Evaluación preoperatoria modificada del anciano con fractura de

Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
MEDISAN 2006; 10(2)
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
Evaluación preoperatoria modificada del anciano con fractura de
cadera
1
Dr. David Alexander Junco Gelpi, Dr. René Murgadas Rodríguez,
1
1
Antonio Pascual Rodríguez y Dr. Juan Carlos Hernández Blanco
2
Dr. Antonio Guardia Parra,
1
Dr.
Las fracturas del tercio proximal del fémur constituyen un problema de salud a escala mundial por
el elevado costo de su tratamiento y deben ser consideradas como de extrema gravedad,
cualesquiera sean sus características anatomopatológicas y condición del lesionado. Toda persona
que ha sufrido fractura de cadera, llega al centro hospitalario con alto riesgo quirúrgico, anémico y
enfermedades asociadas, tales como: hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías y otras.
Según la Organización Mundial de la Salud, 1 había 600 millones de ancianos en el 2000 y habrá
el doble en el 2025. La mortalidad por fractura de cadera oscila entre 10-50 % de acuerdo con la
edad del afectado.
En la población geriátrica, el éxito al tratar ese tipo de fractura depende de diversos factores, entre
los cuales figuran:
• Gravedad de la lesión, grado de desplazamiento, magnitud de la conminución y alteración del nivel
recirculación local o no
• Eficacia en la reducción lograda
• Adecuada fijación de la fractura
• Influencia de las enfermedades generales y específicas asociadas
• Actividad previa a la ocurrencia de la fractura
• Cuidado integral en el período posoperatorio
El fracaso terapéutico puede estar dado por infecciones, insuficiencia cardíaca aguda, paro
cardiorrespiratorio y otras causas, además de la muerte súbita.
Por todo lo anteriormente expuesto y presentar la fractura de cadera una elevada incidencia en
nuestra provincia, así como teniendo en cuenta que en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora” constituye una de las primeras causas de ingreso, y con
vista a establecer un pronóstico de mortalidad, pues venía utilizándose una evaluación pronóstica
para el anciano que no satisfacía las necesidades del Servicio, nos propusimos elaborar una
evaluación preoperatoria modificada, que permitiera disminuir el número de defunciones por esa
lesión con el concurso de otras especialidades.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para evaluar preoperatoriamente
a 99 ancianos con fractura de cadera, atendidos en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino
Lora” de Santiago de Cuba desde marzo del 2001 hasta abril del 2002.
La evaluación preoperatoria utilizada se denominó modificada, puesto que partió de lo establecido
en el Programa Nacional de Geriatría (anexo), si bien resultaba insuficiente por obviar algunos
aspectos clínicos que deben considerarse en la operación de los gerontes. La estrategia de trabajo
incluyó a un equipo multidisciplinario (ortopédicos, geriatras, cardiólogos, endocrinólogos,
anestesistas y otros), a quienes se explicó en qué consistía el sistema de puntuación modificado
(apéndice).
El riesgo o la posibilidad de fallecer, si eran operados, se midió según la probabilidad estadística
de la curva Roch:
0 – 20 puntos: Bajo riesgo
21 – 27 puntos: Moderado riesgo
Más de 27 puntos: Alto riesgo
Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
El tiempo transcurrido desde la ocurrencia de la fractura hasta la llegada al hospital se determinó
en: menos de 24, entre 24-48, entre 48-72 y más de 72 horas. También se tuvieron en cuenta las
enfermedades locales y sistémicas (diabetes mellitus, cardiopatías y otras), los criterios de Goldman
modificados para estimar el riesgo quirúrgico, estado nutricional según los valores de las proteínas
totales, complicaciones preoperatorias, contraindicaciones para la intervención, tipo de fractura
(estable e inestable) según clasificaciones de Garden y Tronzo y estado al alta.
A todos los pacientes en el acto quirúrgico, media hora antes de la inducción anestésica, se les
trató con cefalosporina de primera y segunda generaciones para prevenir la sepsis; medida
terapéutica que se mantuvo por 3 días.
Resultados
Se halló una primacía de los ancianos de 80-89 años (43,4 %), seguidos por los de 70-79
(30,3 %); mientras que en relación con el sexo prevaleció el femenino (72,7 %). Los grupos etarios
señalados fueron también los más frecuentes en hombres y mujeres de la serie.
En cuanto al tiempo transcurrido desde la fractura hasta la evaluación preoperatoria (tabla 1) se
obtuvo un predominio del intervalo menor de 24 horas (31,5%), con diferencia significativa para el
grupo con bajo riesgo, pero no así para el moderado.
Al aplicar la evaluación preoperatoria a la llegada al hospital (tabla 2) se encontró una
preponderancia del bajo riesgo de mortalidad (57,6 %), por lo cual dichos pacientes fueron
operados; en tanto con 21-27 y más de 27 puntos, 38,4 % pasaron a 20 ó menos, es decir, a la
categoría más indicada para el acto quirúrgico.
Una de las variables consideradas en el sistema de puntuación resultó ser la edad (tabla 3), pues
el mayor número de pacientes de 70-89 años presentaba moderado riesgo y se imponía reducirlo
para proceder a la intervención
La relación entre antecedentes patológicos personales y riesgo según evaluación preoperatoria
(tabla 4) reveló que solo la diabetes mellitus y la hipertensión arterial constituyeron un riesgo
moderado para los que sufrieron fracturas de cadera. Entre estas últimas, las más numerosas fueron
las extracapsulares (63,6 %), particularmente las intertrocantéricas; y entre las intracapsulares
(36,4 %), las subcapitales (tabla 5).
Según la evaluación pronóstica, 98,0 % de las fracturas eran inestables, todas con riesgo
moderado para operar.
En la casuística, 1 de los 4 pacientes con riesgo moderado se complicó; pero ello solo fue así en 3
de los 95 con bajo riesgo.
Tabla 1. Relación entre el tiempo transcurrido desde la fractura
hasta la evaluación preoperatoria
Tiempo
transcurrido
(horas)
Menos de 24
24-48
48 -72
Más de 72
Total
Evaluación preoperatoria
Bajo riesgo
Moderado
riesgo
No.
%*
No.
%*
30
31,5
0
0,0
28
29,4
0
0,0
17
17,1
4
100,0
20
22,0
0
0,0
95
100,0
4
100,0
Total
No.
30
28
21
20
99
Fuente: Planilla de evaluación preoperatoria
*Calculado sobre base del riesgo (bajo-moderado)
**Calculado sobre la base del total de pacientes
%**
30,3
28,2
21,2
20,3
100,0
Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
Tabla 2. Puntuación inicial y de reevaluación para operar a los
pacientes con fractura de cadera
Puntos
iniciales
Hasta 20
21 - 27
Más de
27
Total
Puntación en el acto quirúrgico
Hasta 20**
21 – 27**
No.
%
No.
%
57
57,6
0
0,0
38
38,4
4
4,0
0
0,0
0
0,0
Total *
No.
57
26
16
%
57,6
26,2
16,2
99
100,0
95
96,0
4
4,0
Fuente: Planilla de evaluación preoperatoria
*Calculado sobre base del total de pacientes
**Calculado sobre la base del riesgo (bajo-moderado)
Tabla 3. Pacientes con fractura de cadera según edad y
riesgo, de acuerdo con la evaluación preoperatoria
Grupos de
edades
60 - 69
70 – 79
80 - 89
90 - 99
100 y más
Total
Bajo riesgo
No.
18
27
42
7
1
95
%*
19,00
28,42
44,20
7,38
1,00
100,0
Moderado
riesgo
No.
%*
0
0,0
3
75,0
1
25,0
0
0,0
0
0,0
4
100,0
Total
No.
18
30
43
7
1
99
%**
18,18
30,30
43,43
7,09
1,0
4,0
Fuente: Planilla de evaluación preoperatoria
*Calculado sobre base del riesgo (bajo-moderado-riesgo)
**Calculado sobre la base del total de pacientes
Tabla 4. Relación entre los antecedentes patológicos personales y el riesgo
según evaluación preoperatoria
Grupos de edades
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia circulatoria crónica
Enfermedad inmunológica
Aneurisma cerebral
Nefrectomía derecha
Moderado
riesgo
%* No.
%*
7,36
2
50,0
11,57
2
50,0
13,68
0
0,0
1,05
0
0,0
1,05
0
0,0
1,05
0
0,0
1,05
0
0,0
Total
Bajo riesgo
No.
7
11
13
1
1
1
1
Fuente: Planilla de evaluación preoperatoria
*Calculado sobre base del riesgo (bajo-moderado)
**Calculado sobre la base del total de pacientes
No.
9
13
13
1
1
1
1
%**
9,09
13,13
13,13
1,0
1,0
1,0
1,0
Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
Tabla 5. Relación entre los antecedentes patológicos personales y el
riesgo según evaluación preoperatoria
Localización de la
fractura
Intracapular
Subcapital
Basicervical
Transcervical
Extracapsular
Intertrocantérica
Pertrocantérica
Subtrocantérica
Total
Bajo riesgo
No.
35
24
5
6
60
54
5
1
95
%*
36,84
68,57
14,28
17,15
63,16
90,0
8,33
1,67
100,0
Moderado
riesgo
No.
%*
1
25,0
1
25,0
0
0,0
0
0,0
3
75,0
3
75,0
0
0,0
0
0,0
4
0,0
Total
No.
36
25
5
6
63
57
5
1
99
%**
36,4
25,3
5,0
6,1
63,6
57,6
5,0
1,0
100,0
Fuente: Planilla de evaluación preoperatoria
*Calculado sobre base del total de cada localización
**Calculado sobre la base del total de paciente
Discusión
En personas de la tercera edad, una fractura de cadera puede convertirse en una lesión temible,
sobre todo porque suele producirse en octogenarios y en mujeres, puesto que ellas tienden a
ocuparse aún de algunos menesteres domésticos, entre otros factores determinantes de su
ocurrencia. 1 – 5
La fractura de cadera, que es típica de la vejez, se asocia a una mortalidad evidentemente
exagerada, pues tiende a provocar numerosas complicaciones, además de los efectos directos de la
lesión. Es por ello que muchos investigadores 6 – 10 han revisado el tratamiento de las caderas
fracturadas, con el propósito de disminuir el índice de mortalidad, y sobre esa base se creó la
Evaluación preoperatoria del paciente geriátrico con fractura de cadera como estrategia de
trabajo con fines terapéuticos.
Teniendo en cuenta los beneficios que reporta para los lesionados la decisión de operarles en las
primeras 24 horas de haberse producido la caída, esta variable constituye un elemento vital, pues
permite adoptar precozmente conductas médicas especializadas en el momento oportuno y modificar
los estados de descompensación que imposibilitan el acto quirúrgico. 11 – 16
Se impone apoyarnos en los equipos de salud de la atención primaria y fundamentalmente en los
consultorios de médicos y enfermeros de la familia para insistir en la importancia de que la persona
afectada concurra inmediatamente al ortopedista, a fin de que pueda verificarse la producción de la
fractura o no.
Sin duda alguna, los pacientes deberían ser evaluados totalmente antes de la intervención y solo
admitirse la demora en condiciones como hipocaliemia e hipercaliemia, insuficiencia cardíaca mal
controlada, anemia y otras. 17, 18 Las enfermedades crónicas representan un alto riesgo de
complicaciones, pues si están compensadas permiten operar sin mayores consecuencias, como se
observó en nuestro estudio; no obstante, el control de esas afecciones puede trastornarse por
completo, debido a los cambios fisiopatológicos agudos asociados a la fractura, y requerir un
tratamiento cuidadoso antes y después de la operación. 19, 20
Conviene acentuar que las complicaciones y reintervenciones fueron irrelevantes en estos
pacientes, atribuible a la aplicación de la evaluación preoperatoria modificada, a la profilaxis
antibiótica y antitrombótica indicada oportunamente, así como a la movilización y rehabilitación
multidisciplinaria, iniciada a las 24 horas siguientes al acto operatorio en la mayoría de los
lesionados, pues cada vez se demanda más el apoyo de angiólogos, geriatras y médicos de otras
especialidades, que en unión de los ortopédicos puedan garantizar una rápida recuperación de estos
ancianos, con una mejor calidad de vida.
Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
Anexo
Nombre: ____________________________________________ Historia clínica ________________
Alto riesgo _____ Riesgo _____
1. Edad:
1. > 60
2. 60 – 69
3. 70 – 79
4. 80 - 89
5. > de 90
0 pto _____
1 pto _____
2 ptos _____
3 ptos _____
4 ptos _____
2. Enfermedad general asociada
Ninguna
0 pto
1 enfermedad
1 pto,
2 enfermedades
2 ptos
3 enfermedades
3 ptos
4 enfermedades
4 ptos
_____
_____
_____
_____
_____
3. Enfermedad local o regional que atente
contra la recuperación
1. Ninguna
0 pto _____
2. Lesión de la piel
1 pto _____
3. Artropatía importante
2 ptos _____
de miembros
4. Insuficiencia vascular
3 ptos _____
periférica
5. Minusválido
4 ptos _____
4. Tiempo transcurrido entre fractura y la
valoración ortopédica (en horas)
1. < 24
1 pto _____
2. 24 – 72
2 ptos _____
3. 72 - 96
3 ptos _____
5. Actividad previa a la fractura
1. Total
1 pto _____
2. Parcial sin ayuda
2 ptos _____
3. Parcial con ayuda
3 ptos _____
4. Ninguna
4 ptos _____
6. Convivencia
1. Apoyo familiar total
2. Apoyo familiar parcial
3. Sin apoyo familiar
4. Institucional
7. Tipo de fractura
1. Estable
2. Inestable
8. Examen físico
1. Estable cardiorrespiratorio
1 pto _____
2. Inestable respiratorio
2 ptos _____
3. Inestable cardiovascular
3 ptos _____
4. Inestable cardiorrespiratorio 4 ptos _____
9. Estado nutricional
1. Nutrido
2. Malnutrido
2 ptos _____
4 ptos _____
2 ptos _____
4 ptos _____
4. > de 96
1 pto _____
2 ptos ______
3 ptos _____
4 ptos _____
10. Exámenes complementarios (hemograma)
1. > 110/gL
1 pto _____
2. 100 – 109 g/L
2 ptos _____
3. 90 - 99 g/L
3 ptos _____
4. < 90 g/L
4 ptos _____
Nota: El riesgo de muerte será valorado de la siguiente forma:
Alto riesgo: 20 puntos o más
Riesgo:
Menos de 20 puntos
4 ptos _____
Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
Apéndice
Nombre:
1. Edad:
60 - 69
70 - 79
80 - 89
> de 90
0 pto _____
1 pto _____
2 ptos _____
3 ptos _____
2. Tiempo transcurrido entre la fractura y
valoración ortopédica (en horas)
< 24
0 pto _____
24 – 48
1 pto _____
48 – 72
2 ptos _____
> de 72
3 ptos _____
3. Enfermedad local o regional que atente
contra la recuperación
1. Ninguna
0 pto _____
2. Lesión de la piel
1 pto _____
3. Artropatía de miembros
2 ptos _____
4. Insuficiencia vascular periférica 3 ptos _____
5. Minusválido
4 ptos _____
4. Diabetes mellitus
1. No
2. Tipo II compensada
3. Tipo II descompensada
4. Tipo I compensada
5. Tipo I descompensada
0 pto _____
1 pto _____
2 ptos _____
3 ptos _____
4 ptos _____
5. Cardiopatía
1. No
0 pto _____
2. Cardiopatías isquémicas e
insuficiencias cardíacas
compensadas
1 pto _____
3. infarto agudo del miocardio
de más de 6 meses
2 ptos _____
4. Cardiopatías isquémicas e
insuficiencias cardíacas
descompensadas
3 ptos _____
5. Infarto agudo del miocardio
de más de 3 meses de
evolución
4 ptos _____
6. Con prótesis o uso de
anticoagulantes, o ambos
4 ptos _____
Historia clínica:
6. Enfermedades pulmonares
1. No
0 pto _____
2. Compensadas
2 ptos _____
3. Descompensadas
4 ptos _____
7.
1.
2.
3.
Hipertensión arterial
No
Compensada
Descompensada
8. Tipo de fractura
1. Estable
2. Inestable
0 pto _____
1 ptos _____
2 ptos _____
2 ptos _____
4 ptos _____
9. Estado nutricional
Albúmina sérica _____
Globulina
_____
Proteínas totales _____
1. Nutrido
2. Malnutrido por exceso
3. Malnutrido por defecto
0 pto _____
4 ptos _____
4 ptos _____
Exámenes complementarios al ingreso
10. Hemoglobina (g/L)
1. > de 110
2. 100 - 109
3. 90 – 99
4. < de 90
0 pto _____
1 pto _____
2 ptos _____
4 ptos _____
11. Gasometría
1. Normal
0 pto _____
2. Alterada
4 ptos _____
12. Ionograma
1. Normal
0 pto _____
2. Alterado
4 ptos _____
Evaluación preoperatorio modificada del anciano con fractura de cadera
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Dr. David Alexander Junco Gelpi
Luis, Santiago de Cuba
1
2
Edificio 9 Apto. 2 Escalera 2 Reparto “Capitán San Luis”, San
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular.
Ciencias
Candidato a Doctor en
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Junco Gelpi DA, Murgadas Rodríguez R, Guardia Parra A, Pascual Rodríguez A, Hernández Blanco
JC. Evaluación preoperatoria modificada del anciano con fractura de cadera [artículo en línea].
MEDISAN 2006;10(2).<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_2_06/san08206.htm> [consulta: fecha de
acceso].