, poblaciones cerradas
o cuando se presenta en forma epidémica, puede llegar al 40 o 50%.
4
Características de la enfermedad
La influenza es una enfermedad viral aguda muy contagiosa que se presenta con
mayor intensidad durante los meses de octubre a mayo. Las infecciones menos
severas inician con síntomas como estornudos, rinorrea, dolor en la garganta, tos
y fiebre que por lo general dura de 3 a 7 días. Tiene un período de incubación de 2
días (1-5 días). Los niños pueden ser infectantes por 10 o más días; los escolares
pueden excretar el virus 5 días antes del inicio de los síntomas; 50% de los
infectados desarrollan el cuadro clínico clásico (fase de ataque) caracterizado por
fiebre elevada, mialgias, tos seca y dolor de garganta, postración, las mialgias por
lo general afectan los músculos de la espalda; síntomas adicionales pueden ser
rinorrea, cefalea, dolor ocular y fotosensibilidad. Los síntomas sistémicos duran 2
a 3 días, rara vez más de 5 días. Puede presentarse linfadenopatía cervical,
algunos pueden desarrollar astenia posinfluenza, la severidad del cuadro clínico
depende de la experiencia inmunológica previa con variantes antigénicamente
relacionadas. En general, en la mayor parte de los casos se recuperan en 3 a 7
días, pero los niños, ancianos o personas con enfermedades crónicas
degenerativas (pulmonares, cardiacas, renales, diabetes) pueden presentar
complicaciones graves como neumonía, exacerbación de cuadros bronquíticos o
asmáticos, sinusitis y otitis media.
La influenza puede ser adquirida por cualquier persona, pero los niños menores de
5 años y los adultos mayores de 65 años tienen mayor riesgo de enfermar y sufrir
complicaciones. Las personas que trabajan en el área de salud, de turismo y
escuelas también se encuentran en riesgo.
En los Estados Unidos se estima que todos los años fallecen alrededor de 36,000
personas por efecto de la influenza.
Las complicaciones de la influenza pueden ser divididas en dos grandes grupos:
respiratorias y no respiratorias
Complicaciones de la influenza
Respiratorias
No respiratorias
Bronquitis aguda (la más frecuente)
Trastornos del ECG
Neumonía viral o primaria
Insuficiencia cardiaca
Neumonía bacteriana o secundaria
Miocarditis
Exacerbación del asma
Encefalitis
Exacerbación de EPOC
Síndrome de Reyé
Descompensación de la diabetes
Etiología
La enfermedad es producida por los virus de la influenza, pertenecientes a la
familia Orthomixoviridae, con tres serotipos A, B y C. El serotipo A se subdivide en
5
subtipos de acuerdo con los antígenos de superficie H y N; en los otros virus no se
han identificado subtipos. El serotipo A es el responsable de los grandes brotes
(epidemias y pandemias) que se presentan periódicamente; el serotipo B ha
causado epidemias regionales y brotes pequeños localizados. El virus C ocasiona
una enfermedad muy ligera y no ocasiona brotes o epidemias. Durante la actual
temporada de influenza se hallan circulando dos tipos de virus A y uno de virus B.
Características virológicas
El virus de la influenza contiene partículas denominadas glicoproteínas de
superficie, que reciben el nombre de hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA).
La hemaglutinina y la neuraminidasa son necesarias para que se produzca la
enfermedad.
Antígenos
Internos
Nucleocápside:
Nucleoproteína (NP)-ARN (7 u 8 segmentos)
Matriz protéica (M)
Doble capa de lípidos
Antígenos
de
Superficie
Hemaglutinina (HA)
Neuraminidasa (NA)
Una de las propiedades más notables del virus de la influenza es la capacidad
para cambiar sus características antigénicas, a estos cambios se les denomina
variaciones antigénicas. Se conocen dos tipos de variaciones o cambios
antigénicos: a) variaciones menores o drift y b) variaciones mayores o shift.
a) Variaciones menores (drift): estos cambios explican las epidemias de cada
temporada y la necesidad de formular la composición de la vacuna anualmente, de
acuerdo con la cepa prevalente en un área dada.
Drift
Puntos de mutación del ARN
Cambio en uno
o más
aminoácidos
Segmento del ARN
A/H3N2
Célula
huesped
Infectada
6
A/H3N2
Población
viral
DRIFT
T
b) Variaciones mayores (shift): este cambio, descrito sólo para la influenza A,
consiste en variaciones súbitas y más drásticas de la HA con variaciones de la NA
o sin ella. Los shifts son responsables de las denominadas pandemias y se
originan a partir de la transmisión de un virus aviar directamente a los humanos.
Los shifts ocurren entre cada 10 y 40 años, reportándose el último shift en 1977, lo
que nos hace pensar que estamos en las puertas de una nueva Pandemia de esta
enfermedad.
Recombinación de ARN
Célula huesped
Infectada
cepa humana
ARN
cepa de ave
ARN
"Nuevo" virus
Recombinación genética
Cepa híbrida de ARN
SHIFT
Nomenclatura
La Organización Mundial de la Salud ha definido una nomenclatura para que los
virus de la influenza, puedan ser identificados y clasificados de una manera más
fácil, como se observa en la siguiente tabla:
Nomenclatura OMS
A/California/10/78 [H1N1]
A
California
10
1978
H1N1
Designación de la cepa del virus
Origen geográfico
Número de cepa en laboratorio
Año de Aislamiento
Subtipo
Variantes del virus de influenza con potencial pandémico
Varias especies animales son reservorio de las cepas actuales y futuras de
influenza, debiendo ser tomadas en cuenta en la batalla interminable contra esta
enfermedad. La importancia de una vigilancia cuidadosa es demostrada por la
emergencia de los nuevos serotipos de influenza aviar encontrados en Vietnam,
Corea, Japón y Hong Kong.
1997: En Hong Kong un virus de influenza aviar A(H5N1) infectó a pollos y a
humanos. Ésta fue la primera vez que un virus de influenza aviar fue identificado
en humanos, además de corroborarse su transmisión directa de aves a humanos.
Durante este brote 18 personas fueron hospitalizadas y 6 de ellos fallecieron. Para
controlar el brote epidémico las autoridades sacrificaron alrededor de 1.5 millones
7
de pollos para así eliminar el origen del virus. Los investigadores determinaron que
el virus se transmite primariamente de aves a humanos, y que la transmisión de
persona a persona fue rara.
1999: En Hong Kong, se confirmaron casos de influenza aviar AH5N1 en 2 niños.
Los dos pacientes se recuperaron, y no se reportaron casos adicionales. La
evidencia sugiere que los pollos son la fuente más importante de transmisión de
aves a humanos. Aunque las posibilidades de transmisión de humano a humano
permanecen abiertas. Varias infecciones H9N2 adicionales se han reportado en
China continental entre 1998-1999.
2003: Dos casos de infecciones de influenza aviar A(H5N1), se presentaron entre
los miembros de una familia de Hong Kong que viajaron a China. Una persona se
recuperó, y la otra falleció. Se desconoce cómo se infectaron estos dos miembros
de la familia. Otro miembro de la familia falleció por una enfermedad respiratoria
en China, pero no se realizó ninguna prueba diagnóstica; no se reportaron más
casos de este tipo de infección.
2003: Infecciones por influenza aviar A (H7N7) entre trabajadores de la industria
avícola y sus familias fueron confirmadas en los Países Bajos durante un brote
epidémico de influenza aviar. Más de 80 casos de enfermedad por H7N7 fueron
reportados (los síntomas principalmente fueron infecciones oculares, y algunos
síntomas respiratorios). Un paciente falleció (veterinario que visitó una granja
afectada). En este brote se evidenció algún grado de transmisión de persona a
persona.
2003: Infección por H9N2 fue confirmada en un niño en Hong Kong; el niño fue
hospitalizado y se recuperó.
2004 La variedad de virus aviar de la influenza A(H5N1), que infecta usualmente
sólo a pájaros, se ha encontrado en muestras de 3 pacientes humanos en
Vietnam, en la segunda semana de enero de 2004. La investigación de estos
casos de infección respiratoria aguda está siendo realizada por el Ministerio de
Salud de Vietnam, con la ayuda del personal de la OMS. Estos tres casos se
encontraban entre 14 pacientes que fueron admitidos en el hospital en Hanoi
(norte de Vietnam) y las provincias circundantes desde finales de octubre de 2003
(13 niños y un adulto). El adulto y 11 de estos niños fallecieron. No se sabe si
todos estos casos fueron causados por el mismo patógeno. Las investigaciones
se centran en la fuente de infecciones, y la posibilidad de establecer si es posible
la transmisión de humano a humano. Algunos de los casos ocurrieron en
miembros de las mismas familias, y algunas de estas familias refirieron que
murieron pollos en sus aldeas. No existen vacunas eficaces autorizadas contra
virus de la influenza H5N1.
Una de las propiedades más notables del virus de la influenza es la capacidad
para cambiar sus características antigénicas, que pueden ser menores (drift) o
mayores (shift).
8
Prevención
Una de las características de la influenza es la habilidad de eludir la respuesta
inmune del huésped, debido a lo cual causa epidemias periódicas, algunas de las
cuales se convierten en pandemias. Cada año la OMS mantiene la vigilancia de la
circulación de los virus para detectar las mutaciones que sufren y garantizar las
cepas vacunales que circulan para elaborar las vacunas correspondientes.
La primera generación de vacunas se elaboró en 1958, de virus completos
inactivados por procesos químicos. La segunda generación, se preparó en 1968,
de fragmentos virales (split), compuestas de virus desintegrados por solventes o
detergentes. Contienen nucleocápside, proteína M, hemaglutinina y residuos de
neuraminidasa. La tercera generación se obtuvo en 1976 de subunidades,
compuestas de antígenos de superficie purificados, hemaglutinina, neuraminidasa.
La cuarta generación se preparó en 1997 de subunidades, compuestas de
antígenos de superficie purificados, hemaglutinina, neuraminidasa, mezclados al
adyuvante MF 59, lo cual incrementa la respuesta inmune.
Debido a los cambios antigénicos frecuentes en los virus de influenza, el contenido
antigénico de la vacuna contra influenza también se cambia anualmente para
optimizar la protección en contra de los serotipos A y B de influenza.
Características de la vacuna
Se utilizan actualmente cuatro tipos de vacunas trivalentes:
•
Vacuna de virosomas
•
Vacuna de subunidades virales (Agrippal S1® - Chiron-Biocine).
•
Vacuna de virus fraccionados (split virus) (Imovax Gripe® /Vaxigrip®/
Fluzone® de Aventis Pasteur y Fluarix® de GSK). Ésta es la que se
utilizará en las instituciones de salud.
•
Vacuna de virus vivos atenuados (cold adapted) (FluMist® de Wyeth).
(Inflexal VI® -Berna).
Existieron vacunas de viriones enteros, muy reactogénicas y por esta razón,
fueron reemplazadas por las de nueva generación.
La tecnología virosomal consiste en la utilización de un virosoma (envoltura del
virus de la influenza) en cuya superficie se colocan los antígenos respectivos.
Las dos siguientes son trivalentes, inactivadas, y si bien son similares en cuanto
a su contenido de hemaglutinina, difieren en la preparación, reactogenicidad e
inmunogenicidad.
Las vacunas de subunidades, pasan por otro paso en el proceso de purificación.
Son removidos los antígenos internos, dejando una vacuna que contiene sólo
hemaglutininas y neuroaminidasas (antígenos de superficie). Las reacciones
locales y sistémicas son similares a las de virus fragmentados.
Las vacunas fragmentadas están hechas a partir del fraccionamiento del virus con
un agente separador. El proceso libera proteínas estructurales virales, como la
9
matriz y las nucleoproteínas, y parcialmente solubiliza las glicoproteínas de
superficie. Estas vacunas poseen antígenos tanto internos como externos que
estimulan ampliamente la producción de anticuerpos y están libres de lípidos
reactogénicos.
La efectividad de las vacunas inactivadas depende de la edad, la
inmunocompetencia del receptor y el grado de similitud entre las cepas de los
virus vacunales con los que están circulando en ese momento. Cuando existe un
buen grado de similitud con los virus circulantes, la vacunación previene:
•
De 70% a 90%, la enfermedad en personas sanas menores de 60 años;
•
De 30% a 70%, la hospitalización por neumonía e influenza en mayores de
60 años que no estén recluidos en hogares geriátricos, asilos o similares;
•
De 50% a 60%, la hospitalización por neumonía en residentes de casas
hogares o instituciones similares;
•
En 80%, la mortalidad de adultos mayores recluidos en instituciones;
•
De 30% a 40%, el desarrollo de la influenza en adultos mayores recluidos
en instituciones.
En 2003, se aprobó en los Estados Unidos una vacuna de virus vivos atenuados
trivalente, adaptada al frío y para uso intranasal en personas sanas de 5 a 49 años
de edad. Su desarrollo se inició en los EE.UU. en los años 60 y se evaluó como
formulación mono, bi o trivalente.
Es una vacuna atenuada, trivalente, de administración intranasal, que no produce
signos o síntomas de infección por influenza (o son muy leves). Tiene una
propiedad (sensible a la temperatura) que limita la replicación del virus vacunal a
38 a 39 °C en el tracto respiratorio inferior del humano y al ser adaptada al frío, se
replica eficientemente a 25 °C, temperatura que dificulta la replicación de
diferentes virus salvajes.
Recomendaciones de la OMS
En los meses de febrero y septiembre de cada año, la OMS hace las
recomendaciones a los productores sobre la composición que deben tener las
vacunas para el Hemisferio Norte y Sur, respectivamente.
Composición de las vacunas para las temporadas 2004-2005
Hemisferio Sur (HS): 2004.
Se recomienda que la vacuna para ser utilizada en el HS para la estación del 2004
contenga:
•
A/Nueva Caledonia/20/99(H1N1) –cepa análoga
•
A/Fujian/411/2002(H3N2) – cepa análoga*
10
•
B/Hong Kong/330/2001-cepa análoga**
*A/Kumamoto/102/2002 y A/Wyoming/3/2003
A/Fujian/411/2002-cepa análoga.
son
cultivados
en
huevo
**Los virus utilizados incluyen B/Shandong/7/97, B/Hong Kong/330/2001, B/Hong
Kong/1434/2002. B/Brisbane/32/2002 está también disponible como virus vacunal.
Hemisferio Norte (HN): 2004-2005
Se recomienda que la vacuna para ser utilizada en el HN para la estación del
2004-2005 contenga:
•
A/Nueva Caledonia/20/99(H1N1)-like virus
•
A/Fujian/411/2002(H3N2)-like virusa
•
B/Shanghai/361/2002-like virusb
a
El virus corrientemente utilizado es A/Wyoming/3/2003. A /Kumamoto/102/2002
también está disponible como virus vacunal.
b
Los virus candidatos incluyen B/Shanghai/361/2002 y B/Jilin/20/2003 el cual es
un B/Shanghai/361/2002-like virus.
Inmunidad después de la vacunación
Luego de la vacunación se desarrollan dos tipos de respuesta inmune, la celular y
la humoral. A los siete días de aplicada la vacuna, ya se observan anticuerpos
protectores y una respuesta celular mediada por los linfocitos T citotóxicos. La
inmunidad adquirida mediante la vacuna inactivada persiste durante diez a doce
meses.
La OMS provee a los laboratorios fabricantes de vacunas la información de las
cepas que deberán ser incorporadas a la misma. Actualmente, la OMS realiza una
recomendación para el Hemisferio Norte y otra para el Hemisferio Sur, basados en
los datos de vigilancia epidemiológica realizados en las distintas regiones del
mundo.
11
Indicaciones de la vacuna antiinfluenza emitidas por la OMS
1. Personas con alto riesgo para complicaciones de la Influenza:
- Personas > 50 años particularmente los > 65 años.
- Residentes de instituciones de cuidados prolongados (hogares geriátricos).
- Adultos y niños con enfermedades pulmonares o cardiacas crónicas.
- Adultos y niños con enfermedades metabólicas (incluida la diabetes mellitus),
renales,
hemoglobinopatías, o inmunosupresión (incluidos los pacientes con
VIH).
- Niños y adolescentes que reciben aspirina en forma continua.
- Mujeres que cursen el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la
temporada de Influenza.
- Niños sanos de 6 a 23 meses de edad .
2. Personas que pueden transmitir la Influenza a otras con alto riesgo:
- Trabajadores de la salud.
- Convivientes de personas del grupo con alto riesgo.
- Empleados de instituciones de cuidados prolongados.
3. Otros grupos:
- Cualquier persona que desee reducir el riesgo de padecer la enfermedad.
- Personas que trabajen en servicios públicos esenciales (bomberos, etc.).
-Viajeros (según el área y la época del año).
Eficacia y efectividad de la vacunación antiinfluenza
Existen dos maneras de establecer la utilidad de una vacuna. La eficacia se mide
en términos de reducción de la enfermedad, confirmada por métodos de
laboratorio. La efectividad se determina por parámetros clínicos muy importantes
pero menos específicos, tales como la reducción en la hospitalización por
neumonía y las muertes relacionadas, entre otras.
Los niños de 6 meses de edad pueden desarrollar niveles protectores de
anticuerpos después de la vacunación contra influenza; sin embargo, la respuesta
de anticuerpos entre niños de alto riesgo para complicaciones relacionadas con
influenza es más baja que en niños sanos. En un estudio aleatorio entre niños de
1 a 5 años de edad, la vacuna inactivada contra influenza mostró una efectividad
de 77 a 91% contra la enfermedad y tuvo una seroconversión efectiva contra el
virus de la influenza de 44-49%, 74-76% y 70-81% en niños de 1-5, 6-10 y 11-15
años, respectivamente.
12
Un estudio reporta eficacia vacunal del 56% contra enfermedad en niños sanos de
3 a 9 años de edad y otro estudio determinó la eficacia de la vacuna de 22 a 54%
y 60 a 78% en niños con asma a edades de 2 a 6 años y de 7 a 14 años de edad,
respectivamente. Un estudio aleatorio de 2 años de seguimiento entre niños de 6 a
24 meses determinó que >89% de los niños seroconvirtieron de manera adecuada
para las tres cepas vacunales durante ambos años.
Durante el primer año, la eficacia de la vacuna en 411 niños fue de 66% (intervalo
de confianza [CI] 95% = 34 - 82%) contra el cultivo confirmatorio de influenza (tasa
de ataque: 5.5% y 15.9% entre los grupos de vacuna y placebo). Durante el
segundo año, en los 375 niños, la eficacia de la vacuna fue de 57% (CI 95% = 47 67%; tasa de ataque: 3.6% y 3.3% entre los grupos de vacuna y placebo). Sin
embargo, se registró una reducción general en otitis media. Otros estudios
reportan que la vacuna inactivada trivalente contra influenza disminuye la
incidencia de otitis media asociada a influenza en los niños en aproximadamente
30%.
La población más expuesta a las complicaciones de la influenza está constituida
por los niños de 6 a 23 meses de edad, los mayores de 65 años y los menores de
ésta última edad que cursen con alguna enfermedad crónica o que comprometa su
sistema inmunológico; también las personas que reciben aspirina en forma
continua así como las mujeres que cursan con embarazo en el segundo y tercer
trimestre durante la temporada de influenza. Los que pueden transmitir la
enfermedad a personas con condiciones de riesgo, como los convivientes y los
trabajadores de la salud, también deben vacunarse.
Dado que, como se mencionó anteriormente, un tercio de las personas entre los
50 y los 64 años tiene factores de riesgo para complicaciones de la influenza, en
los Estados Unidos el CDC recomienda la vacunación a todos los mayores de 50
años a partir del año 2000.
La eficacia y la efectividad dependen de varios factores:
•
La correlación que exista entre la cepa circulante en la comunidad y las
cepas incorporadas en la vacuna.
•
La edad y la inmunocompetencia de la población que recibe la vacuna.
•
La exposición previa a los diferentes tipos de virus de influenza.
•
La eficacia y la efectividad clínica de la vacuna antiinfluenza se evalúa por:
a) prevención de la enfermedad, b) prevención de las complicaciones
(hospitalización por neumonía, mortalidad, etc.) y c) control de otras
situaciones como el absentismo laboral y escolar, consultas médicas, etc.
Prevención de la enfermedad: muchos estudios han demostrado que la eficacia de
la vacuna en la reducción de los casos de Influenza confirmados por laboratorio es
de 70 a 90% en los adultos sanos.
Prevención de hospitalizaciones por neumonía y de muerte: La vacuna
antiinfluenza previene entre 30 a 70% de las hospitalizaciones por neumonía e
13
influenza de los ancianos que no viven en hogares geriátricos. Para las personas
que conviven en comunidades cerradas como los hogares de ancianos o centros
de cuidado prolongado, la efectividad en la prevención de las hospitalizaciones por
neumonía es de 50 a 60%, y asciende a 80% para la prevención de las muertes.
Es interesante destacar que varios estudios con la vacuna inactivada han
demostrado que la misma otorga beneficios en otras situaciones como: reducción
de las hospitalizaciones por cualquier condición respiratoria (39%), disminución de
las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (27%), reducción de las muertes
por diferentes causas (27 a 75%) y por influenza (41%), así como una disminución
en las hospitalizaciones de los pacientes diabéticos (79%) durante la época de
influenza.
Presentación
Frasco ámpula de 5 ml de vacuna, el cual contiene tiomersal (derivado del
mercurio) al 1:10,000 como conservador. Se agrega gelatina al 0.05% como
estabilizador. Después de agitar bien las jeringas o frascos ámpula, la vacuna es
esencialmente transparente y con un poco de color tornasolado. No se usa ningún
antibiótico en la elaboración de esta vacuna. Contiene 20 dosis de 0.25 ml, para
niños de 6 a 23 meses de edad y 10 dosis de 0.5 ml para los adultos.
Vacuna antiinfluenza inactivada de virus fraccionados para uso pediátrico.
Conservación
Debe conservarse a una temperatura entre 2 y 8 ºC, en el refrigerador, y entre 4 y
8 ºC en el termo. No debe congelarse.
14
Dosis, vía de administración e intervalo de aplicación
En los niños de 6 a 23 meses de edad la dosis es de 0.25 ml. En niños no
vacunados previamente se recomienda aplicar dos dosis de la vacuna,
administradas con intervalo de cuatro semanas entre cada una. Se aplica por vía
intramuscular preferentemente en la cara anterolateral externa del muslo en los
menores de un año, en los mayores de un año, en la región deltoidea del brazo
izquierdo. Se recomienda vacunación anual de acuerdo con cepas prevalentes
con una sola dosis si recibió la vacuna previamente.
Contraindicaciones
•
Personas alérgicas a las proteínas del huevo, a las proteínas virales y a
otros componentes de la vacuna.
•
Personas con antecedentes de reacción grave a la vacunación
•
Ante la presencia de fiebre mayor o igual a 38.5ºC.
•
Haberse aplicado este biológico en menos de un año.
•
Embarazo en el primer trimestre, aun cuando los efectos de la vacuna
sobre el desarrollo del feto no son conocidos.
•
Personas que hayan padecido Síndrome de Guillain-Barré hasta seis
semanas antes de recibir la vacuna.
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación
Es muy importante que se le informe a las personas a vacunar en el caso de los
adultos mayores, o a los padres o responsables del niño vacunado que el
biológico aplicado está inactivado, que contiene virus muertos no infecciosos y que
no causa influenza, además de que alguna infección respiratoria no relacionada
con influenza puede coincidir con la vacunación.
Eventos locales: en estudios controlados con placebo el evento más común es
inflamación en el sitio de aplicación en 10 a 64% de los pacientes, que por lo
general dura menos de dos días. Cerca de 3% a 5% de los vacunados
experimentan dolor local o fiebre después de la vacunación. Se han reportado
casos de síndrome de Guillain-Barré seis semanas después de la vacunación.
Eventos sistémicos: fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas pueden ocurrir
después de la vacunación contra influenza y afecta más a menudo a personas que
no han tenido ninguna exposición anterior a los antígenos de virus vacunales de la
gripe (como lo son los niños jóvenes. Estas reacciones comienzan 6 a 12 horas
después de la vacunación y pueden persistir por 1 a 2 días. En un estudio
seleccionando al azar, en el que participaron niños y adultos con asma, no se
reportó ningún aumento en las crisis de asma en ningún grupo de edad.
Las reacciones inmediatas probablemente alérgicas (como la urticaria,
angioedema, asma alérgico y anafilaxia) ocurren raramente después de la
15
vacunación de la gripe. Estas reacciones resultan probablemente de
hipersensibilidad a ciertos componentes de la vacuna; probablemente la proteína
residual del huevo cause la mayoría de las reacciones. Aunque las vacunas
actuales de la gripe contienen solamente una cantidad limitada de proteína del
huevo, esta proteína puede inducir reacciones inmediatas de hipersensibilidad
entre las personas que tienen alergia severa al huevo. Las personas que han
tenido urticaria, hinchazón de los labios o de la lengua, o que han experimentado
disminución aguda de la función respiratoria o colapso, después de comer el
huevo deben consultar a un médico para que la evaluación apropiada ayude a
determinar si se administra la vacuna.
La incidencia de Síndrome de Guillain Barré (SGB) entre la población en general
es baja, pero las personas con historia de SGB tienen una probabilidad
substancialmente mayor de experimentar posteriormente SGB que personas sin
tal historia. Se desconoce si la vacunación contra influenza puede aumentar
específicamente el riesgo para la repetición de SGB; por lo tanto, se debe evitar la
vacunación a estas personas. Como alternativa, los médicos pueden considerar el
uso de quimioprofilaxis antiviral de la gripe para estas personas. Aunque los datos
son limitados, para la mayoría de las personas que tienen una historia de SGB y
que están en el alto riesgo para las complicaciones severas de la gripe, las
ventajas establecidas de la vacunación de la gripe justifican la vacunación anual.
Costo eficacia
La vacunación contra influenza puede reducir los costos en salud y la pérdida en
la productividad asociada con la enfermedad. Estudios económicos de la
vacunación con influenza en personas mayores de 65 años de edad realizados en
los Estados Unidos reportaron que generaba un importante ahorro en los costos
sociales y reducía sustancialmente las hospitalizaciones y muertes asociadas.
Los estudios realizados en personas menores de 65 años reportan que la
vacunación puede reducir tanto los costos médicos directos e indirectamente los
costos de ausentismo laboral. Reducciones en las visitas médicas del 34 al 44%;
32 a 45% en los días laborales perdidos y 25% en el uso de antibióticos usados
para tratar la enfermedad asociada con influenza.
Un estudio de costo beneficio estimó un costo aproximado de 60 a 4,000 dólares
por enfermedad prevenida entre personas sanas de 18 a 64 años de edad,
considerando el costo de la vacunación, tasa de ataque de influenza, y la eficacia
vacunal contra la enfermedad.
Otro estudio de costo beneficio de la vacunación estima el modelo económico en
un promedio anual de ahorro de 13.66 dólares por persona vacunada. En el
segundo estudio, 78% de todos los costos prevenidos fueron de la pérdida de
productividad laboral, mientras que en el primer estudio no se incluyó la pérdida de
la productividad por la enfermedad.
Estudios económicos en los que se evalúa el costo beneficio de la vacunación en
personas de 50 a 64 años de edad no están disponibles, y el número de estudios
16
que examinan los costos económicos de la vacunación de rutina en niños son
limitados. Sin embargo, en un estudio de vacuna inactivada que incluyó todos los
grupos de edad, el costo utilidad mejora con el incremento de la edad y entre los
que tienen padecimientos crónicos.
En las personas mayores de 65 años de edad, los resultados de la vacunación se
traducen en una ganancia neta en calidad de vida por año obtenido y los
resultados en los costos se estiman en 23 a 256 dólares por año en los grupos de
edad más jóvenes.
Estudios adicionales de costo efectividad relacionados y costo utilidad de la
vacunación contra influenza en niños y adultos menores de 65 años de edad son
necesarios y deben diseñarse de acuerdo a la importancia en las variaciones de
las tasas de ataque de influenza año con año, gravedad de la enfermedad y la
eficacia de la vacuna cuando se evalúan los costos a largo plazo y beneficios de la
vacunación anual.
La vacunación contra influenza es el método primario para la prevención de la
influenza y sus complicaciones graves. La vacunación se ha asociado con la
reducción de enfermedades respiratorias relacionadas con influenza y consultas
médicas en todos los grupos de edad, hospitalización y muertes entre las
personas de alto riesgo, otitis media en niños y ausentismo laboral en los adultos.
Los riesgos para las complicaciones, las hospitalizaciones y las muertes por
influenza, son más altos entre las personas mayores de 65 años, los niños jóvenes
y las personas de cualquier edad con ciertas condiciones subyacentes de salud,
que entre los niños sanos y adultos más jóvenes.
En estudios conducidos durante diversas epidemias de la influenza, los índices de
hospitalización asociadas a la influenza han variado sustancialmente según el
grupo de edad. Entre los niños de 0-4 años, las tasas de hospitalización han
variado de 500/100,000 para los niños con condiciones médicas de riesgo elevado
a 100/100,000 para los niños sin las condiciones médicas de riesgo elevado.
Dentro del grupo de edad de 0-4 años, la tasa de hospitalización es más alta en
los niños de 0-1 años y son similares a las tasas observadas entre personas de
más de 65 años. Por esta razón The Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), recomienda la aplicación de influenza en los niños.
Recomendaciones publicadas por los CDC para el 2004
Como se señaló en otoño de 2003, en el apogeo de la temporada de influenza, the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendó la vacunación
anual contra la influenza a todos los niños de 6 a 23 meses de edad. Los CDC
hicieron públicas las recomendaciones del 2004 para la prevención y control de
influenza en el Morbility and Mortality Weekly Recommendations and Reports
(MMWR). Las recomendaciones provenientes del ACIP, fueron informadas a los
CDC y a la Secretary of Health and Human Services (HHS) en un panel de
expertos relacionado con esta vacuna y serán aplicables para la temporada de
influenza 2004-2005.
17
Diversos estudios han demostrado que los niños menores de dos años de edad
tienen un riesgo elevado para hospitalizaciones relacionadas con influenza.
Informes preliminares de defunciones en niños ocurridas durante la temporada
invernal 2003-04, involucran como causa a la influenza en 143 muertes, 58
ocurrieron en niños menores de dos años de edad. Las vacunas inactivadas
utilizadas actualmente están aprobadas por la FDA para su uso en personas de
seis meses de edad en adelante.
Se deben administrar dos dosis de vacuna inactivada contra la influenza, con
intervalo de cuatro semanas entre cada una, en los niños menores de 9 años de
edad no vacunados previamente. De ser posible, la segunda dosis debe ser
administrada antes del mes de diciembre. Después la vacunación anual requiere
de una sola dosis.
La vacunación está encaminada a ampliar la protección contra la influenza de la
mayoría de la población. Por ello, se recomienda vacunar prioritariamente a todos
los niños de 6 a 23 meses de edad y a sus contactos estrechos.
La mejor manera de prevenir la influenza y sus graves complicaciones es la
vacunación. Además de los niños sanos y sus contactos, la vacunación anual
contra influenza se recomienda para personas con alto riesgo de evolucionar hacia
las complicaciones como las personas mayores de 60 años de edad, residentes y
cuidadores de las casas hogar; personas con enfermedades crónicas de los
sistemas respiratorios o cardiovasculares; personas que requieren estar
hospitalizadas de manera periódica por motivos de seguimiento médico; personas
que reciben terapia a largo plazo con aspirina.
Vacunación en octubre
Para evitar las oportunidades perdidas de vacunación en personas con alto riesgo
para complicaciones graves, se debe ofrecer la vacuna en octubre durante las
visitas de rutina al médico o durante las hospitalizaciones, si la vacuna está
disponible. En las casas hogar la vacunación en octubre se ofrece debido a que
los niveles de anticuerpos de estas personas puede disminuir en corto tiempo
después de la vacunación. Además, los niños menores de 9 años de edad que no
han sido previamente vacunados y que necesitan dos dosis de la vacuna antes de
que inicie la temporada de influenza deben recibir su primera dosis en octubre.
Vacunación en niños de 6 a 23 meses de edad
Información a la madre o al responsable del niño
•
Antes de aplicar la vacuna se proporcionará toda la información o
recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total
atención y verificar que las instrucciones fueron entendidas.
18
•
Informar a la madre o responsable del menor que en las primeras 48 horas,
después de la vacunación, puede presentarse febrícula menor a 38 °C,
dolor ligero en el sitio de la inyección, endurecimiento limitado o
enrojecimiento.
•
En caso de fiebre, debe bañarse con agua tibia e ingerir líquidos
abundantes.
•
En caso de molestia local en el sitio de aplicación de la vacuna, no dar
masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que ésta
desaparecerá espontáneamente.
•
En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar únicamente
compresas de agua fría en el sitio de aplicación de la vacuna.
•
Si las molestias continúan o se agravan deberá acudir al servicio de salud
más cercano.
•
Informar a la persona vacunada sobre su siguiente cita para la aplicación de
la vacuna y que no olvide traer su Cartilla Nacional de Vacunación.
Equipo y material
•
Producto biológico (frasco ámpula con 5 ml con 20 dosis de 0.25 ml para
niños de 6 a 23 meses)
•
Termo con paquetes refrigerantes.
•
Vaso contenedor perforado.
•
Termómetro de vástago.
•
Jeringas desechables de 0.5 ml, con 2 agujas de calibre 20 X 32 para
cargar y 22 X 32 para aplicar (para la presentación en frasco ámpula).
•
Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas)
o recipiente con almohadillas alcoholadas.
•
Campo de papel de estraza.
•
Jabón y toallas desechables.
•
Bolsa de plástico, recipiente rígido de plástico o caja incineradora para
desechos.
•
Formas de registro.
•
Cartilla Nacional de Vacunación, lápiz y bolígrafo.
Técnica de Aplicación
Antes de la vacunación:
•
Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Vacunación.
19
•
Identificar al niño o niña por su nombre y edad y confirmar si está indicada
la vacuna.
•
Interrogar a la madre o responsable del menor sobre el estado de salud del
niño o de la niña y acerca de la presencia de alguna de las posibles
contraindicaciones referidas anteriormente.
Para aplicar la vacuna
•
Lavarse las manos.
•
Verificar leyendo la etiqueta del biológico el tipo de vacuna que va a aplicar
y la fecha de caducidad; además, observar el color del contenido.
•
Pedir al familiar que se siente, tome entre sus brazos al niño o a la niña y
que descubra la región a vacunar (tercio medio de la cara anterolateral
externa del muslo en los menores de un año de edad y región deltoidea en
niños mayores).
•
Extraer 0.25 ml del biológico con una jeringa de 0.5 mililitros y aguja 20x32,
eliminar el aire con cuidado para que el líquido no salga por el bisel de la
aguja y cambiar ésta por la de calibre 22x32 para aplicar la vacuna.
•
Hablarles con cariño para darles confianza y no pongan resistencia.
•
Limpiar con una almohadilla alcoholada la región donde se va ha aplicar la
vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no pasarla por
la parte ya limpia.
•
Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el líquido no salga por el
bisel de la aguja.
•
Fijar la piel con los dedos índice y pulgar.
•
Introducir la aguja con un movimiento rápido y firme, en ángulo de 90º,
sobre el plano de la piel.
•
Sujetar el pabellón de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se
encuentra en un vaso sanguíneo; si aparece sangre, retirar lentamente la
aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la dirección de la aguja,
introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre.
•
Presionar el émbolo e inyectar la vacuna en forma lenta.
•
Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada, cerca del sitio
donde está inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez. Presionar
suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos sin dar masaje.
•
Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja
incineradora o contenedor rígido de plástico. Los frascos vacíos o que
requieran desecharse deberán ser colocados en una bolsa de plástico para
su posterior inactivación.
20
•
Registrar en la Cartilla Nacional de Vacunación con tinta la dosis aplicada y
a lápiz la fecha de la próxima cita y consignar los datos en el Censo
Nominal.
•
Registrar las dosis aplicadas de productos biológicos en el SIS-006 o en los
formatos correspondientes de cada institución.
Medidas de control
La Influenza está incluida en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las
enfermedades evitables por vacunación, sujetas a notificación semanal (casos,
brotes y defunciones) por lo que deberá incluirse en el informe semanal de casos
nuevos de enfermedades (SUIVE-1-2003) o su equivalente.
Las acciones de control se realizarán ante todo caso confirmado de influenza. En
el caso confirmado, investigar los contactos y la fuente de infección.
Vacunación en personas mayores de 65 años de edad y
mayores de 60 años vulnerables
Para la inmunización activa contra la infección por virus de la influenza se debe
vacunar preferentemente a personas mayores de 65 años de edad y más.
Adultos mayores de 60 a 64 años con afecciones pulmonares crónicas tales como
bronquitis y enfisema crónico, asma, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar y
fibrosis, afecciones cardiacas crónicas (enfermedad hipertensiva valvular),
afecciones renales crónicas (nefritis crónica, pacientes con terapia
inmunosupresora), pacientes con alteraciones metabólicas como: diabetes,
anemia severa e inmunosupresión por enfermedad (incluyendo la infección por el
VIH asintómatica) o por tratamiento (recomendable en sujetos con transplante),
personas expuestas a un riesgo elevado de contagio por su profesión o situación
epidemiológica.
Información para la persona vacunada
•
Antes de aplicar la vacuna se le deberá proporcionar toda la información o
recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total
atención y verificar que las instrucciones fueron entendidas.
•
Informar a la persona vacunada que en las primeras 48 horas, después de
la vacunación, puede presentarse febrícula de 38°C, dolor ligero en el sitio
de la inyección, endurecimiento limitado o enrojecimiento.
•
En caso de fiebre, debe bañarse con agua tibia, ingerir líquidos abundantes.
21
•
En caso de molestia local en el sitio de aplicación de la vacuna, no dar
masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que ésta
desaparecerá espontáneamente.
•
En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar únicamente
compresas de agua fría en el sitio de aplicación de la vacuna.
•
Si las molestias continúan o se agravan deberá acudir al servicio de salud
más cercano.
•
Informar a la persona vacunada sobre sus siguientes fechas para la
aplicación de la vacuna y que no olvide traer su Cartilla Nacional de Salud
correspondiente.
Equipo y material
•
Producto biológico (frasco ámpula con 5 ml con diez dosis de 0.5 ml para
adultos)
•
Termo con paquetes refrigerantes.
•
Vaso contenedor perforado.
•
Termómetro de vástago.
•
Jeringa 0.5 ml con 2 agujas de calibre 20x32 para cargar y 22x32 para
aplicar (para la presentación en frasco ámpula).
•
Almohadillas humedecidas en alcohol (integradas en cada caja de jeringas),
o recipiente con almohadillas alcoholadas.
•
Campo de papel de estraza.
•
Jabón y toallas desechables.
•
Bolsa de plástico, recipiente rígido de plástico o caja incineradora para
desechos.
•
Formas de registro, Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor, lápiz y
bolígrafo.
Técnica de Aplicación
Antes de la vacunación:
•
Proporcionar o revisar la Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor.
•
Identificar por su nombre y edad a la persona que recibirá la vacuna.
•
Investigar sobre el estado de salud en que se encuentra el candidato a
recibir la vacuna y acerca de la presencia de alguna posible
contraindicación referida anteriormente.
22
Para aplicar la vacuna:
•
Lavarse las manos.
•
Verificar leyendo la etiqueta del biológico el tipo de vacuna que va a aplicar
y la fecha de caducidad, además de observar el aspecto y el color del
contenido.
•
Pedir a la persona que va a vacunar descubra la región deltoidea.
•
Extraer 0.5 ml del biológico con una jeringa de 0.5 mililitros y aguja 20x32,
eliminar el aire con cuidado para que el líquido no salga por el bisel de la
aguja y cambiar ésta por la de calibre 22x32 para aplicar la vacuna.
•
Con la almohadilla alcoholada limpiar la región deltoidea (tercio medio) del
brazo, haciendo movimientos de arriba hacia abajo, con cuidado de no
volver a pasar la almohadilla por la parte limpia.
•
Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el líquido no salga por el
bisel de la aguja.
•
Fijar la piel con los dedos índice y pulgar.
•
Introducir la aguja con un movimiento rápido y firme, en ángulo de 90º,
sobre el plano de la piel.
•
Sujetar el pabellón de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se
encuentra en un vaso sanguíneo; si aparece sangre, retirar lentamente la
aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la dirección de la aguja,
introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre.
•
Presionar el émbolo e inyectar la vacuna en forma lenta.
•
Fijar ligeramente la piel con una almohadilla alcoholada cerca del sitio
donde ésta inserta la aguja y retirar la jeringa con rapidez y presionar
suavemente con la almohadilla durante 30 o 60 segundos sin dar masaje.
•
Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin reenfundar en la caja
incineradora o contenedor rígido de plástico. Los frascos vacíos o que
requieran desecharse deberán ser colocados en una bolsa de plástico para
su posterior inactivación.
•
Registrar con tinta la dosis aplicada y a lápiz la fecha de la próxima cita en
la Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor y en los registros de control
de cada unidad de salud.
•
Registrar las dosis aplicadas de productos biológicos en el SIS-006 o en los
formatos correspondientes a cada institución.
23
Tratamiento
Antivirales
Cuando no se disponga de la vacuna antiinfluenza, método ideal de prevención,
se pueden utilizar antivirales contra esta enfermedad. En el momento actual
existen los siguientes:
Amantadina y rimantadina
Estas drogas están químicamente relacionadas e interfieren con la replicación de
los virus de influenza A. No actúan sobre los virus B. Son igualmente efectivas y
tienen alta biodisponibilidad oral pero difieren en forma importante en su
farmacocinética.
La amantadina se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios.
Reduce en 50% la duración de los signos y síntomas clínicos de la influenza, pero
sus efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central (Insomnio, mareos,
dificultad para concentrarse ansiedad y nerviosismo)i hasta en el 14% de los casos
limitan su uso. En pacientes con desórdenes convulsivos o psiquiátricos previos,
se pueden presentar reacciones severas de tipo alucinaciones, delirio o
convulsiones, aunque estén bajo tratamiento anticonvulsivante.
Se excreta sin cambio en la orina por filtración glomerular y secreción tubular. La
amantadina está aprobada para el tratamiento y profilaxis de la influenza A en
adultos y niños de 1 año de edad en adelante.
La rimantadina está aprobada para iguales indicaciones en adultos pero sólo para
uso profiláctico en los niños a partir del año de edad. El 75% de la rimantadina es
metabolizada en el hígado y luego se excreta por riñón junto con sus metabolitos.
Las dosis de amantadina y rimantadina en adultos es la misma: 100 mg dos
veces al día. En mayores de 65 años, 100 mg/día son suficientes. En niños de 1 a
9 años, la amantadina se dosifica a razón de 5 mg/kg/día en una o dos dosis sin
exceder una dosis total de 150 mg/día. Para niños de 10 o más años se usan 100
mg dos veces al día, igual que en adultos hasta los 64 años.
La rimantadina se dosifica de igual manera. (Sólo para profilaxis en niños.)
Muchos estudios han demostrado que ambas drogas son aproximadamente 70 a
90% efectivas para prevenir la enfermedad por los virus de influenza A. Para
lograr su máximo beneficio, las drogas deben tomarse diariamente durante la
actividad de influenza en la comunidad. Debido a su alto costo, sólo deberían
tomarse durante el periodo pico de la actividad de los virus. Estas drogas no
interfieren con la respuesta de anticuerpos a la vacunación. Durante el tratamiento
pueden emerger cepas resistentes a estos medicamentos y la resistencia es
cruzada.
Inhibidores de neuraminidasa (IN)
Zanamivir y oseltamivir
24
A diferencia de los anteriores, actúan sobre los virus A y B. Están aprobados para
el tratamiento de la influenza no complicada. La neuroaminidasa es una enzima
altamente conservada desde el punto de vista genético, y su acción consiste en
facilitar el acceso del virus a la superficie de la célula infectada y ayudar a su
liberación para infectar otras células del hospedero. Por lo tanto, los IN reducen la
propagación de los virus a otras células del epitelio superficial del tracto
respiratorio.
El zanamivir (RELENZA™ GSK), está indicado para el tratamiento de la influenza
en mayores de 7 años. La droga viene en polvo para inhalación y debe iniciarse
dentro de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas de la infección,
haciendo 2 inhalaciones (10mg) cada 12 horas durante 5 días. Probablemente en
el futuro, se extienda su indicación para la profilaxis en niños mayores de 5 años.
El oseltamivir (TAMIFLU™ Roche) se presenta en pastillas para uso oral a una
dosis de 75mg dos veces al día durante 5 días, iniciando el tratamiento 48 horas
como máximo después de iniciados los síntomas. Son medicamentos costosos.
Hasta el momento, la mayoría de los investigadores está de acuerdo en que la
vacunación continúa siendo la manera más eficaz de protección contra la influenza
y sus complicaciones.
Los IN por otra parte, pueden jugar un papel de importancia en caso de una
pandemia grave. En estos casos, la producción de las vacunas puede no ser
suficiente o muy lenta para detener la diseminación de los virus. Otra aplicación de
los IN estaría dada en el caso de que la cepa causal de una epidemia no esté
contenida en la vacuna.
25
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