Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas
Anuncio
1 Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente. Dr. Adriene Lee Australian Family Physician, vol 30, N° 7, Julio 2009, 498-505 Desarrollo Los problemas dermatológicos son razones comunes de presentación a médicos generales. En algunos casos, se necesita saber si la el problema es una manifestación de una enfermedad subyacente más seria. El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente, para discutir las características cutáneas clásicas de enfermedades sistémicas específicas, y para descartar síndromes paraneoplásicos cutáneos raros. Prurito generalizado El prurito es un problema dermatológico frecuente. El prurito generalizado en ausencia de rash requiere la investigación y exclusión de una enfermedad sistémica subyacente (tabla 1). Muchos pacientes pueden desarrollar escoriaciones, y en ocasiones puede desarrollar nódulos de prúrigo y es importante distinguirla de enfermedades cutáneas primarias como escabiosis o eccema (figura 1). En algunos pacientes, la xerosis puede reducir el prurito utilizando sustitutos de jabones y emolientes. En otros, es claro que el prurito se desarrolló con una relación temporal al comienzo de medicaciones nuevas y al suspender la misma desaparece el prurito. Tabla 1. Causas de prurito generalizado Causas de prurito Desórdenes hematológicos Anemia por deficiencia de hierro Enfermedades mieloproliferativas incluyendo policitemia, leucemia Gammapatía monoclonal y mieloma múltiple Linfoma Enfermedades renales Uremia 2 Enfermedades hepáticas Enfermedades endócrinas Colestasis Hipotiroidismo o hipertiroidismo Figura 1. Escoriaciones y nódulos de prúrigo en un paciente con prurito en ausencia de patología primaria cutánea. En los pacientes en los que persiste el prurito, es necesario realizar una historia clínica, exámen y screening del prurito para excluir una enfermedad sistémica subyacente. En la figura 2 se muestra un enfoque de un paciente que presenta prurito generalizado. Se intenta buscar enfermedades sistémicas subyacentes. Las opciones terapéuticas que resultan beneficiosas incluyen antihistamínicos, doxepina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y mirtazepina. Figura 2. Estudio de un paciente con prurito generalizado. 3 Eritema nodoso El eritema nodoso es una inflamación aguda reactiva del subcutis o paniculitis. Comúnmente afecta a mujeres jóvenes, presentándose como nódulos simétricos sobre la superficie extensora de las piernas (figura 3). Los pacientes pueden tener fiebre, artralgias, y malestar general. La mayoría de los casos tienen un curso autolimitado. Figura 3. Nódulos eritematosos en la superficie extensora de piernas en eritema nodoso Cuando un paciente se presenta con eritema nodoso, se deben realizar una serie de determinaciones para buscar la causa asociada (tabla 2). En algunos casos no se encuentra causa subyacente. En los casos atípicos en los que el proceso no resuelve, las lesiones se ulceran, causan atrofia o cicatriz, se extienden en la superficie extensora de las piernas, se requieren de otras investigaciones que incluyen la biopsia de piel en busca de otras causas de paniculitis. Estos casos deben ser estudiados por especialistas. Tabla 2. Causas e investigaciones en el eritema nodoso. Causas de eritema nodoso InfeccionesBacterianas, ej Estreptococo, Yersinia, Salmonera, Campilobacter Virales, ej Epstein Barr Micobacterias Sarcoidosis Enfermedad inflamatoria intestinal Malignidad Leucemia, linfoma (raro) Postradioterapia Estudios Hisopado de fauces, ASTO, anticuerpos antidoble cadena de ADN Serología y cultivos de heces cuando sea necesario Ante sospecha clínica-Rx de tórax, Mantoux Rx de tórax, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, calcio Historia y exámen Hemograma completo 4 Embarazo Dosaje de subunidad Beta Historia de aftas orales y genitales Reciente comienzo de anticonceptivos, tetraciclinas. Síndrome de Behcet Drogas El manejo es de soporte, incluyendo reposo en cama, drogas anti-inflamatorias no esteroideas. En casos más severos se necesita el uso de corticoides sistémicos. En todos los casos, considerar y excluir una enfermedad sistémica subyacente, en particular la sarcoidosis. Vasculitis cutánea La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, que puede afectar a vasos pequeños, medianos o grandes. La vasculitis de vasos pequeños y medianos puede presentarse con signos cutáneos. En cualquier paciente que presenta una vasculitis cutánea, es importante buscar evidencias de vasculitis sistémicas, que tienen implicancias más serias. Las vasculitis de los vasos pequeños afectan las arteriolas, capilares y vénulas y clásicamente se presenta como pápulas palpables purpúricas y placas (figura 4). Esta es la forma más común de vasculitis cutánea, típicamente afectando los miembros inferiores y áreas dependientes. Hay gran número de causas reportadas (tabla 3). Tabla 3. Causas de vasculitis cutáneas. Infecciones Bacterianas Virales Micobacterias Estreptococo, meningococo, infecciones del tracto urinario Hepatitis B y C, HIV Tuberculosis SLE y condiciones relacionadas Artritis reumatoidea Esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren Enfermedades del Dermatomiositis tejido conectivo Vasculitis de vasos medianos (granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, síndrome de Churo-Strauss) Hematológicas Mieloproliferativas Malignidades Linfoma 5 Drogas Idiopática Gammapatía monoclonal Mieloma múltiple Antibióticos, antihipertensivos Púrpura de Schonlein-Henoch Figura 4. Múltiples pápulas purpúricas palpables y placas-un caso de vasculitis cutánea de pequeños vasos. La vasculitis de vasos medianos es menos común y a menudo está asociada con vasculitis sistémica y enfermedades del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico (SLE), granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosay síndrome de Churg-Strauss. Estas enfermedades afectan a vasos pequeños y medianos. Los hallazgos cutáneos de la vasculitis de vasos medianos incluyen nódulos subcutáneos, livedo reticularis y úlceras (figura 5). Figura 5. Características de una vasculitis de vasos medianos- úlceras inflamatorias, nódulos ulcerados y livedo distal. El factor más importante en el manejo de pacientes con vasculitis es la detección del compromiso sistémico, esto requiere del manejo del especialista, y tienen mayor potencial de morbilidad. Se necesita una historia clínica completa preguntando sobre artralgias, síntomas sistémicos y gastrointestinales complementado por un exámen clínico completo. Se necesita una biopsia de piel lesional para histopatología para confirmar el diagnóstico. La tabla 4 detalla las investigaciones para un paciente que presenta vasculitis, para buscar la causa y compromiso sistémico. Tabla 4. Investigaciones en un paciente con vasculitis cutánea. 6 Todos los pacientes Pacientes seleccionados Hemograma completo Urea, electrolitos y creatinina Tests de función hepática Anticuerpos anti-nucleares (ENA) Anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA) Factor reumatoideo (FR) Análisis de orina Orina-microscopía de contraste (células rojas glomerulares) Biopsia de piel- histología y considerar inmunofluorescencia directa Serología de hepatitis B y C Electroforesis de proteinas séricas ASTO, anticuerpos anti ADN Hisopado de fauces- microscopia y cultivo Cultivos de sangre Orina- microscopía y cultivo Biopsia de piel-tinción de Gram,cultivo, tinciones especiales y cultivos para otros organismos ej hongos Serología de HIV Otras serologías: crioglobulinas, niveles de complemento sérico, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, test de sangre oculta en materia fecal (para púrpura de SchonleinHenoch) Radiografía de tórax, test de Mantoux En pacientes con púrpura palpable, se debe tomar una segunda biopsia para inmunofluorescencia directa si se sospecha de púrpura de Schonlein-Henoch (HSP). La presencia de Ig A en la pared de los vasos confirma el diagnóstico de HSP, que también puede afectar las articulaciones, intestino y riñones, y necesita un monitoreo a largo plazo de la función renal, ya que el compromiso puede desarrollarse años posteriores luego del episodio de vasculitis cutánea. El tratamiento está dirigido a la causa subyacente. Qué hay que buscar? Enfermedad hepática crónica La enfermedad hepática crónica está asociada con un número de manifestaciones cutáneas. Algunas de éstas ocurren en cualquier paciente, mientras otros son más específicas a la causa de la enfermedad hepática. Cualquier paciente con deterioro hepático crónico puede tener telangiectasias, eritema palmar, ictiosis adquirida o púrpura vascular en asociación con coagulopatía. La colestasis puede asociarse con hepatitis y prurito generalizado, que puede ocasionar cambios secundarios como escoriaciones y nódulos de prúrigo (fig 1). La infección por hepatitis C se ha asociado con varias manifestaciones cutáneas (tabla 5, figura 4,6). Tabla 5. Manifestaciones cutáneas en infección por hepatitis C. • Vasculitis cutánea-urticariana, leucocitoclásica, crioglobulinemia • Poliarteritis nodosa • Porfiria cutánea tarda • Liquen plano • Eritema necrolítico acral 7 Figura 6. Liquen plano- pápulas violáceas que han sido reportadas en infección por hepatitis C. Enfermedades del tejido conectivo Las enfermedades del tejido conectivo generalmente tienen hallazgos clínicos característicos, algunos de los cuáles son específicos de la enfermedad. Reconocer éstos signos ayudará a diferenciar entre las distintas enfermedades, aunque se pueden ver superposición. Los diferentes signos cutáneos específicos y no específicos se detallan en la tabla 6, y se ilustran en las figuras 7-10. Tabla 6. Hallazgos cutáneos clásicos más comunes en enfermedades del tejido conectivo. Enfermedades del Manifestación cutánea tejido conectivo Lupus eritematoso Lupus eritematoso sistémico Lupus cutáneo subagudo Lupus eritematoso discoide Eritema malar (figura 7), alopecia lúpicaRash anular/psoriasiforme afectando brazos y “V” del escote (figura 8)Placas bien delimitadas con escama adherente causando cicatriz o alopecia cicatrizal Dermatomiositis Rash heliotropo Pápulas y signo de Gottron (máculas violáceas y pápulas sobre articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas) Rash macular violáceo o poiquilodermia en hombros y caderaManos de mecánico (hiperqueratosis en borde cubital de los dedos) Calcinosis Esclerosis sistémica, síndrome de CREST (figura 10) Calcicosis Fenómeno de Raynaud Esclerodactilia Telangiectasia Infartos digitales Artritis reumatoidea Nódulos reumatoideos Bandas subcutáneas lineales Dermatitis reumatoide neutrofílica Otros cambios cutáneos Fotosensibilidad en enfermedades del Vasculitis y úlceras tejido conectivo Cambios en el pliegue ungueal (eritema 8 periungueal, telangiectasias en pliegues ungueales) Pioderma gangrenoso Figura 7. Eritema malar en lupus eritematoso sistémico. Figura 8. Rash psoriasiforme de lupus eritematoso cutáneo subagudo afectando la “V” del escote. Figura 9. Cicatrices, placas eritematosas bien delimitadas, hipopigmentación e hiperpigmentación en áreas expuestas al sol en lupus eritematoso discoide. Figura 10. Calcicosis cutánea, esclerodactilia y telangiectasias del síndrome de CREST. La calcicosis cutánea puede también verse en esclerosis sistémica y dermatomiositis. 9 Si un paciente presenta cambios cutáneos consistentes en una enfermedad del tejido conectivo, es importante: - Confirmar el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo y distinguirlos entre ellos usando serología incluyendo anticuerpos antinucleares, ADN doble cadena, - Buscar evidencias de enfermedad sistémica-hemograma completo, urea, electrolitos y creatinina, tests de función hepática, análisis de orina y cuando sea apropiado anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina. En los casos en los que se sospeche dermatomiositis las investigaciones apropiadas incluyen: creatinkinasa, biopsia, resonancia magnética del músculo afectado o electromiograma y en adultos buscar malignidad. Una biopsia de piel puede mostrar características histológicas específicas de SLE, dermatomiositis y esclerodermia, y se puede utilizar la inmunofluorescencia directa para buscar la banda lúpica. El tratamiento de los cambios cutáneos requiere estricta fotoprotección y el uso de corticoides tópicos. En algunos casos, se necesita tratamiento sistémico. Se han utilizado corticoides, hidroxicloroquina, metotrexate, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, ciclofosfamida, inmunoglobulina intravenosa y más recientemente rituximab. Estos pacientes deben tener un seguimiento por un profesional especialista. Qué es lo que no se nos debe pasar? Se debe resaltar la importancia de descartar síndromes cutáneos paraneoplásicos. Ciertas malignidades, en particular las hematológicas, pueden presentar características cutáneas específicas (tabla 7). En particular el mieloma múltiple ha sido asociado con un número importante de síndromes cutáneos. La presencia de éstos síndromes paraneoplásicos y características cutáneas deberían instituir la búsqueda de malignidades. La falta de reconocimiento de éstas características puede resultar en demoras en el diagnóstico y tratamiento. Tabla 7. Manifestaciones cutáneas de malignidades internas. 10 Características cutáneas Hallazgos clínicos Engrosamiento aterciopelado Acantosis nigricans hiperpigmentado en (maligna) (figura pliegues, 11) cuello que involucra labios y palmas Dermatitis Acroqueratosis psoriasiforme con paraneoplásica distrofia ungueal que (síndrome de afecta manos, pies, Bazex) orejas y nariz Eritema giratum Patrón anular, repens eritema y escamas Erupción eritematosa Eritema migratorio anular policíclica necrolítico afectando áreas intertriginosas Nódulos que afectan Síndrome de Sweet cabeza, cuello, y dorso de manos Pioderma Ulceras inflamatorias gangrenoso dolorosas con borde especialmente la violáceo; patergia variante ampollar asociada (figura 12) Pénfigo Ampollas, erosión de paraneoplásico mucosas Xantogranuloma Placas amarillento necrobiótico (figura purpúricas en áreas 13) periorbitales y flexurales Xantomas planos Máculas y placas difusos amarillentoanaranjadas Engrosamiento de la piel símil Escleromixedema esclerodermia asociado a infiltrado papular eritematoso Amiloidosis Macroglosia, púrpura Malignidad asociada Adenocarcinoma intraabdominal, carcinoma de pulmón, malignidad linforeticular Carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo superior Carcinoma de pulmón Glucagonoma Puede asociarse a leucemia, linfoma, mieloma múltiple Puede asociarse a leucemia, linfoma, mieloma múltiple Malignidades hematológicas, timoma Gammapatía monoclonal/mieloma múltiple Gammapatía monoclonal/mieloma múltiple Gammapatía monoclonal/mieloma múltiple Gammapatía 11 sistémica primaria periorbital y pápulas monoclonal/mieloma infiltradas múltiple Figura 11. Marcado engrosamiento papilomatoso aterciopelado del cuello que se extiende a la cara y labios observado en acantosis nigricans maligna. Figura 12. Pioderma gangrenoso que puede estar asociado a enfermedad del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y ciertas malignidades. Figura 13. Placa purpúrica en el área periorbital- xantogranuloma necrobiótico. ¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica? Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas son amplias, variadas, específicas y no específicas. El prurito generalizado y las vasculitis cutáneas son las 12 presentaciones cutáneas más comunes en enfermedades sistémicas subyacentes. En ciertas enfermedades crónicas como enfermedades del tejido conectivo y enfermedad hepática crónica existen hallazgos cutáneos característicos. Las malignidades internas como el mieloma múltiple se pueden presentar con hallazgos cutáneos distintivos, que necesitan reconocerse para instituir la búsqueda de la neoplasia subyacente. La piel tiene el potencial de proveer manifestaciones visibles y permitir el diagnóstico de enfermedades de todos los órganos.
