Caracterización de una serie de pacientes con neurofibromatosis

Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012
trabajo de investigación
Caracterización de una serie de pacientes
con neurofibromatosis tipo I atendidos en el
Hospital Luis Calvo Mackenna
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Daniela Beatriz Kramer Hepp
Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna
Patricia Carolina Alfaro Cortés
Residente de Neurología Pediátrica, Hospital Luis Calvo Mackenna
Paula Antonia Muñoz Moller
Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna
Santiago, Chile
Resumen
Introducción: Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de
origen genético y transmisión autosómica dominante. La más frecuente es la neurofibromatosis tipo I (NF I), presente en el 85% de todos los casos. El objetivo de este estudio es describir
las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de NF I controlados en nuestro
hospital.
Materiales y métodos: Se presenta una serie de 29 pacientes con NF I controlados en la unidad
de Dermatología entre los años 2005 y 2010.
Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 8 años. Trece pacientes (45%) fueron de
sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con
NF I. La presencia de 6 o más manchas café con leche se observó en 28 pacientes (97%), mientras
el signo de Crowe estuvo presente en 25 pacientes (86%), los nódulos de Lisch en 13 casos
(45%) y los neurofibromas en 9 pacientes (31%). El glioma del nervio óptico se presentó en 2
pacientes (7%) y un caso presentó displasia de la tibia izquierda. Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas.
Discusión: La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en
las lesiones tumorales que comprimen estructuras de importancia o en aquellas que tienen
repercusión estética. El enfoque de los pacientes con múltiples manchas café con leche debe
ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a cabo por un
dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo. Si se confirma la enfermedad, es necesaria la
evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general.
Palabras clave: genodermatosis; manchas café con leche; neurofibromatosis
Abstract
Introduction: The neurofibromatosis (NF) is a group of neurocutaneous diseases of genetic
origin with autosomal dominant transmission. The most common is type 1 neurofibromatosis
(NF I), responsible for 85% of all cases. The aim of this study is to describe the clinical characteristics of patients with NF I seen at our hospital.
Materials and methods: We present a series of 29 patients with NF I controlled at dermatology unit between 2005 and 2010.
Results: The average age of the patients was 8 years. Thirteen patients (45%) were male. Twelve
patients (41%) had a history of family members with NF I. The presence of 6 or more “café au
lait” spots was observed in 28 patients (97%), while Crowe’s sign was detected in 25 patients
(86%), Lisch nodules in 13 patients (45%) and neurofibroma in 9 patients (31%). The optic nerve
glioma was found in 2 patients (7%) and 1 patient had dysplasia of the left tibia. Fifteen
patients (52%) had other clinical manifestations.
Discussion: NF I does not have a specific treatment. However, surgery may be useful in tumor
Correspondencia:
Daniela Krämer Hepp
Vitacura 5250, oficina 707, Vitacura, Chile
CP: 7630225
E-mail: [email protected]
Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 9-15.
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Daniela Beatriz Kramer Hepp et al.
lesions that compress significant structures or those that have aesthetic impact. The
approach to patients with multiple “café au lait” spots should be periodic and interdisciplinary and should consider initial evaluation by a dermatologist, a neurologist and an
ophthalmologist. If the NF 1 is confirmed, further evaluation by orthopedics, cardiologist,
genetics and general pediatrician is necessary.
Key words: café au lait spots; genodermatosis; neurofibromatosis
INTRODUCCIÓN
Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de origen genético, transmisión autosómica dominante, penetrancia completa y expresividad variable. Hasta la fecha se han
descrito 8 subtipos diferentes, siendo la más frecuentes la neurofibromatosis tipo I (NF I) (Cuadro
1).1
La NF I, también conocida como enfermedad de
von Recklinghausen, se encuentra en el 85% de
todos los casos de NF. Es una enfermedad multisistémica y progresiva, que afecta a 1 de cada 3.000
personas.2
El gen responsable de esta enfermedad es de gran
tamaño y está localizado en el brazo largo del
cromosoma 17 (17q 11.2).3 Codifica una proteína
llamada neurofibromina, que actuaría como supresor tumoral en condiciones normales.
La mayoría de los pacientes tiene un familiar directo comprometido, pero un 30-50% de los casos
se debe a mutaciones genéticas espontáneas. Existe, además, una gran variabilidad clínica entre pacientes, incluso dentro de una misma familia.
El diagnóstico de la NF I es fundamentalmente
clínico y se basa en los criterios propuestos por el
Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en
1987 (Cuadro 2).4,5 Debido al tamaño del gen y al
gran número de mutaciones, el estudio genético no
es de interés clínico, excepto en los casos familiares y para realizar el diagnóstico antenatal.
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes chilenos con diagnóstico de NF I controlados en el Hospital Luis
Calvo Mackenna y compararlas con lo descrito en la
literatura internacional.
Cuadro 1.
Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi)
Tipo
Descripción
Características
NF tipo I
Formación clásica o enfermedad de
von Recklinghausen
Autosómica dominante
Forma acústica
Autosómica dominante
NF tipo II
Presencia de manchas café con leche, nódulos de Lisch,
múltiples neurofibromas.
Pocas manchas café con leche, ausencia de nódulos de
Lisch, 90% de los pacientes con neuromas bilaterales del
nervio acústico.
NF tipo III
Forma mixta
Presencia de manchas café con leche, neurofibromas,
tumores del sistema nervioso central y periférico.
NF tipo IV
Forma variante
Presencia de manchas café con leche diseminadas,
ausencia de neurofibromas.
NF tipo V
Forma segmentaria
Manchas café con leche y neurofibromas en un segmento
corporal, unilateral.
No familiar.
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Cuadro 1.
Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi)
Tipo
Descripción
Características
NF tipo VI
Síndrome de las manchas café con leche
Presencia de múltiples manchas café con leche, sin otras
manifestaciones de NF ni de otra enfermedad sistémica.
NF tipo VII
Inicio tardío
Inicio después de los 20 años de edad.
NF tipo VIII
No especificada o independiente
Neurofibromatosis sin características de ninguna otra
categoría.
Cuadro 2.
Criterios diagnósticos para NF I.
Presencia de al menos 2 de los siguientes criterios
Seis o más manchas café con leche: > 0,5 cm en pacientes prepúberes, > 1,5 cm en pacientes pospúberes.
Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
Efélides en la región axilar o inguinal (signo de Crowe).
Glioma del nervio óptico.
Dos o más nódulos de Lisch.
Lesiones óseas típicas: displasia del esfenoides, displasia de la corteza de los huesos largos.
Al menos una familia de primer grado con NF I: padres, hermanos o hijos.
MATERIALES Y MÉTODOS
RESULTADOS
Estudio retrospectivo descriptivo realizado en la
Unidad de Dermatología del Hospital Luis Calvo
Mackenna.
Se revisaron las fichas clínicas de todos los pacientes chilenos con NF I diagnosticados y controlados
en la unidad de Dermatología entre los años 2005 y
2010. Se analizaron las siguientes características:
sexo, edad, antecedentes familiares de NF I, presencia de manchas café con leche, efélides axilares
y/o inguinales (signo de Crowe), nódulos de Lisch,
neurofibromas, glioma del nervio óptico, lesiones
óseas típicas y otras manifestaciones.
Se revisaron 29 fichas clínicas, correspondientes al
total de pacientes con diagnóstico de NF I (Tabla 1).
La edad promedio de los pacientes controlados fue
de 8 años (rango de 1 mes a 19 años). Trece pacientes (45%) fueron de sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con NF I: 7 pacientes con madre y
hermanos con NF I y 5 pacientes con sólo uno de
los padres afectados (3 pacientes únicamente con
madre afectada y 2 pacientes sólo con padre afectado).
La presencia de 6 o más manchas café con leche
(Figura 1) se observó en 28 pacientes (97%). La
edad promedio de aparición de éstas fue de 5 meses, con un rango de 0 a 86 meses.
El signo de Crowe (Figura 2), que corresponde a la
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Tabla 1.
Características clínicas de los pacientes con NF I.
Características clínicas
Nº de pacientes
afectados
Edad promedio
de aparición
Rango de edad
Manchas café con leche
28 (97%)
5 meses
Recién nacido - 7 años
Signo de Crowe
25 (86%)
1 meses
Recién nacido - 5 meses
Neurofibromas
9 (31%)
7 años
4 - 13 años
Nódulos de Lisch
13 (45%)
8 años
4 - 13 años
Glioma nervio óptico
2 (7%)
7 años
7 años
Lesiones óseas típicas
1 (3%)
7 años
7 años
1
2
Figura 1. Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, con múltiples manchas café con leche en el
glúteo y la región lumbar derecha.
Figura 2. Signo de Crowe en la axila izquierda y manchas café con leche en el tórax y la región lumbar
izquierda.
presencia de efélides axilares y/o inguinales, se
observó en 25 pacientes (86%): en 13 casos éstas se
ubicaron sólo en axilas y en 12 pacientes se presentaron en axilas e ingles. La edad promedio de aparición fue de 1 mes, con un rango de 0 a 5 meses.
Los nódulos de Lisch se observaron en 13 pacientes
(45%). La edad promedio de detección fue de 8
años, con un rango de 4 a 12 años. Actualmente, 5
de los 6 pacientes menores de 6 años (83%) y 12 de
los 23 pacientes mayores de 6 años (52%) tienen
examen oftalmológico normal.
La presencia de neurofibromas plexiformes (Figura
3) se observó en 9 pacientes (31%), siendo más
frecuentes los de ubicación cervical y occipital. La
edad promedio de detección fue de 7 años de edad.
Tres pacientes presentaron neurofibromas plexiformes en más de una región y un paciente presentó un neurofibroma plexiforme de ubicación
laríngea, por lo que requirió traqueotomía.
Un paciente (3%) presentó un neurofibroma cutáneo. Ningún paciente presentó neurofibromas
subcutáneos.
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Figura 3
Paciente de sexo femenino, de 8 años de edad,
con neurofibromas plexiformes en región lumbar bilateral y región paravertebral izquierda.
Dentro de las manifestaciones neurológicas, el
glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes
(7%) y en ambos fue diagnosticado a los 7 años de
edad. Un paciente presentó retardo severo del desarrollo psicomotor y 4 pacientes tuvieron un retraso leve en el desarrollo del lenguaje.
Por otra parte, un paciente (3%) presentó una lesión ósea típica, correspondiente a una displasia
tibial izquierda, diagnosticada a los 7 años de edad.
Además, 4 pacientes (14%) presentaron escoliosis.
Un paciente (3%) no presentó criterios cutáneos
(manchas café con leche y signo de Crowe). En este
caso el diagnóstico de NF I fue planteado por la
presencia de múltiples nódulos de Lisch y de un
glioma del nervio óptico derecho.
Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas. Las más frecuentes fueron el
hallazgo de hamartoma cerebral en la tomografía
computada (TC) (5 pacientes) y talla baja (5 pacientes), seguidas del trastorno de déficit atencional
con hiperactividad (3 pacientes) y pubertad precoz
(2 pacientes).
Las siguientes condiciones asociadas se observaron en un paciente respectivamente: hipertensión
arterial primaria, doble sistema pielocalicial, hidrocele comunicante bilateral, enfermedad de WolffParkinson-White (WPW), espina bífida y púrpura
de Schönlein-Henoch.
Cabe destacar que el paciente que presentó retardo
severo del desarrollo psicomotor no tuvo lesiones
evidentes en la TC.
DISCUSIÓN
La NF I es una enfermedad multisistémica, cuyo
diagnóstico se basa en los criterios clínicos ya descritos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son las manchas café con leche, el signo de Crowe,
los neurofibromas y los nódulos de Lisch.
Las manchas café con leche son máculas hiperpigmentadas, de bordes bien delimitados y tamaño variable, presentes en toda la piel, con excepción del
cuero cabelludo, palmas y plantas. Se observan en
el 95% de los afectados7 y, en general, están presentes al nacimiento o aparecen durante los primeros meses de vida. Cabe destacar que alrededor del
12% de la población sana tiene manchas café con
leche sin significado patológico. La NF I debe sospecharse cuando existen 6 o más manchas café
con leche mayores de 0,5 cm en los pacientes prepuberales y mayores de 1,5 cm en pacientes pospuberales.1
El signo de Crowe corresponde a la presencia de
efélides. Éstas son máculas hiperpigmentadas, de
2 a 3 milímetros de diámetro, que se ubican característicamente en los pliegues axilares y/o inguinales. Están presentes en el 70% de los pacientes con
NF I y aparecen alrededor de los 7 años de edad.7
En nuestro estudio un 97% de los pacientes tuvo
manchas café con leche y un 86% presentó el signo
de Crowe. Ambos signos clínicos aparecieron precozmente, en promedio entre el nacimiento y los 5
meses de edad.
Los neurofibromas son tumores benignos de la
vaina de los nervios periféricos. Representan en la
población general el 5% de los tumores de tejidos
blandos y aparecen entre la segunda y la tercera
década de vida. En un 90% de los casos no están
asociados a neurofibromatosis.8
En la NF I se describen 3 tipos morfológicos de
neurofibromas: cutáneos, subcutáneos y plexiformes. Los neurofibromas plexiformes son lesiones
patognomónicas de la NF I. Se presentan en el 30%
de los niños con NF I7 y se caracterizan por comprometer un plexo nervioso o por afectar múltiples
9
fascículos dentro de un gran nervio . En la NF I los
neurofibromas plexiformes se caracterizan por aparecer durante la adolescencia6, ser de mayor tamaño y tener mayor riesgo de malignización (2-5% de
los casos).8 Clínicamente se manifiestan como nódulos cutáneos de consistencia blanda, indoloros y
asociados ocasionalmente a prurito. Clínicamente
debe sospecharse transformación maligna en aquellos que aumentan bruscamente de tamaño,
cambian de color o se vuelven dolorosos.9,10
Los nódulos de Lisch son hamartomas melanocíticos que se ubican en el iris, con una naturaleza
idéntica a las machas café con leche.11 Clínicamente son asintomáticos y se presentan como lesiones nodulares de 2 mm de diámetro, de color
café o amarillo. Se observan en la mayoría de los
niños con NF I y en general aparecen alrededor de
los 4 a 7 años de edad.7 Deben ser observados con
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lámpara de hendidura.
Los neurofibromas y los nódulos de Lisch se presentaron en un 31% y un 45% de nuestros casos,
respectivamente, apareciendo en promedio entre
los 7 y 8 años de edad, en concordancia con lo descrito en la literatura.
El glioma del nervio óptico es un neurofibroma que
compromete la región intraorbitaria del nervio óptico, frecuentemente en forma bilateral. En general
está presente en el 15% de los niños con NF I, es
más frecuente en las mujeres (relación 2:1) y se hace evidente a los 4 años de edad. Clínicamente se
manifiesta con proptosis, estrabismo y disminución del campo visual, aunque estos síntomas se
7
presentan en menos del 50% de los casos. En
nuestro estudio el glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes de sexo femenino (7%) y fue
diagnosticado por hallazgo en la TC de control a la
edad promedio de 6,5 años.
El compromiso óseo de la NF I se manifiesta típicamente con displasia del ala del esfenoides, displasia
o adelgazamiento cortical de los huesos largos (tibia) o con escoliosis.12 La displasia del ala del esfenoides suele ser asintomática, pero puede progresar hasta comprometer totalmente la órbita.13 La
displasia de la tibia se presenta en el 3% de los
niños con NF I.7 Se manifiesta con la curvatura de
una de las extremidades inferiores y progresa hasta
producir fractura del hueso. En nuestro paciente la
displasia tibial fue diagnosticada por hallazgo en el
estudio radiográfico de control. Por otra parte, la escoliosis afecta al 20% de los pacientes. La forma
distrófica (con colapso vertebral y compresión medular) es la más característica de la NF I, pero es
poco frecuente.7 Ninguno de nuestros pacientes
presentó esta variante de escoliosis.
Está descrito que 1 de cada 3 pacientes con NF I
14
presenta otras manifestaciones. Éstas pueden
clasificarse en: manifestaciones cutáneas (prurito,
alopecia, piel laxa), compromiso del sistema nervioso central y periférico (trastornos del aprendizaje, macrocefalia, déficit neurológico secundario
a compresión medular), endocrinológicas (talla baja), oculares (catarata, glaucoma) y cardiovasculares.
También se ha descrito la asociación de NF I con
xantogranulomas juveniles y leucemia mieloide, asociación no encontrada en ninguno de nuestros
pacientes.14-16
La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en los neurofibromas que comprimen estructuras de importancia o
en aquellos que producen compromiso estético.6-9
Actualmente se desarrollan estudios clínicos con
agentes biológicos, tales como la pirfenidona6,17
que actúan en las citoquinas promotoras del crecimiento celular.
Como conclusión, es importante destacar que la
mayoría de los signos clínicos de NF I no siempre
están presentes desde el nacimiento, sino que aparecen a medida que el niño crece. Algunos de estos
signos son bastante precoces, pero ocasionalmente los criterios para diagnosticar esta patología se
completan al final de la primera década de vida. El
enfoque de los pacientes con múltiples manchas
café con leche debe ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a
cabo por un dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo.18-20 Si se confirma la enfermedad, es necesaria la evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general.20
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tsao H. Neurofibromatosis y esclerosis tuberosa. En: Bologna JL, Jorizzo J. Rapini RP, eds. Dermatología. Elsevier, Madrid, 2004:
859-65.
2. Packer RJ, Gutmann DH, Rubenstein A, Viskochil D, Zimmerman RA, Vezina G, et al. Plexiform neurofibromas in NF1: toward biologicbased therapy. Neurology. 2002; 58:1461-70.
3. Estrella V, Quiroga R, Bergero A, Fernández Bussy R. Neurofibromatosis: neurofibroma plexiforme localizado en mama. A propósito
de un caso. Rev Argent Dermatol. [on line]. 2010; 91.
4. DeBella K, Szudek J, Friedman JM. Use of the National Institutes of Health criteria for diagnosis of neurofibromatosis 1 in children.
3.
Pediatrics. 2000; 105:608-14.
5. Huson SM, Harper PS, Compston DA. Von Recklinghausen neurofibromatosis. A clinical and population study in south-east Wales.
Brain. 1988; 111:1355-81.
6. Santana PB, Candia RCh, Paredes FC, Quezada FS, García JG. Neurofibromatosis tipo 1: una entidad fascinante. Reporte de 4 casos y
revisión de la literatura. Revista ANACEM. 2007; 1:52-5.
7. Maxit C, Agosta G. Neurofibromatosis tipo 1. Recomendaciones de seguimiento en la infancia. Conexión Pediátrica. 2008; 1:1-6. http:
//www.cilad.com [consulta 29 de diciembre de 2009].
8. Vial CAM, Muse ER, Hermida JB, Lira LS, Pulgar HH, Várela CU. Neurofibromatosis plexiforme: estudio con RM de dos casos clínicos
y revisión de la literatura. Rev Chil Radiol. 2007; 13:154-8.
9. Needle MN, Cnaan A, Dattilo J, Chatten J, Phillips PC, Shochat S, et al. Prognostic signs in the surgical management of plexiform
neurofibroma: the Children’s Hospital of Philadelphia experience, 1974-1994. J Pediatr. 1997; 131:678-82.
10. Scheithauer BW, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the peripheral nervous system. En: Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series.
Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC, 1999: 303-69.
11. Lubs ML, Bauer MS, Formas ME, Djokic B. Lisch nodules in neurofibromatosis type 1. N Engl J Med. 1991; 324:1264-6.
12. Feldman DS, Jordan C, Fonseca L. Orthopaedic manifestations of neurofibromatosis type 1. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18:346-57.
13. Landriel F, Ferrara P, Hem S, Carrizo A. Neurofibromatosis segmentaria fronto témporo orbitaria: reporte de un caso. Revisión de la
literatura. Rev Argent Neuroc. 2007; 21:114-6.
6. CA. Juvenile xanthogranuloma in a child previously unsuspected
14. Raygada M, Arthur DC, Wayne AS, Rennert OM, Toretsky JA, Stratakis
neurofibromatosis type 1 and juvenile myelomonocytic leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2010; 54:173-5.
15. Shin HT, Harris MB, Orlow SJ. Juvenile myelomonocytic leukemia presenting with features of hemophagocytic lymphohistiocytosis in
association with neurofibromatosis and juvenile xanthogranulomas. J Pediatr Hematol Oncol. 2004; 26:591-5.
16. Steinemann D, Arning L, Praulich I, Stuhrmann M, Hasle H, Stary J, et al. Mitotic recombination and compound-heterozygous
mutations are predominant NF1-inactivating mechanisms in children with juvenile myelomonocytic leukemia and neurofibromatosis
type 1. Haematologia. 2010; 95:320-3.
17. Babovic-Vuksanovic D, Ballman K, Michels V, McGrann P, Lindor N, King B, et al. Phase II trial of pirfenidone in adults with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2006; 67:1860-2.
18. Committee on Genetics. Health supervision for children with neurofibromatosis. Pediatrics. 1995; 96:368-72.
19. Williams VC, Lucas J, Babcock MA, Gutmann DH, Korf B, Maria BL. Neurofibromatosis type 1 revisited. Pediatrics. 2009; 123:124-33.
20. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management
of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA.1997; 278:51-7.
15