Leishmaniasis - Revista Médico Científica

LEISHMANIASIS. A PROPÓSITO DE UN CASO.
LEISHMANIASIS. ABOUT A CASE.
Dra. Esperanza Martínez Ruiz.
(Departamento de Dermatología, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, Valencia, España.)
Dr. Emili Navalón Ramon.
(Médico de familia, Centro de Salud Ontinyent-II, Ontinyent, Valencia, España)
Raquel Fernández de Castro Isalguez.
(Médico Residente de 4to año de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Lluis Alcanyís, Xàtiva, Valencia, España).
Resumen
La leishmaniasis es una infección parasitaria que se transmite por la picadura del Phlebotomus, que esta infectado por el protozoo parasitario Leishmania. Existen varias formas de infección: la leishmaniasis cutánea,la leishmaniasis mucocutánea, la leishmaniasis cutánea difusa y la
leishmaniasis visceral .
Abstract
Leishmaniasis is a parasitic infection which is transmitted by the bite of Phlebotomus, which
is infected with the protozoan parasite Leishmania. There are several forms of infection, cutaneous
leishmaniasis, leishmaniasis mucocutaneous, leishmaniasis cutaneous difuse and visceral leishmaniasis.
Palabras clave
Español: Leishmaniasis, Leishmania.
Inglés: Leishmaniasis, Leishmania.
1
INTRODUCCIÓN
La leishmaniasis forma parte de grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania. Los reservorios son animales vertebrados y transmitida por insectos dípteros hematófagos. Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras1, según la especie de leishmania
y la respuesta inmune del huésped1. Son enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa2.Se conocen 4 diferentes tipos de manifestación clínica de la leishmaniasis: cutánea,
mucocutánea, cutánea difusa y visceral2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 43 años de edad que acude a la consulta por presentar lesiones vesiculares y papulares en el lado izquierdo del cuello de 3 meses de evolución
(figura 1), que no se acompañan de ningún signo o síntoma.
Figura 1.
Se le realiza una biopsia diagnóstica que se informa como «Biopsia ovoide de piel: 1 x 0.7
x 0.3 cm. La dermis está repleta de linfocitos e histiocitos cargados de leishmanias.» En su evolución clínica, durante los 6 meses siguientes al diagnóstico, la paciente mantiene algunas lesiones
residuales en el cuello, acompañadas de escoriaciones por el rascado y liquenificación, pero sin
acompañarse de otros síntomas y con una curación espontánea. Los exámenes de laboratorio se
mantienen con resultados negativos.
DISCUSIÓN
La leishmaniasis tiene una amplia distribución geográfica, con una alta prevalencia en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo, tales como el este y el sureste de Asia, Orien2
te Medio, norte y este de África, sur de Europa, América Central y Sudamérica3. Es endémica en
88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Está descrita en más
de 20 países de América, extendiéndose desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Argentina. Se estima que la leishmaniasis afecta a 12 millones de personas en el mundo, con entre 1.52 millones de nuevos casos cada año. Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de
infección y la leishmaniasis esta yendo en aumento por los cambios del medio ambiente2.
Es mas frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. La forma cutánea afecta predominantemente a los menores de 15 años y la mucocutánea, al grupo mayor de 15 años3. La leishmaniasis es una enfermedad ocupacional en las personas que se trasladan por motivo de trabajo
a las áreas endémicas2. En las áreas de transmisión de la forma cutánea andina hay una rápida
incorporación de menores de 15 años a actividades de desbroce y preparación del terreno de cultivo y a la transmisión intra y peridomiciliaria. La transmisión de la forma mucocutánea se relaciona con la migración intermitente y la colonización de áreas poco exploradas, extracción y explotación de oro, petróleo, madera, y construcción2. No existe predilección por ninguna raza ni sexo.
Sin embargo, la incidencia es más alta en los hombres, posiblemente como resultado del contacto
ocupacional2.
Ciclo vital
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de un insecto hematófago Phlebotomus. El
insecto inyecta en la sangre la forma infecciosa, los promastigotes. Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos y se transforman en amastigotes. Éstos se multiplican en las células
infectadas y afectan a distintos tejidos, dependiendo en parte de la especie de leishmania. Esto
origina las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis3.
El insecto se infecta al ingerir sangre con macrófagos infectados por amastigotes. En el intestino del insecto, los parásitos se diferencian en promastigotes, que se multiplican y migran a la
probóscide. Si el insecto realiza otra picadura, los promastigotes pasan a la sangre del huésped,
completándose el ciclo3.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas a la cepa de leishmania
infectante, el medio ambiente y en la respuesta inmune del huésped. Se describen cuatro formas
clínicas:
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Las lesiones cutáneas se asocian a la picadura del insecto vector en sujetos que viven en
áreas endémicas. El período de incubación se ve entre 2 y 3 semanas3. El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento circunscrito, frecuentemente pruriginoso, seguido, a los pocos días, por una leve infiltración papulosa de unos 3 mm de diámetro y con mucha frecuencia con
una o dos diminutas vesículas; puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado, que se
transforma en una exulceración y posible punto de partida de un proceso ulcerativo2. Podríamos
ver nódulos linfáticos en la región correspondiente. La enfermedad tiende a evolucionar a la curación espontánea, en un periodo de seis meses a tres años. Existen diversas formas clínicas de
lesiones no ulceradas de leishmaniasis: papulosa, impetiginoide, verrucosa, nodular, vegetante y
mixtas2.
LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA
Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o
años después haber cicatrizado la forma cutánea2. Las lesiones aparecen entre los 20 y 30 años
3
después de la resolución de la lesión primaria. Las manifestaciones mucosas son primarias, sin
antecedente de lesión cutánea. Posiblemente la infección primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesión mínima4. Las lesiones se inician a nivel del tabique nasal cartilaginoso,
con síntomas de rinitis o un resfriado, presentando inflamación de la mucosa: eritematosa, edematosa y dolorosa produciendo una pericondritis2. Se observan signos de hipertrofia vascular y de los
orificios pilosebáceos, con exudación y ulceración de la mucosa. La perforación del tabique nasal
es una de las complicaciones. Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea pueden producir
disfonía, afonía y asfixia. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte2.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA
Aparece en personas inmunodeprimidas. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones
localizadas, de aspecto nodular o en placa infiltrada, que se diseminan a todo el cuerpo2. La aparición de nódulos aislados o agrupados, máculas, pápulas, placas infiltradas, úlceras y algunas
veces, lesiones verrugosas de límites imprecisos, que se confunden con la piel normal, dan el aspecto de la lepra lepromatosa2. La enfermedad no invade órganos internos5. La leishmaniasis cutánea difusa puede ser causada por L. aethiopica. En América Central y Sudamérica es más comúnmente causada por la L. mexicana amazonensis. El examen histopatológico muestra frecuentemente atrofia de la epidermis y lesiones granulosas en la dermis, con predominio de células de
citoplasma vacuolado llenas de parásitos2.
LEISHMANIASIS VISCERAL
La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria sistémica que compromete la vida
del hombre y es causado por el complejo L. donovani y transmitido por el mosquito flebótomo.
Posterior a la picadura del vector, vemos un periodo de incubación variable de 4 a 10 meses. Las
manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral típica es la fiebre progresiva y elevada, palidez y hepatoesplenomegalia3. En la fase crónica aparece esplenomegalia, linfadenopatías generalizadas, en especial de los ganglios mesentéricos, epistaxis, hemorragia gingival, edema, ascitis y
la piel se encuentra hiperpigmentada6. Para la aproximación diagnóstica más exacta se consideran tres criterios que deberán abordarse en el siguiente orden: el primero son los antecedentes
epidemiológicos; el segundo, un cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis; y por último los exámenes de laboratorio. Estos últimos incluyen los métodos directos: biopsia de la lesión, utilizando
el cultivo del protozoo o el uso de técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa; los métodos indirectos de diagnóstico: los serológicos tradicionales: la inmunofluorescencia y
el test Elisa; y finalmente la prueba de Montenegro o de leishmanina, es la más usada en el mundo y consiste en la inoculación de extractos parasitarios en la piel.
Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial se debe ser meticuloso por la similitud con otras lesiones.
Se debe considerar el medio geográfico donde se encuentra trabajando el paciente y cuáles son
las patologías más frecuentes en esa zona, que podrían confundirnos con leishmaniasis2 . En la
leishmaniasis cutánea andina, el diagnóstico diferencial incluye enfermedades ocasionadas por
bacterias piógenas, úlceras por vasculopatía, lepra lepromatosa, tuberculosis, sífilis secundaria o
terciaria, micosis superficiales, sarcoidosis y carcinomas de piel7.
El diagnóstico diferencial de la leishmaniasis mucocutánea incluye enfermedades como paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis nasal, sífilis terciaria, granuloma letal de la línea
media, pian, lepra y neoplasias4.
En la leishmaniasis visceral se debe realizar diagnóstico diferencial con infecciones infantiles como malaria crónica, linfomas, esprúe tropical y leucemias3.
4
Histopatología
El patrón histológico de las formas cutánea y mucocutánea es una reacción inflamatoria
granulomatosa crónica, con aspecto microscópico que varía de acuerdo a la antigüedad de las
lesiones y a los factores del huésped. Las lesiones tempranas muestran un infiltrado granulomatoso dérmico intenso de linfocitos, macrófagos parasitados, células epitelioides, algunas células gigantes, células plasmáticas y, a veces, eosinófilos. En la dermis superior, el número de neutrófilos
es variable. La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y, a veces, atrofia, ulceración y abscesos intraepidérmicos. Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de células epitelioides
e histiocitos con células gigantes ocasionales y el número de macrófagos parasitados es reducido.
La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en las lesiones de larga duración².
Tratamiento
Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo a la forma clínica de leishmaniasis. El
fármaco de elección para la leishmaniasis cutánea andina son los antimoniales pentavalentes. Se
utilizan como otras alternativas: rifampicina (600 mg/día, vía oral, durante 3 a 4 semanas) dapsona
(3 mg/kg de peso/día, vía oral, durante 3 a 4 semanas) y ketoconazol (600 mg/día, vía oral, durante 4 semanas)8,9.
En la leishmaniasis mucocutánea, de elección son también los antimoniales pentavalentes
(antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/Kg de peso/día, intravenoso (iv) o intramuscular (im), durante 30 días. Como alternativa se puede usar la
anfotericina B, a dosis de 0,5 a 1,0 mg/Kg de peso/día iv diluido en 500 mL de dextrosa al 5%,
hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3 g.
Para la leishmaniasis visceral también se usan los antimoniales pentavalentes (antimoniato
de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis de 20 mg Sb/Kg de peso/día, im o iv,
30 días².
CONCLUSIÓN
La leishmaniasis es una patología que representa en los países tropicales de las principales incidencias de patologías no solo dermatológicas sino con síntomas generales que pueden
llevar a la muerte. En Europa, debido a fuerzas migratorias, se ha visto un aumento de incidencia
en los últimos años.
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