Complicaciones postoperatorias del anciano sometido a cirugía

Complicaciones postoperatorias del anciano
sometido a cirugía urológica
E. PASTOR VICENTE
A.I. MARTíN GRACZYK
Servicio de Geriatría
Hospital Universitario San Carlos
Universidad Complutense. Madrid
INTRODUCCION
Si bien la valoración y el manejo preoperatonios del paciente anciano
son fundamentales para disminuir el número de complicaciones postoperatorias, la identificación y el tratamiento precoz de éstas es esencial para
garantizar el éxito quirúrgico. Esta tarea recae sobre el urólogo, como responsable directo del paciente, aunque reciba el apoyo de médicos geriatras
e internistas en casos complejos.
En los ancianos pequeñas complicaciones pueden actuar con un efecto
«cascada», provocando consecuencias adicionales desastrosas. Por ejempío un cuadro postoperatorio de confusión leve no detectado, puede ocasionar una caida y secundariamente una fractura de cadera, o un paciente
inmovilizado de forma prolongada presentará úlceras por presión, con un
alto riesgo de mortalidad por sepsis.
En general, la cirugía unológica electiva presenta un bajo índice de complicaciones: por ejemplo, la mortalidad postoperatoria de la RTU prostatica se mantiene alrededor de un 0.2% y su morbilidad, cifrada aproximadamente en un 18%, está constituida, fundamentalmente, pon problemas
locales (1). Cuando aparecen son las complicaciones cardiovasculares y
pulmonares las de mayor mortalidad, especialmente aquellas que tienen
lugar en el postoperatorio inmediato y que se relacionan con un inadecuado manejo pre e intraoperatorto.
Las posibles complicaciones postoperatorias son muy variadas (tabla 1),
por lo que veremos las más frecuentes en el paciente urológico anciano.
Clínicas Uro lógicas de la Complutense, 2.109-128. Editorial Complutense de Madrid, 1993
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E. Pastor Vicente y A. 1. Martín Graczyk
TABLA 1
Complicaciones postoperatorias en pacientes ancianos
AUSENTES
35.3%
COMPLICACIONES MEDICAS:
RESPIRATORIAS
CARDIACAS
ENE TROMBOEMBOLICA
CUADRO CONFUSIONAL AGUDO
OTROS
39.5%
12.4%
1.6%
9.7%
15.1%
COMPLICACIONES QUIRURGICAS:
*
DE LA HERIDA QUIRURGICA
RETENCION URINARIA
HEMORRAGIA
INFECCION LOCAL
OTROS
16.3%
3.9%
3.5%
1.9%
9.7%
POTENCIALMENTE MORTALES
18.6%
Tomado de Seyniour DG, Pringle R. Gerontology 29: 262-270 (1983)
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Son unas de las complicaciones más comunes entre la población anciana y las que determinan una mayor mortalidad postoperatoria.
Existen, en el anciano, una serie de factores que determinan una predisposición al desarrollo de estos procesos derivados tanto del propio envejecimiento, como de las patologías asociadas, y de la propia actuación
médica. Cabe destacar aquí la sensibilidad aumentada de los ancianos al
efecto inotrópico negativo de los anestésicos que favorece la aparición de
trastornos del ritmo, la poca tolerancia a la sobrecarga de líquidos y la gran
predisposición a la hipotensión ortostática (2).
Las complicaciones más frecuentes suelen ser:
1
lnwficiencia cardiaca
Puede variar desde sus formas más leves hasta el edema agudo dc pulmón. Aunque la causa más común es la sobrecarga de líquidos puede ser la
expresión de una alteración más profunda como isquemia miocárdica, arritmias,infección o tromboembolismo.
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del anciano...
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En el anciano, el síntoma guía de la insuficiencia cardiaca sigue siendo
la disnea; pero ésta suele definirse en términos muy vagos (angustia, opresión, cansancio), que pueden inducir a error, siendo necesario recurrir a la
presencia de otros síntomas asociados y a la exploración que es muy similar a la del adulto joven.
En cuanto al manejo es primordial, dado que a menudo constituye la
principal causa de insuficiencia cardiaca, la precaución en la administración de líquidos intravenosos, realizando un balance hídrico.
Cuando la insuficiencia cardiaca ya se ha establecido siempre debe interrogarse sobre el factor desencadenante, que debe ser identificado y corregido, aparte de realizar el tratamiento habitual de la insuficiencia.
2.
Alteraciones del ritmo
La anestesia, la hipotensión intraoperatonia, la hipoxia y la isquemia favorecen la aparición de alteraciones del ritmo (3).
Generalmente se desencadena una fibrilación auricular, o bloqueos AV
de diverso grado (postoperatorio inmediato).Aunque no siempre requieren tratamiento, es de gran importancia su detección ya que pueden provocar una insuficiencia cardiaca (4).
3.
Cardiopatia Isquérnica
El riesgo de isquemia miocárdica es mayor durante las primeras 48 a 72
horas postoperatorias (3). Puede aparecer en cualquier anciano pero se encuentran más predispuestos aquellos con algún factor de riesgo cardiovascular previo.
En los ancianos, especialmente si son diabéticos, con mayor frecuencia
es indolora (isquemia silente) (4); y a menudo puede manifestarse con una
sintomatología atípica como insuficiencia cardiaca, shock con oligunía mícial, obnubilación etc.
Aunque los cambios electrocardiográficos pueden resultar enmascarados por la presencia de alteraciones basales, es de utilidad realizar ECG
seriados durante el periodo de mayor riesgo (48-72 horas) y aunque el valor de la determinación enzimática es también menor, ante clínica sospechosa es recomendable realizar curvas enzimáticas con CPK (fracción MB)
y LDI-I prestando atención no solo al valor basal sino a los incrementos del
mismo.
4.
Alteraciones en la tensión arterial
Donde mayor importancia adquiere es en el periodo intraoperatorio,
ya que existe una fuerte relación entre la hipotensión y la morbi-mortalidad postoperatoria (descensos de un tercio o más durante más de 10 minutos aumentan 5 veces los problemas postoperatorios).
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La hipertensión severa, brusca, debe tratarse en el postoperatorio inmediato, ya que puede afectar a los organos diana y favorecer la isquemia
miocárdica o la insuficiencia renal. Se prefieren dosis de nifedipina sublingual para su control; sise mantienen durante el resto del postoperatorio se instaurará el tratamiento habitual.
La tabla 2 muestra los cuidados postoperatorios principales.
TABLA 2
Cuidados postoperatorios cardiovasculares
—
—
—
CONTROL DEL APORTE LIQUI DO INTRAVENOSO
Vigilar balance hídrico
REALIZAR ECG SERIADO EN LAS 48-72 HORAS
Detección de arritmias e isquemia
IDENTIFICACION PRECOZ DE POSIBLES PRECIPITANTES
COMPLICACIONES PULMONARES
Las complicaciones pulmonares en la cirugía general varían ampliamente desde cifras tan bajas como un 2.9% hasta cifras de 70%, siendo
siempre más frecuentes en la cirugía torácica y abdominal alta (2).
Nuevamente el paciente anciano va a presentar una mayor susceptibilidad a ciertas complicaciones debido a:
a) Cambios en relación con el envejecimiento
Disminución de la reserva pulmonar que puede ser importante si existen complicaciones o disminución de la ventilación por afectación del diafragma o del sistema nervioso central.
Predisposición a las infecciones por germenes Gram negativos, en relación con la disminución del trasporte mucociliar.
b) Presencia de patología asociada
La existencia de un enfermadad obstructiva crónica (EPOC) severa (la
severidad de la obstrucción debe establecerse mediante espirometría), es
el factor fundamental para la aparición de complicaciones (5). A pesar de
esta influencia la cirugía puede realizarse en estos pacientes sin grandes
problemas excepto en las resecciones y la cirugía coronaria.
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c) La propia actuación médica
El tipo de cirugía, su duración y la medicación concomitante aparecen
también como factores de riesgo a tener en cuenta.
Así la duración de la cirugía es un factor de riesgo independiente de la
severidad de la EPOC y del riesgo global y la duración por encima de 4 horas se asocia a complicaciones pulmonares en el 74% de los casos (5).
El tipo de cirugía es otro factor conocido siendo la cirugía coronaria y
la abdominal alta las más frecuentemente implicadas.
Las complicaciones más frecuentes se reseñan en la tabla 3 (5). Solo nos
referiremos aquí a las más importantes por su frecuencia y severidad.
TABLA 3
Principales complicaciones pulmonares postoperatorias
* Tos seca o productiva
* Derrame pleural
* Microatelectasias y atelectasias
* Neumonia
* Broncoespasmo
* Insuficiencia respiratoria
* Hipoxia postoperatoria
* Neumotonax
1. Patología infecciosa
Pueden aparecer desde simples reagudizaciones de EPOC hasta la neumonía. Son factores predisponentes que deben conocerse para poder evítarse (2,3):
La deshidratación
La disminucion de la capacidad de toser y su eficacia
El dolor que impide la movilización precoz, la tos y la respiración
profunda.
La sedación excesiva.
La reagudización en un paciente con EPOC previa, en relación con
abandono de medicación durante el ingreso o por infección respiratoria,
frecuentemente se manifiesta en el anciano en forma de tos episódica intensa y no como claro aumento de disnea con sensación de «pitos». Sin embargo, es constante la auscultación, en estos casos, de datos de broncospasmo.
Un problema aparte lo constituyen las neumonias y en especial la neumonia aspirativa, con gran mortalidad entre los ancianos ingresados. Favorecida por la intubación, la edad, la disminución del nivel de conciencia
(70% de pacientes con disminución del nivel de conciencia realizan aspiraciones) (6) y la inmunosupresión que supone desnutrición (estancia hospitalaria prolongada). Puede ser difícil de reconocer inicialmente si no se
tiene un alto índice de sospecha dada su presentación atípica de forma habitual:
—
—
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—
—
—
2.
Son frecuentes la obnubilación, confusión, taquipnea y la presencia
de fiebre sin foco evidente, ya que la reducción del reflejo tusigeno
y la debilidad muscular favorecen que la tos sea escasa, ineficaz y
que disminuya la expectoración, siendo esta un dato prácticamente
inaparente.
La auscultación puede ser muy inespecífica y estar artefactuada por
lesiones previas.
En los ancianos la leucocitosis puede ser menos evidente e incluso
aparecer leucopenia, suele mantenerse la desviación izquierda. También la aparición de infiltrados puede retrasarse, sobretodo si existe deshidratación.
Tromboembolismo pulmonar
En íntima relación con la aparición de trombosis venosa profunda. En
general se desarrolla trombosis venosa en un 40% de pacientes postquirúrgicos y en un 1 a 5% de estos enfermos aparecera el embolismo pulmonar (3).
Aunque unas cirugías son más «trombóticas» que otras, durante la intervención se favorece la aparición de trombosis por varios factores (7):
—
Se favorece el éstasis venoso: por la posición supina y por el efecto
vasodilatador de la anestesia.
Estado de hipercoagulabilidad a distancia.
También hay unos pacientes más predispuestos que otros. En general
se consideran de moderado riesgo (10-40%) aquellos pacientes mayores de
40 años sometidos a cirugía con duración superior a 30 minutos o con un
factor de riesgo añadido.
Asi debe realizarse profilaxis siempre que sea posible. Las heparinas
de bajo peso molecular cumplen perfectamente esta misión y poseen pocos efectos secundarios.
Si el tromboembolismo se produce, para su diagnóstico es necesario,
como en el resto de complicaciones, un alto índice de sospecha. Menos de
una quinta parte de los TEP en ancianos se manifiestan clásicamente; son
frecuentes la aparición de taquipnea (sin disnea brusca), broncospasmo
o fiebre.
3.
Hipoxia postoperatoria
En los ancianos t~ frecuentc que se produzca hipoxia postoperatória
y que ésta sea prolongada, manteniendose incluso en los 4-5 dias postenones.
Los cuidados postoperatorios se muestran en la tabla 4 (3,4.8,9). Tan
solo destacar que deben iniciarse ya intraoperatoriamente.
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TABLA 4
Cuidados postoperatorios pulmonares
1.
DETECCION PRECOZ
2
CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
Control de las secreciones
— Prevención de la aspiración
— Disminución del tiempo de anestesia
—
3.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Analgesia adecuada
Movilización precoz del enfermo
— Estimulación de la tos y movilización de secreciones
—
* Drenaje postural
* Fisioterapia respiratoria-Clapping
* Inspirómetros de incentivación
Oxigenoterapia y broncodilatación si es preciso
El control del dolor, permite una tos más energica y una respiración más
profunda. Debe siempre vigilarse para no inducir sedación excesiva ( mayor sensibilidad de los ancianos)
Dado que la hipoxia postoperatoria puede ser prolongada puede hacense necesaria la oxigenoterapia y la brocodilatación.
COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS
Son las complicaciones más frecuentes junto con las cardiovasculares.
Aparecen en un 15-30% según las series (10).
Las complicaciones más frecuentes son el cuadro confusional agudo y
en relación con éste, los problemas debidos al abuso de drogas.
Cuadro confusional agudo
Dentro de las alteraciones psiquiátricas, es la más frecuente (mínimo
de un 10-15%). Se caracteriza por la alteración del nivel de conciencia de
forma transitoria, con tendencia a la fluctuación, y a la que pueden afiadirse alteraciones de la percepción en forma de alucinaciones. Su diagnóstico se realiza atraves de los criterios del DSM-lIIr que se resumen en la
tabla 5.
—
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TABLA 5
Criterios DSM Ilír de delirium
A)
B)
C)
Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos
y para prestar atención a estímulos nuevos.
Pensamiento desorganizado, y posiblemente con lenguaje incoherente.
Al menos dos de los siguientes:
1. Nivel de conciencia reducido
2. Alteración de la percepción (falsas interpretaciones, ilusiones
o alucinaciones).
3. Alteración del ritmo sueño-vigilia.
4. Actividad psicomotora aumentada o disminuida.
5. Desorientación en tiempo, espacio o persona.
6. Alteración de la memoria.
Los factores predisponentes a tener en consideración son:demencia y
depresión, enfermedad de Parkinson, déficits sensoriales y la propia cirugía, incluida la anestesia y el uso de fármacos sedantes (8,11).
El cuadro confusional suele ser indicativo de la existencia de algún proceso intercurrente que debe siempre descartarse, y aunque la etiología es
muy variada, son de especial importancia:
Infecciones, sobre todo las respiratorias y urinarias
Infarto agudo de miocardio
Alteraciones metabólicas
Fármacos, siendo los más frecuentemente implicados los anticolinérgicos y los fármacos con acción sobre sistema nervioso central,
en concreto benzodiacepinas, tanto por exceso como por retirada.
—
—
TABLA 6
Manifestaciones clínicas del cuadro confusional agudo
Alteración de las funciones cognoscitivas.
Falta de lucidez y claridad en el campo de la conciencia.
Trastornos de la percepción ( falsas intcrpretaciones,ilusiones, alucinaciones ).
Alteración del pensamiento (desorganización ).
Trastornos de la memoria ( registro y recuerdo).
Trastornos de la orientación y la atención ( vigilancia reducida, disminuí
ción de concentración).
Alteraciones del sueño-vigilia (hipersomnia diurna e insomnio nocturno).
Actividad psicomotriz aumentada o disminuida.
Comienzo agudo o subagudo.
Fluctuación de los sintomas.
Etiología específica presente.
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La tabla 6 señala las principales características clínicas del cuadro confusional agudo. Los síntomas se manifiestan de forma aguda y tienden a
fluctuar a lo largo del dia, siendo más intensos durante la noche. A pesar
del gran polimorfismo clínico resulta de gran utilidad en la detección de este cuadro el valorar la capacidad de mantener y dirigir la atención ya que
generalmente estos pacientes parecen distraidos e incapaces de pensar normalmente por la interferencia de otros pensamientos o estímulos externos.
El cuadro confusional se asocia a un aumento de la mortalidad, la estancia media, la institucionalización, complicaciones de otra índole, caidas
y perdida de funcionalidad, requiriendo un diagnostico precoz (8).
La mejor estrategia terapeútica ante un cuadro confusional, por tanto,
es prevenirlo mediante una atención a los factores que se conoce pueden
precipitarlo (4).
Cuando no se puede prevenir es importante reconocerlo e identificarlo precozmente, la colaboración con el personal de enfermeria y la propia
familia es de gran importancia para detectar alteraciones del patrón del
sueño o alucinaciones (10). También es obligado realizar un despistaje de
patologías subyacentes. En ese sentido es necesario realizar sistemático de
sangre y orina, bioquímica hemática, radiografía de torax y ECG.
A menudo se requiere además un tratamiento sintomático con dos vertientes:
a)
Cuidados generales:
1.
Modificación del ambiente
— Reducir el número de personas distintas en contacto.
— Evitar los cambios de habitación.
Reonientación y presencia de un familiar.
— Iluminación adecuada.
Medidas de protección del enfermo frente a caidas
—
—
2.
b)
Mantener una buena hidratación y nutrición.
Tratamiento sintomático: sedación con halopenidol, con menos
efectos anticolinérgicos, o con tioridauina, que no produce parkinsonismo.
Tienen gran importancia los problemas relacionados con el abuso de
drogas: el número de ancianos que abusan del alcohol o están en tratamiento con benzodiacepinas es elevado, aunque a menudo este hecho se
mantiene oculto. La toma de estas sustancias puede alterar la tolerancia a
los anestésicos y provocar problemas en el postoperatorio inmediato. Asi
mismo aumenta el número de complicaciones médicas presentes. Cuando
aparecen cuadros de delirio asociado a ¡a abstinencia se utilizan el dometiazol o benzodiacepinas de vida media corta.
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ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
Y NUTRICIONALES
Teóricamente el aporte de líquidos y electrolitos en el periodo postoperatorio debe continuar la pauta de tratamiento seguida en el preoperatono y durante la cirugía. Pero con frecuencia el paciente se encuentra en
una situación médica inestable y no puede reiniciar la tolerancia oral, siendo preciso ajustar adecuadamente el balance entre aporte y pérdidas dc
fluidos (12).
La valoración del aporte hidroelectrolítico y calórico necesarios se realizará en base a las siguientes consideraciones:
a)
Necesidades basales
Hay que tener en cuenta la edad del paciente, el peso corporal y cl grado de actividad física. La existencia de patologías asociadas cardiovasculares, renales y/o hepáticas conllevan restricciones del aporte hidroeleetrolítico y proteico habitual.
b)
Situación preoperatoria
No siempre llega el paciente a la cirugía en situación normovolémica,
que sería lo deseable, sino con sobrecarga o déficit de agua, electrolitos,
volumen de sangre y nutrientes. El abuso de diuréticos y laxantes, la menor ingesta de agua y el déficit en la capacidad de concentración urinaria
en el anciano, predisponen a la deshidratación (13). Con frecuencia el estado nutnicional del anciano es deficiente. En pacientes con hipoproteinemia no será posible corregir la hipovolemia sin un aporte nutricional adecuado, ya que el balance hídrico será positivo, pero a expensas del espacio
extravascular, con aparición de edemas y finalmente anasarca.
e)
Pérdidas perioperarorias
Junto al sangrado local intraoperatorio, la causa más frecuente de balance hídrico negativo son las pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, aspirados por sonda nasogástrica, hemorragia digestiva), por tubos
de drenaje y por la propia herida quirúrgica. También es posible la retención de volumen en un tercer espacio (por lIco paralítico, hematomas, ascitis o absceso pélvico). No hay que olvidar las pérdidas insensibles en función de la temperatura ambiental, siendo mayores si el paciente tiene fiebre.
El catabolismo proteico que conlíeva la cirugía es un factor adicional que
incrementa las necesidades calórico-proteicas.
A continuación se comentarán las complicaciones postoperatorias más
comunes del paciente urológico. relacionadas con el equilibrio hidroelectrolítico y nutnicional.
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1.
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Insuficiencia renal aguda
Más de un 30% de los casos de fracaso renal agudo en el anciano sc deben a cirugía mayor (14). La mayor incidencia a edades avanzadas se debe
a la alta prevalencia de patología renal crónica e hipertensión arterial, no
a la edad «per se». La mortalidad es elevada (57% según algunos estudios),
por la frecuente asociación de otras complicaciones médicas, sobre todo
infecciones (15).
Generalmente la etiología es multifactorial, siendo el principal factor
desencadenante la isquemia renal, secundaria a deshidratación e hipotensión. La hipotensión inducida durante la anestesia para prevenir el sangrado intraoperatonio no suele ser tener repercusión sobre la función renal (16), sien cambio cuando se asocian otros factores que reducen el flujo
renal como bajo gasto cardiaco (por infarto agudo de miocardio, arritmia
cardiaca), deshidratación o sepsis.
Las principales medidas preventivas son:
Mantener un adecuado estado de hidratación, evitando peniodos de
«dieta absoluta» sin aporte de sueroterapia.
Evitan fármacos nefrotóxicos, especialmente aminoglucósidos, yen
caso de ser indispensables realizar precozmente un ajuste de dosis
según los niveles plasmáticos.
Prevenir la hipotensión, evitando tratamientos hipotensores agresivos (con frecuencia al ingreso se requieren dosis menores) y analizando cualquier bajada tensional, que puede ser vgr, el único indicador inicial de una hemorragia.
Una vez establecida la insuficiencia renal aguda, es preciso diferenciar
si realmente es de origen prerrenal, o si existe necrosis tubular aguda o patología postrrenal (principalmente retención urinaria y uropatía obstructiva). Para ello es importante conocer los posibles factores de riesgo, el
aclaramiento de creatinina basal del paciente y la eliminación de sodio urinario. El manejo se basa en un balance hídrico estricto, restricción proteica y control de la hiperpotasemia y de la acidosis metabólica. En caso de
insuficiencia renal severa, la hemodiálisis y la nutrición parenteral precoz
aumentan la supervivencia, también en pacientes ancianos (16).
—
—
2.
Hiponatremia
La hiponatremia (sodio plasmático menor de 135 mEq/l) es una complicación postoperatoria frecuente, aunque rara vez llega a tener repercusión clínica (12). En el periodo perioperatorio actúan varios factores predisponentes:
Incremento de la secreción de vasopresina, secundaria al estrés quirúrgico, con la consiguiente retención de agua libre.
— Liberación de agua intracelular debido al catabolismo impuesto por
la cirugía.
—
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—
La administración excesiva de soluciones hipotónicas pude ser un
factor yatrógeno añadido.
En estas circunstancias la hiponatremia es de origen dilucional, existiendo un exceso de agua total, pero también de sodio, que presenta un batanee positivo en el postoperatorio precoz. La restricción de aportes corregirá la hiponatremia, siendo indispensable un control analítico y balance
hídrico diarios. Si la hiponatremia ocasiona sintomatología (náuseas, vómitos, cuadro confusional agudo etc.). debe ser tratada rigurosamente, teniendo consecuencias nefastas la corrección inedecuada, tanto por exceso
(puede aparecer mielinolisis pontina) como por defecto (el coma hiponatrémico tiene elevada mortalidad).
En el paciente urológico intervenido la causa más frecuente de hiponatremia es el «síndrome de resección prostática transuretral» (12). Durante la resección prostática se absorbe parte del fluido empleado para la
irrigación local (normalmente soluciones de glicina o sorbitol, con una osmolaridad similar a la plasmática), debido a un gradiente depresión entre
la presión intravesical y la presión de las venas iliacas. Si el paso al espacio
intravascular es significativo, ocasionará una hiponatremia dilucional. Esta suele ser asintomática y si la intervención se realiza con anestesia epidural, pueden detectarse precozmente los síntomas. Sin embargo teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad asociado a este síndrome, se han
ensayado diferentes métodos para evitar la absorción durante la irrigación
(alarmas de presión vesical conectadas a un drenaje suprapúbico, irrigación con fluidos que contienen etanol a baja concentración, que puede ser
detectado en el aire espirado si hay absorción vesical etc.) (17). Hoy en dia
con los nuevos nesectores prostáticos empleados es posible la irrigación con
aspiración continua, por lo que no suele elevarse la presión intravesical. En
las últimas décadas se ha conseguido reducir la mortalidad por este sindrotne hasta un 0.2%. En cualquier caso debe sospecharse éste síenípre en
toda hiponatremia que aparezca en el postoperatorio. El volumen de agua
extracelular y la concentración de sodio urinario permitirá ci diagnóstico
diferencial con otras etiologías (Tabla 7).
3.
Ma/nutrición
La desnutrición durante el ingreso hospitalario es un hecho conocido.
especialmente en pacientes con un estado nutnicional basal deficiente (18).
La malnutrición repercute directamente en la evolución del paciente, al retrasar el proceso de cicatrización de la herida quirúrgica y aumentar la morbimortalidad postoperatoria, sobre todo el riesgo de infecciones~. Existen
múltiples factores predisponentes, como la dificultad de reiniciar la alimentación oral, la asociación de complicaciones médicas y el balance nitrogenado negativo asociado a la cirugía. La adecuada nutrición en cl periodo perioperatorio contribuye a disminuir la morbimorlalidad asociada.
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pero no está justificado retrasar la cirugía en favor del tratamiento nutricional de soporte (20)
TABLA 7
Causas de hiponatremula
A)
DEPLECION DE AGUA EXTRACELULAR
Diuréticos/Diuresis osmótica.
Vómitos/Diarrea.
Secuestro en tercer espacio.
B)
VOLUMEN DE AGUA EXTRACELULAR NORMAL
Estrés quirúrgico / Dolor.
SIADH.
Insuficiencia suprarrenal.
Hipotiridismo.
C) EXCESO DE AGUA EXTRACELULAR (EDEMAS)
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia renal! Síndrome nefrótico.
Cirrosis hepática.
Los marcadores nutricionales empleados en la rutina hospitalaria son
el índice de masa corporal, las proteinas totales, la albúmina, la prealbúmina y la transfernina plasmáticas. Estas dos últimas, de vida media mas
corta, permiten controlar mejor a corto plazo la eficacia de los suplementos nutricionales.
Como norma básica en el postoperatorio siempre debe reiniciarse la
alimentación oral en cuanto sea posible. En pacientes bien nutridos previamente, si la sueroterapia se prolonga más de Y ó 10 dias o la dieta oral
es insuficiente debe pautarse nutrición artificial, incluso antes si existe desnutrición (19>. Nuevamente la via enteral es de elección, con sonda nasogástrica si es preciso, reservándose la nutrición parenteral para casos en los
que aquella esté contraindicada (ileo paralítico, diarrea severa, obstrucción intestinal etc.). En caso de nutrición enteral, la administración será
lenta y progresiva, vigilando la posible aparición de complicaciones (diarrea, obstrucción de la sonda, aspirado pulmonar). La nutrición parenteral
total requiere la monitorización diaria del perfil glucémico y de electrolitos, y semanalmente una bioquímica completa. Su principal inconveniente es que debe ser administrada por via central, siendo elevado el riesgo
de infección y en función del tiempo que lleva colocado el catéter En la tabla 8 se exponen las principales indicaciones de nutrición artificial en el
postoperatorio del paciente urológico.
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TABLA 8
Indicaciones de nutrición artificial en el postoperatorio urológico
CIRUGíA MAYOR URGENTE
CIRUGíA MAYOR EN PACIENTE DESNUTRIDO
CIRUGíA MAYOR CON RESECCIONES RADICALES
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
PERITONITIS
FISTULAS
ABSCESO PELVICO
COMPLICACIONES MEDICAS
ALTERACIONES DIGESTIVAS
SEPSIS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEVERA
FRACASO MULTIORGANICO
ALTERACIONES ENDOCRINAS
El paciente anciano quirúrgico no rara vez presenta una o más patologías endocrinas, que pueden repercutir en la evolución postoperatoria.
1. Diabetes me/lipis
Más de un 50% dc los ancianos diabéticos precisan en algún momento
ser sometidos a cirugía (21). A su vez, hasta un 25% dc los pacientes diabéticos ingresados en unidades quirúrgicas son diagnosticados durante el
periodo de hospitalización: el estrés de la cirugía y los anestésicos generales son causa de hiperglucemia, especialmente si el paciente es diabético.
El enfermo diabético está más predispuesto a presentar complicaciones postoperatorias, principalmente retraso de la cicatrización de la herida quirúrgica, infecciones y deterioro de la función renal.
Múltiples pautas han sido propuestas para el control glucémico penoperatorio dependiendo de si el paciente sigue tratamiento con dieta, antidiabéticos orales o insulina (22.23). Actualmente se utilizan infusiones continuas intraoperatorias de sueros glucosados con insulina en aquellos
diabéticos tratados con insulina o con antidiabéticos a dosis altas. En cualquier caso deben realizarse controles glucémicos frecuentes en las primeras 24 horas tras la cirugía, hasta obtener glucemias normales estables. Siempre debe asegurarse una adecuada hidratación y si pese a ello la glucemia
es superior a 250 mg/dl hay que iniciar tratamiento con insulina, bien en in-
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fusión intravenosa continua, si el paciente debe seguir en dieta absoluta, ó
subcutánea si tolera la ingesta oral. Cuando se alcanzan glucemias inferiores a 250 mg/dl debe asegurarse un aporte diario mínimo de 100 mg. de glucosa, para prevenir la cetoacidosis.
Hiperglucemias persistentes o en aumento hacen sospechar complicaciones médicas asociadas, sobre todo infección ó infarto agudo de miocardio. En caso de ser aquellas muy elevadas y sintomáticas hay que descantar el coma hiperosmolar y la cetoacidosis diabética.
2.
Hipertiroidismo
Hasta un 30% de pacientes con hipentiroidismo pueden presentar una
crisis tirotóxica en el periodo penioperatorio (vgr por el uso de contrastes
yodados, por el estrés quirúrgico o por infecciones). Por ello, salvo en casos de cirugía urgente debe retrasarse la intervención hasta que el paciente esté en situación cutiroidea (21).
Por otra parte la sintomatología del hipertiroidismo puede ser larvada,
sobre todo en el anciano, siendo responsable de complicaciones postoperatonas inexplicadas, como insuficiencia cardiaca, cuadro confusional agudo o deterioro funcional. Por ello es importante mantener un alto grado de
sospecha diagnóstica y solicitar hormonas tiroideas ante la menor duda, ya
que el tratamiento debe iniciarse de forma urgente.
3.
Hipotiroidismo
En el anciano es frecuente el hipotiroidismo subelínico. La evolución
postoperatoria de los casos no diagnosticados suele ser favorable, no aumentando significativamente el riesgo de morbimortalidad. El paciente
hipotiroideo está más predispuesto a la hipotensión intraoperatoria y presenta con más frecuencia alteraciones gastrointestinales y neuropsiquiátricas. pero no parece ser mayor la prevalencia de complicaciones cardiovasculares o metabólicas. Sin embargo debe considerarse el posible
diagnóstico de hipotiroidismo en todo postoperatorio complicado (24).
Los pacientes con tratamiento sustitutivo hormonal en dieta absoluta
toleran la suspensión del mismo durante unos dias, por tener la tiroxina vida media larga, pero debe reiniciarse en cuanto sea posible. en último caso por via intravenosa. También hay que tener en cuenta que determinadas complicaciones, sobre todo las infecciones, aumentan las demandas de
hormona tiroidea. Si es preciso aumentar la dosis se vigilará la aparición
de arritmias cardiacas.
4.
Insuficiencia suprarrenal
Pacientes tratados con esteroides de forma crónica o en un corto penodo pero a dosis altas, requieren tratamiento sustitutivo perioperatonio.
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E. Pastor Vicente y A. 1. Martín (Jraczvk
Si no se lleva a cabo, el riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda es elevado. La clínica puede ser un cuadro fulminante, vgr. shock intraoperatorio,
o cursar de forma más larvada, con malestar general, hipotensión y náuseas. Con estos síntomas y una analítica compatible, con hiponatremia e hiperpotasemia no justificadas por otra causa, debe inicianse tratamiento urgente con hidrocortisona a dosis altas. Las infecciones pueden actuar como
factor precipitante y también aumentan las demandas de tratamiento sustitutivo (21).
INFECCIONES
La infección es la complicación postoperatoria mas frecuente, siendo
la sepsis la causa primera causa de muerte postoperatoria (25).
Existen varios factores que incrementan cl riesgo de infección nosocomial: dias de hospitalización preoperatoria, la edad y el estado general del
paciente (26).
Cualquier incremento de temperatura a partir del tercer dia postoperatorio debe ser considerado anormal, debiéndose investigar su etiología.
Hay que tener en cuenta que en el anciano la respuesta febril puede estar
atenuada y la ausencia de fiebre no descarta infección. El uso dc antiinflamatorios o tratamientos antibióticos previos también pueden enmascarar
la infección. El diagnóstico diferencial de la fiebre postoperatoria es muy
amplio (Tabla 9) (27).
TABLA 9
Diagnóstico diferencial de fiebre en el postoperatorio
INFECCIONES
INFECCION URINARIA
HERIDA QUIRURGICA
NEUMONíA
CATETER INTRAVENOSO
OTROS (COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA, ULCERAS POR
PRESION, I3ACTERIEMIA DE FOCO DESCONOCIDO)
CAUSAS NO INFECCIOSAS
ENF. TROMBOEMBOLICA
HEMATOMAS
REACCION TRANSFUSIONAL O A FÁRMACOS
CRISIS TIROTOXICA
FEOCROMOCITON4A
OTROS (ACM HIPERTERMIA MALIGNA)
Complicaciones postoperatorias del uncíano...
125
En el postoperatorio del paciente unológico intervenido la causa más
frecuente de fiebre es la infección urinaria. Suele debense a Enterobacterias, pero no es infrecuente la infección por gérmenes hospitalarios resistentes. La presencia de Cándida en orina suele ser por contaminación y no
justifica que exista fiebre.
La infección de la herida quirúrgica puede alcanzar un 10% en la cirugía abdominal (28). Se ha encontrado una relación directa entre la existencia de infección urinaria preoperatoria y la aparición de infección de la
herida quirúrgica, tras prostatectomía, tanto en pacientes con sonda vesical como en los no sondados, aunque se haya realizado profilaxis antibiótica. Por ello se recomienda retrasar la intervención basta que la orina esté estéril (29).
El riesgo de neumonía es elevado si el paciente ha sido sometido a anestesia general, si la intervención ha sido prolongada y si existía patología
respiratoria previa.
A partir del cuarto dia de la colocación de un catéter intravenoso el riesgo de bacteriemia incrementa exponencialmente, sobre todo si se trata de
una via central y se utilizan soluciones hiperosmolares (vgr nutrción parenteral). La ausencia de signos de flebitis no descarta que la via sea la responsable de la infección. Ante la sospecha debe retirarse el catéter y enviarlo a cultivar.
En el postoperatorio del anciano no hay que olvidar otras causas frecuentes
de infección como son las úlceras por presión. La mortalidad asociada es alta (hasta de un 40%) y el tratamiento incluye junto con antibióticos via sistémica el desbnidaje del tejido necrótico. La colitis pseudomembranosa es también frecuente en el anciano que ha seguido tratamientos antibióticos previos.
y hay que sospecharla en caso dc diarrea persistente.
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Dependerán de la técnica quirúrgica empleada. En general y a parte de
las infecciones locales, ya mencionadas, la prostatectomía a cielo abierto
se asocia a complicaciones locales tipo epididimitis, estenosis ureteral o
del cuello uretral e impotencia. La hemorragia diferida es más frecuente
en la resección prostática transuretral. Es necesario destacar la incontinencia de stress, pese a su baja incidencia (1-2%), por las implicaciones médicas, psicológicas y funcionales que conlíeva (30).
«SíNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO»
Se denomina así al deterioro funcional secundario a la inactividad física, siendo el eneamamiento prolongado durante la hospitalización la cau-
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E. Pastor Vicente y A. 1. Martín Graczyk
sa más habitual (31). Con frecuencia, una vez pasada la fase aguda del proceso intercurrente, el paciente permanece innecesariamente encamado, si
no se pautan medidas rehabilítadonas concretas, que forman parte del tratamiento integral del anciano. El diagnóstico suele ser tardío, cuando al alta hospitalaria se observa que el paciente ya no es capaz de mantenerse en
bipedestación ni deambular. La consiguiente dependencia funcional puede imposibilitan que el paciente vuelva a su domicilio.
La inmovilidad conduce a la pérdida de los reflejos posturales, disminuye la tolerancia al ejercicio (aparecen taquicardia e hipertensión exageradas ante mínimos esfuerzos), disminuye la fuerza motora y rápidamente
se produce atrofia muscular Finalmente aparece espasticidad y con ella
contracturas en flexión. Patologías asociadas de tipo osteoarticular o neurológicas (enfermedad de Parkinson, demencia etc.), la mainutrición y el
abuso de fármacos sedantes o neurolépticos, pueden acelerar la incapacidad física.
La mejor medida preventiva es asegurar una rehabilitación precoz, en
sentido amplio, ya que debe participar en ella todo el personal implicado
en la asistencia del enfermo, tanto el equipo sanitario como los familiares.
Estando aún el paciente encamado debe iniciarse la rehabilitación, con tratamiento postural y movilización activa y/o pasiva de los miembros. En
cuanto sea posible se debe levantar al paciente al sillón, ejercitar la bipedestación varias veces a] dia y finalmente reentrenar la marcha, con ayuda
de un andador si es preciso. Estas medidas sencillas pueden ser practicadas por cualquier cuidador, bajo supervisión médica. Unicamente en casos
de deterioro funcional severo o enfermedades incapacitantes será preciso
un programa gradual de fisioterapia.
BIBLIOGRAFíA
1.
Silversícin JI, Badlani OH, Smith AD. Managment of benign prostatic hyperpíasia. Alternatives to standard therapy. Geriatr Clin North Am, 1990; 6:
69-84.
2.
Keating III, 1-IJ: Preoperative considerations in the geriatrie patient. Mcd Clin
North Am, 1987;7:569-85.
3.
Savino JA, Del Guercio LII: Preopei-ative cardiopulmonary evaluation and
postsurgical convalescence. En Practice of Geriatries. Calkins, Ford and Katz
ed}*)
4.
Poínpei P.: Preoperative assessment and perioperative care. En: CK Cassel.
DE Riesenberg. LB Sorensen, JR Walsh (Eds.). Geriatric Medicine 2nd cd.
New York. Springer-Verlag, 1990: 111-124.
Complicaciones postoperatorias del anciano...
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
127
Krocenke K.Ltc, Lawrcnce VA, Theroux JF.Maj, Tulcy MR: Operative risk
in paticnts with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Mcd
1992;152:967-71.
Harkness GA, Bentley DW, Roghínann KJ: Risk factors for nosocomial pneumonia in the elderly. Am J Mcd 1990;89:457-63.
MerIl GJ, Martinez J: Prophylaxis for decp vein thrombosis and pulmonary
embolism in thc surgical patient. Mcd Clin North Am 1987;71:377-97.
Snustad DG. Lindsay RW: Perioperative asscssrnent and managcment in thc
older paticnts. En: J. Grimley-Evans, 1. Franklin Williams (Eds). Oxford textbook of Geriatric Medicine. Oxford. Oxford medical Publications 1992; 674682.
Christenscn EF, Schultz P, Jensen GV, Egebo R, Engberg M et al; Postoperative pulmonary complications and lung function in high risk paticnts: A comparision of tl-ircc physiothcrapy regimeris alter uppcr abdominal surgcry iii
general anesthesia. Acta Anaesthcsiol Scand 199135:97-104.
Gamino LA, 1-lunter RB, Brandon RA: Psychiatric complications associated
with geriatrie surgcry. Geriatr Clin NortLi Am 1985;1 :417-22.
Smith C, Carter M, Sebel P, Yate P. Mental Function after general anaesthesia for transurethral procedures. Br J Anaesthesia 1991; 67: 262-268.
Kirvcla 0, Soreide E, Askanazi 1. Managment of fluid and electrolyte problcms. Ancsthesiol Clin N Am 1990; 8:267-286.
Phillips PA, Rolís BJ, Ledingham JGG, Forsling ML et al. Reduced thirst aften water deprivation in healthy clderly men. N Eng J Mcd 1984; 13: 753-759.
Kumar R, Hill CM, McGeown MG. Acute renal failure in the eldcrly. Lancet
1973; :90-91. (*)
Rasmusscn HE, Ibels LS. Acute renal failure. Multivariate analysis of causes
and risk factors. Ami Mcd 1982; 73:211-217.
Roscnthal RA, Andersen DK. Surgery in the elderly. En: WR I-Iazzard, II Andres, EL Bierman, JP Blass (Eds.). PrincipIes of Gcriatric Medicine and Gerontology. 2nd cd. New York. McGraw-Hill, 1990: 254-269.
Hjcrtbcrg HE, Petterson B. The use of a bladdcr prcssurc warning device during transurethral prostatic resection decreases absorption of irrigation fluid.
Br J Urol 1992; 69:56-60.
CrosbyDL,Rees GAD. Anacsthcsia and surgery in the elderly. En: MSJPathy
(Ed.). PrincipIes and practice of Geriatrie Medicine. Chichester. John Wiley
& Sons, 1991: 1367-1383.
19.
Kelly KG. Advances in perioperative nutritional support. En: Ci Meríl, EH
Weitz, MF Lubin (Eds.). Mcd Clin North Am. Medical Consultation. Philadelphia. WB Saundcrs Company, 1993: 465-475.
20.
Mullen JL, Buzby GP, Matthcws DC, Smalc BF, Rosato EF. Reduction of
opcrative morbidity and mortality by combined prcoperativc and postoperative nutritional support. Ann Surg 19 ; 192: 604-613.
128
21.
E. Postor Vicente y A. 1. Martín Oraczyk
Goldmann DR. Surgery in paticnts with endocrine dysfunction. Mcd Clin
North Am, 1987; 71: 499-509.
22. Alberti KO, Thomas DJB. Thc managmcnt uf diabetes during stirgery. Br J
Anaesth 1979; 51: 693-709.
23. Walts LF, Miller J, Davidson MB, Brown J. Perioperative managmcnt of diabetes mellitus. Anesthesiology 1981: 55: 104-109.
24. Ladcnsoíi PW, Levin AA, Ridgway EC, Danicís OH. Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Mcd 1984; 77: 261-266.
25. Chcrnow B, Zaloga GP. Pharmacologic managment of the critically il! patient
¡a the perioperative period. Emphasis on the scpsis syndrome. Mcd Clin North
Am,1987; 71: 541-549.
26. Bueno Cavanillas A, Rodriguez Contreras R. Delgado Rodriguez M, Moreno Abril O ct al. Preoperative stay as a risk factor for nosocomial infection.
Eur J Epidemiol 1991:7: 670-676.
27. Grcenbcrg C. Diagnosis and trcatment of hyperthcrmia in the postanesthcsia cate unit. Ancsthcsiol Clin North Am. Postancsthcsia cate unit problems,
1990:8:377-395.
28. Taha SA, Saycd AAK. Grant C. Twum-Danso K. Wosornu L. Risk factors in
wound infection following urologie operations: a prospective study. lnt Surg
1992; 77: 128-130.
29. Richter 5. Lang II. Zur F. Nissenkorn 1. Infected urine as a risk factor for postprostatectomy wound inlection. Infcct Control Hosp Epidemiol 1991; 12:
147- 149.
30. Van Arsdalen KN. Prostate surgery. Clin Gcriatr Mcd. Perioperative care of
thc older paticnt. 199<); 6:609-631.
31. Brummcl-Smith K. Rehabilitation of the Geriatrie Patient. En: WR Hazzard.
R Andres, EL Bierman, JP Blass (Eds.). PrincipIes of Geriatrie Medicine and
Gcrontology.2nd cd. New York. McGraw-Hill, 1990: 319-330.