Formularios de donaciones Solicitudes de muestras para

Banco de Tejidos Neurológicos
Instituto de Neuropatología
Servicio Anatomía Patológica
IDIBELL-Hospital Universitario de Bellvitge
Calle Feixa Llarga sn
08907 Hospitalet de Llobregat
Spain
e-mail: 8082ifa@gmail
SOLICITUD DE TEJIDOS NEUROLOGICOS
Nombre y Apellidos del Investigador Principal
Lugar de trabajo
Dirección
Teléfono
Fax
Correo-E
Enfermedad neurológica solicitada
Número de casos solicitados
Descripción de las áreas encefálicas solicitadas
Condiciones del tejido solicitado (marcar con una X el que corresponda)
Fijado en formol
Incluido en parafina
Secciones histológicas de parafina
grosor
Secciones histológicas de material congelado
grosor
Bloques de tejido congelado
Tiempo post-mortem requerido
Otras condiciones o características
DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO EN EL QUE SE USARÁ EL TEJIDO SOLICITADO:
1) Título del proyecto
2) Hipótesis
3) Objetivos
4) Adjuntar resumen (abstract) del proyecto
5) Indicar tipo de financiación del proyecto (especificar si es procedente de un organismo
oficial)
6) Indicar si el trabajo es dependiente de empresa farmacéutica o de laboratorio privado
Proyecto aprobado por Comité de Investigación (marcar con una X el que corresponda)
SI
NO
Especificar el Comité que aprobó el proyecto
Adjuntar comprobante de aprobación del proyecto por Comité de Investigación
Citar cinco trabajos relevantes publicados por el grupo de investigación en los últimos tres
años:
(Incluir: título completo del trabajo; nombre de autores, por lo menos los tres primeros;
referencia completa de la revista)
Si esta solicitud es valorada positivamente, el solicitante se compromete a mencionar la
procedencia del tejido nervioso en todas las comunicaciones o artículos científicos que se
obtengan de su investigación. La cual deberá de realizarse de la siguiente forma: “Banc de
Teixits Neurològics, Institut de Neuropatologia, Hospital Universitari de Bellvitge”.
El solicitante se comprometerá a no ceder tejidos, procedente del Banco de Tejidos
Neurológicos a otros investigadores sin antes obtener la autorización del Banco de Tejidos.
El solicitante se comprometerá a enviar en el término de un año, una memoria de la
investigación realizada así como una copia de los “abstracts” o artículos científicos que se
hayan publicado. El incumplimiento de estos compromisos será motivo de denegación de
futuras solicitudes.
Firma del solicitante:
Fecha
..................a …de ...........……de …...……...