Educando en el cuidado de TQT. Lic. Mabel Aparicio

TRAQUEOTOMIA
Apertura quirúrgica realizada en la
traquea, entre el segundo y cuarto
anillo para mantener la vía aérea
estable y permeable.
Traqueotomía
INDICACIONES
A- Ventilación mecánica
prolongada
Cardiopatas, alteración del SNC, cirugía craneofacial,
SDRA, etc.
En pediatría no hay un tiempo de ventilación mecánica
preestablecido para realizarla
B- Obstrucción grave de la vía
aérea
Aguda:
epiglotitis, croup, difteria.
Parálisis de cuerdas vocales, estenosis
subglótica congénita o secundaria a
intubación, malformaciones congénitas
laríngeas, quemaduras, traumatismos
faciales graves,
Laringomalacia intensa, malformaciones
craneofaciales ( Pierre Robin, treacher
Collins, Moebius), papilomatosis laringea.
C- Pacientes que requieran un
mejor manejo de secreciones
Niños con alteración del SNC o con
enfermedades neuromusculares.
Presentan disminución en la capacidad para
eliminar secreciones, por alteración de reflejos
protectores de la vía aérea o en la disminución
de la fuerza para toser.
Cánula de traqueotomía
Dispositivo que mantiene abierto el estoma
Materiales : metal, Silicona y Cloruro de polivinilo.
Cánula única o cánula interna y externa.
Obturador
Cuff o manguito (uso restringido para pacientes ventilados
con elevadas presiones y/o pacientes con aspiración traqueal
importante)
Fenestradas
Diámetros interno y diámetro externo
Longitud
Curvatura.
Adaptador universal de 15 mm
Elección del tubo
El
tamaño, forma y composición se
selecciona en base a la patología
Elección entre cirujano y equipo tratante
Debe sobrepasar por lo menos 2 cm el
estoma y no más cerca que 1 o 2 cm de la
carina
Diámetro
Importante
para evitar el daño de la
pared, reducir el trabajo respiratorio y
permitir circulación transtraqueal
Curvatura
El
radio de curvatura de la porción distal
del tubo debe coincidir con el eje de la
traquea
Determinación por Rx o endoscopía
Todos
los tubos deben contar con
adaptador universal de 15 milímetros,
que permitan el bolseo
Los metálicos no lo tienen
Composición
Metal (Jackson) muy rígidos
Cloruro de polivinilo ( Shiley) cierta flexibilidad,
duran 3 meses.
Silicona (Bibona) más flexible, mejor ajuste y
durabilidad
Sin
balón: preferidos en general
Con balón: en ventilados con altas
presiones y/o pacientes con aspiración
crónica
Utilizar la presión más
baja necesaria
Fenestrados: poco uso en niños,
opiniones controvertidas (facilitan el
discurso,mejoran la separación de
secreciones, promueven tejido de
granulació)
Frecuencia de cambio
No
hay consenso de frecuencia óptima
Semanal:
Ventajas: habilidad del cuidador, menor
N° de infecciones y granulomas
Desventajas: Malestar y agrandamiento
del estoma cuando tienen balón
Deflación del balón
No
hay consenso ni datos científicos
Utilizar la técnica de mínimo escape para
evitar al mínimo la lesión de la mucosa
Deflación a horario regular ?
Cambio de cintas
Siempre es aconsejable realizarlo entre dos personas,
todos los días y las veces que estas estén sucias.
Se ajustan de manera tal que podamos introducir
nuestro dedo meñique entre el cuello y la cinta.
Materiales: tela asargada, metal y velcro.
Normalmente se realiza doble o triple nudo.
Cuidados del Estoma
Siempre debe estar limpio y seco, para evitar la meceración y
sobreinfección de la piel.
Se lava el cuello y la piel alrededor del estoma con agua
jabonosa, retirar las secreciones pegadas con agua oxigenada
No es aconsejable la utilización rutinaria de cremas con
antibióticos ni antimicóticos, salvo que halla signos de
infección.
Evitar gasas
Aspiración de Secreciones
Objetivo mantener la vía aérea permeable
Mayor número de secreciones
Aspirara secreciones a demanda y como mínimo dos veces por día
Se introduce la sonda el largo de la cánula ( no sobrepasarlo ) y se
aspirar tanto al entrar como al salir, girando la misma
No es necesario el bolseo previo a la aspiración
Instilación rutinaria, no es aconsejable
Técnica estéril hospitalaria y limpia en el hogar, con lavado de manos
y uso de guantes no estériles o manoplas.
La sonda debe la de mayor diámetro que entre en la cánula
Duración de las sondas ?
Presión de aspiración debe ser entre 80 y 100 mm Hg.
Duración no debe superar los 5 segundos.
Instilación
Humidificación
Cuando un gas no pasa por el tracto respiratorio superior en
condiciones fisiológicas, ya sea en un paciente traqueotomizado u
intubado, este de debe ser entregado a una temperatura de 32 °C a
34°C y con una humedad relativa de 100 %.
Es de vital importancia la humidificación en niños con traqueotomía.
Contamos con calentadores de cascada y los humidificadores pasivos.
Estos últimos, son efectivos, y fáciles de utilizar.
Los humidificadores pasivos, tienen la capacidad de intercambiar el
flujo de un gas dentro de un circuito reteniendo el calor y la humedad
del paciente, son los llamados comúnmente narices artificiales.
Algunos modelos presentan además un filtro antibacteriano.
Humidificadores
Clasificación de Humidificadores
pasivos
HME: intercambiador de calor y humedad
toma parte del calor y humedad espirada y la
devuelve al tracto respiratorio durante la
inspiración.
HCG: Humidificador condensador
higroscópico: en este modelo se mejora la
capacidad para conservar humedad, incorporan
cloruro de litio o calcio.
BSF: Filtro del sistema respiratorio, funciona
como filtro bacteriano.
HMEF: Funciona como filtro e intercambiador
de calor y humedad.
HCHF: este sistema actúa como filtro y
humidificador condensador higroscópico.
Producen una humedad promedio de 30
mg/H2O/L, espacio muerto entre 45 y 65 mL y
una resistencia de 2 a 3 cm H2O/L/s.
Contraindicación absoluta : hipotermia
Contraindicación relativa: broncorrea, coágulos
y secreciones viscosas.
Duración ?
Cuidados del paciente
traqueostomizado
Alta
prevalencia de patología asociada
Evaluación y seguimiento por equipo
multidisciplinario.
Es indispensable para la externación de
estos pacientes contar con un programa
de cuidados domiciliarios.
Cuidados postoperatorios
Control y monitoreo en UCIP principalmente por
el peligro de una decanulación postoperatoria.
Se deben descartar complicaciones inmediatas
(neumotorax, neumomediastino, creación de
una falsa vía, etc.)
Radiografía de Torax
Control estricto del paciente.
Humidificación
: evita obstrucciones por
secreciones y/o sangre
Primer cambio: a los 5 - 7 días por
cirujano, endoscopista y/o persona
entrenada
Materiales necesarios para el
alta
Oxígeno
Bolsa de reanimación autoinflable con reservorio.
Aspirador de secreciones con batería .
Aspirador de secreciones manual
Nebulizador.
Oxímetro de pulso ( Opcional )
Sondas de Aspiración
Cánulas de traqueotomía
Tubo endotraqueal
Cintas para sujetar la cánula.
Sistema de Humedificación
Gasas sintéticas ?
Guantes/Manóplas.
Solución Fisiológica
Lubricante con Lidocaina.
Jeringas.
Estetoscopio.
Rol de los padres
Estos deben ser informados e instruidos con respecto al
cuidado de su hijo, ya sea por la enfermedad de base como en
la capacitación en el manejo de la vía aérea , cuidado del
estoma, cambio de cánula, cambio de cintas, diagnóstico de
complicaciones, tratamiento de las mismas, RCP, limpieza y
mantenimiento del equipamiento.
Es prioritario que tengan realizado antes del alta, el Curso de
Reanimación para Padres.
Capacitar a 2 personas comvivientes
Cambio de cánula
♦ Lavado de manos y colocación de guantes
♦ Paciente en decúbito dorsal, con hiperextención
del cuello
♦ Lubricar la cánula nueva con Lidocaina, y si tiene
obturador, colocarlo. Nunca utilizar Vaselina como
lubricante.
♦ En forma sincronizada un operador retira la
cánula y el otro coloca la nueva, siempre con
movimientos suaves.
♦ Valoración del estado clínico del niño, coloración,
expansión toráxica, entrada de aire simétrica y
oximetría.
♦ Se limpia la piel y se fija con cintas
Complicaciones
Inmediatas a su realización:
Durante la cirugía: enfisema subcutáneo, neumotórax, hemorragia de grandes vasos,
perforación traqueoesofágica, daño del nervio recurrente, creación de falsa vía y fístula
traqueoesofágica.
Durante el posoperatorio: decanulación accidental y obstrucción.
Complicaciones tardías:
Obstrucción de la cánula, salida accidental, sangrado, estenosis, malacia, granuloma, fístula
traqueoesofágica e infección.
Manejo de la Emergencia de la
vía aérea artificial
Buen manejo de la vía aérea
Valorar efectividad de la ventilación y la oxigenación
Alerta ante falta de suministro de oxígeno, oclusión y/o
desplazamiento de la cánula
Paciente con vía aérea artificial y dificultad ventilatoria,
evaluar y buscar la causa del problema.
Si esta en ARM desconectarlo y ventilarlo manualmente
Evaluar resitencia al bolseo
Instilar y bolsear
Cambiar cánula rapidamente
Materiales disponibes
Complicaciones
Sangrado: comúnmente hay secreciones sanguinolentas las
primeras 24 horas, raramente hemorragia grave, por erosión
de una arteria traqueal
Malacia, estenosis, granuloma y fístula son complicaciones
graves que también pueden requerir cirugía.
La formación de tejido de granulación alrededor del estoma ,
es bastante frecuente requiriendo como tratamiento la
topicación o exéresis quirúrgica.
LENGUAJE
En los paciente traqueostomizados se dificulta el
lenguaje ya que el aire espirado no pasa por las
cuerdas vocales.
Los niños tienen retraso en la adquisición del
lenguaje y todos necesitan del apoyo de una
Fonoaudióloga.
Para poder tener fonación los pacientes deben
tener cánulas que no ocupen más de las 2/3
partes de la luz traqueal, para permitir la fuga
de aire alrededor de la misma y que esta pase
por las cuerdas vocales
Valvulas de fonación
Válvula de fonación