Puntos Para Llevar su Inhalador a la Escuela

PUNTOS
Para Llevar el Inhalador a su Escuela
Si su Proveedor del Cuidado de Salud
le ha dado Permiso para Usarlo
Siga estos puntos si su proveedor de salud ha aprobado que su niño
puede llevar el inhalador de acción rápida para usarlo durante el dia escolar.
1. Asegúrese de que el proveedor del cuidado de salud marque en el plan de acción
del asma que le ha dado permiso para que su ni niño use el inhalador en la escuela.
2. Hable con la enfermera de la escuela para asegurarse de que ella tiene el Plan del
Tratamiento del Asma de su hijo, y para que ella sepa que su niño lleva su inhalador.
Asthma Treatment Plan
(Please Print)
Name
Doctor
Date of Birth
Parent/Guardian (if applicable)
Phone
«
HEALTHY
You have all of these:
• Breathing is good
• No cough or wheeze
• Sleep through
the night
• Can work, exercise,
and play
And/or Peak flow above _______
Phone
Effective Date
Emergency Contact
Phone
Take daily medicine(s). Some metered dose inhalers
may be more effective with a “spacer” – use if directed.
MEDICINE
HOW MUCH to take and HOW OFTEN to take it
䡺 Advair ® 䡺 100, 䡺 250, 䡺 500 __________1 inhalation twice a day
䡺 Advair ® HFA 䡺 45, 䡺 115, 䡺 230 ________2 puffs MDI twice a day
䡺 Alvesco® 䡺 80, 䡺 160 __________________䡺 1, 䡺 2 puffs MDI twice a day
䡺 Asmanex ® Twisthaler ® 䡺 110, 䡺 220 ______䡺 1, 䡺 2 inhalations 䡺 once or 䡺 twice a day
䡺 Flovent ® 䡺 44, 䡺 110, 䡺 220 ___________2 puffs MDI twice a day
䡺 Flovent ® Diskus® 䡺 50 䡺 100 䡺 250 _____1 inhalation twice a day
䡺 Pulmicort Flexhaler ® 䡺 90, 䡺 180________䡺 1, 䡺 2 inhalations 䡺 once or 䡺 twice a day
䡺 Pulmicort Respules® 䡺 0.25, 䡺 0.5, 䡺 1.0 __1 unit nebulized 䡺 once or 䡺 twice a day
䡺 Qvar ® 䡺 40, 䡺 80 ____________________䡺 1, 䡺 2 puffs MDI twice a day
䡺 Singulair 䡺 4, 䡺 5, 䡺 10 mg____________1 tablet daily
䡺 Symbicort ® 䡺 80, 䡺 160 _______________䡺 1, 䡺 2 puffs MDI twice a day
䡺 Other
䡺 None
Remember to rinse your mouth after taking inhaled medicine.
If exercise triggers your asthma, take this medicine_____________________ ____minutes before exercise.
Continue daily medicine(s) and add fast-acting medicine(s).
You have any of these:
• Exposure to known trigger
• Cough
• Mild wheeze
• Tight chest
• Coughing at night
• Other:___________
3. Escriba con un marcador permanente el
nombre de su niño en el inhalador y la
fecha de expiración.
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(This asthma action plan meets NJ Law N.J.S.A. 18A:40-12.8) (Physician’s Orders)
«
And/or Peak flow from______ to______
EMERGENCY
Your asthma is
getting worse fast:
• Fast-acting medicine did not
help within 15-20 minutes
• Breathing is hard and fast
• Nose opens wide
• Ribs show
• Trouble walking and talking
• Lips blue • Fingernails blue
And/or Peak flow below _______
The Pediatric/Adult Asthma Coalition of New Jersey, sponsored by the American
Lung Association of New Jersey, and this publication are supported by a grant
from the New Jersey Department of Health and Senior Services (NJDHSS), with
funds provided by the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (USCDCP)
under Cooperative Agreement 5U59EH000206-3. Its contents are solely the responsibility of the authors and do not necessarily represent the official views of
the NJDHSS or the USCDCP.
MEDICINE
HOW MUCH to take and HOW OFTEN to take it
䡺 Accuneb® 䡺 0.63, 䡺 1.25 mg _________1 unit nebulized every 4 hours as needed
䡺 Albuterol 䡺 1.25, 䡺 2.5 mg ___________1 unit nebulized every 4 hours as needed
䡺 Albuterol 䡺 Pro-Air 䡺 Proventil ® _______2 puffs MDI every 4 hours as needed
䡺 Ventolin ® 䡺 Maxair 䡺 Xopenex ® _______2 puffs MDI every 4 hours as needed
䡺 Xopenex ® 䡺 0.31, 䡺 0.63, 䡺 1.25 mg __1 unit nebulized every 4 hours as needed
䡺 Increase the dose of, or add:
䡺 Other
fast-acting medicine is needed more than 2 times a week,
¬ Ifexcept
before exercise, then call your doctor.
Check all items
that trigger
patient’s asthma:
J Other:
Take these medicines NOW and call 911.
Asthma can be a life-threatening illness. Do not wait!
䡺 Accuneb® 䡺 0.63, 䡺 1.25 mg _________1 unit nebulized every 20 minutes
䡺 Albuterol 䡺 1.25, 䡺 2.5 mg ___________1 unit nebulized every 20 minutes
䡺 Albuterol 䡺 Pro-Air 䡺 Proventil ® _______2 puffs MDI every 20 minutes
䡺 Ventolin ® 䡺 Maxair 䡺 Xopenex ® _______2 puffs MDI every 20 minutes
䡺 Xopenex ® 䡺 0.31, 䡺 0.63, 䡺 1.25 mg __1 unit nebulized every 20 minutes
䡺 Other
This asthma
treatment plan is
meant to assist,
not replace, the
clinical decisionmaking required
to meet individual
patient needs.
REVISED MAY 2009
FOR MINORS ONLY:
䡺 This student is capable and has been instructed in the
proper method of self-administering of the non-nebulized
inhaled medications named above in accordance with
NJ Law.
䡺 This student is not approved to self-medicate.
Permission to reproduce blank form
www.pacnj.org
Make a copy for patient and for physician file. For children under 18, send original to school nurse or child care provider.
Although this document has been funded wholly or in part by the
United States Environmental Protection Agency under Agreement
XA97256707-2 to the American Lung Association of New Jersey, it has
not gone through the Agency’s publications review process and therefore, may not necessarily reflect the views of the Agency and no official
endorsement should be inferred.
PHYSICIAN/APN/PA SIGNATURE______________________________ DATE__________
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE______________________________
PHYSICIAN STAMP
4. También escriba el nombre de su niño en
la cámara espaciadora si el proveedor del
cuidado de Salud se la ha prescrito.
5. Asegúrese de que las tapas del
inhalador y de la cámara espaciadora
están colocadas firmemente. Colóquelos
en un envase limpio y hermético para que
su hijo lo lleve en su bulto escolar a la escuela.
6. Explíquele a su niño que su inhalador
nunca debe estar “lejos de su alcance.”
7. Si su niño juega deportes, preguntele al entrenador cual es el mejor lugar donde
su niño puede colocar su bulto escolar lejos del calor pero cerca de el, en caso de emergencia.
8. Recuérdele a su hijo siempre informarle a un adulto cada vez que utiliza el inhalador. La maestra,
la enfermera o el entrenador necesitan saber, que paso y si su niño se siente mejor.
9. Asegúrese de que su niño sepa que nadie debe usar su inhalador y el no debe usar el inhalador de otro niño.
10. Una vez al mes examine si su inhalador y la cámara espaciadora están limpios y listos para ser usados.
La Coalición del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey, patrocinada por la Asociación Americana del Pulmón de Nueva
Jersey, ha recibido becas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de Nueva Jersey, con
fondos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos bajo el Acuerdo de
Cooperación 5U59EH000491-2. El contenido del material es responsabilidad total de los autores y no representa
necesariamente el punto de vista del NJDHSS o el USCDCP. Aun cuando este proyecto ha sido auspiciado completamente
o en parte por la Agencia de Protección del Ambiente bajo el acuerdo los Estados Unidos, Protección Ambiental de los
Estados Unidos proporcionó financiación adicional bajo los Acuerdos vigentes XA97250908-3 para la Asociación Americana
del Pulmón de Nueva Jersey y no ha pasado por el proceso de revisan de la Agencia de publicaciones por esta razón no
representa el punto de vista de la agencia y por consiguiente la se puede inferir apoyo de la Agencia. La información en este
video no intenta diagnosticar problemas de salud o tomar el lugar de las recomendaciones medicas. Para el asma o cualquier
otro tipo de condición de salud solicite la información del proveedor de salud profesional suyo o el de su niño.
Triggers
J Chalk dust
J Cigarette Smoke
& second hand
smoke
J Colds/Flu
J Dust mites,
dust, stuffed
animals, carpet
J Exercise
J Mold
J Ozone alert days
J Pests - rodents &
cockroaches
J Pets - animal
dander
J Plants, flowers,
cut grass, pollen
J Strong odors,
perfumes, cleaning products,
scented products
J Sudden temperature change
J Wood Smoke
J Foods:
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