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Dr. Pavel Cruz, Dra. Rocio Palomino, Dr. Jorge Rodríguez
Montes
de Oca
ARTÍCULO
ORIGINAL
PREVALENCIA Y PERFIL CLINICO EPIDEMIOLOGICO
DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE EN EL
HOSPITAL MILITAR CENTRAL. ENERO- DICIEMBRE 2004
Dr. Pavel Cruz*, Dra. Rocio Palomino**, Dr. Jorge Rodríguez Montes de Oca*.
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Determinar la prevalencia y el perfil clínico de
los pacientes con isquemia de miocardio silente (IMS)
en el Hospital Militar Central en el año 2004.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional,
analítico, trasversal y retrospectivo. Se revisaron todas
las pruebas de esfuerzo realizadas durante el año
2004 en el servicio de cardiología del Hospital Militar
Central y se identificaron a todos los pacientes con
IMS. Tomándose como referencia sus historias clínicas,
se procedió establecer la prevalencia y el perfil clínico
de los pacientes.
Resultados: Durante el periodo de estudio enerodiciembre 2004, se practicaron 893 pruebas de esfuerzo
con las cuales se diagnosticó a 61 pacientes de IMS,
con una prevalencia cruda de 6.5%. 3 casos fueron
excluidos por falta de historia clínica y exámenes
complementarios. Fueron incluidos 44 (75.86%)
varones y 14 (24.14%) mujeres, con una edad promedio
de 66 (Rango: 41-85) años. 42(72.4%) pacientes fueron
mayores de 60 años.
La distribución de factores de riesgo cardiovasculares
fue de 43 (74.1%) hipertensos, 36 (62.1%) con HDL
Bajo, 24 (41.4%) con hipertrigliceridemia, 23 (39.7%)
con hipercolesterolemia, 9 (15.5%) obesos, 8 (13.7%)
con sedentarismo, 7 (12.1%) con diabetes mellitus y
6 (10.3%) pacientes fumadores. Se encontró zonas
de hipoquinesia en 14 (24.1%) pacientes y zonas de
aquinesia en 4 (6.9%) pacientes.
Conclusiones: La prevalencia de isquemia de miocardio
silente respecto de las pruebas de esfuerzo realizadas en
el HMC durante el año 2004 fue de 6.5%, y su perfil
clínico es el de un paciente varón, de 66 años con
hipertensión, dislipidemia y obeso.
Palabras claves: isquemia de miocardio silente
Objective: To determine the 2004 prevalence and the
and clinical profile of the patients with silent myocardial
ischemia in the Central Military Hospital
Method: Was made an observational, analytical,
transversal and retrospective study. All 2004 effort tests
practice on the Central Military Hospital cardiology
service were reviewed and all silent myocardial ischemia
cases were identified, then taking like reference its
clinical histories, we identified his prevalence and his
clinical profile.
Results: Between January and December 2004,
893 effort tests were practiced and 61 cases of silent
myocardial ischemia were diagnosed, with a 6.5%
crude prevalence. 3 cases were excluded by lack of
data. Were included 44 (75.86%) men and 14 (24.14%)
women, with an average of 66 (range: 41-85) years old.
42(72.4%) patient’s were > 60 years. The risk factors
distribution were (74.1%) hypertense, 36 (62.1%) with
Low HDL, 24 (41.4%) hypertrigliceridemia, 23 (39.7%)
hypercholesterolemia, 9 (15.5%) obese, 8 (13.7) with
sedentarism, 7 (12.1%) diabetes mellitus and 6 (10.3%)
smokers. We found 14 (24.1%) patient with hipoquinetic
zones and 4 (6.9%) patient with aquinetic zones.
Conclusions: The 2004 SMI prevalence respect to the
HMC effort tests was 6.4% and them clinical profile
was of a 66 years old male hypertense, dyslipidemic
and obese.
Key Words: Silent myocardial ischemia.
(*)
Médico Asistente. Servicio de Cardiología.
Hospital Militar Central
(**) Médico Cardiólogo Clínico
INTRODUCCIÓN
La isquemia de miocardio silente (IMS), que antes se
creía rara, hoy se reconoce que afecta del 21 al 68% de
los adultos mayores con enfermedad coronaria, o a casi
3 millones de estos sólo en los E.E.U.U.1 Los factores
de riesgo que incrementan la incidencia de nuevos
eventos coronarios y de muerte en los adultos mayores
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2007
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PREVALENCIA Y PERFIL CLINICO EPIDEMIOLOGICO DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE
son cada vez más frecuentes por lo que se requiere de
un manejo farmacológico agresivo de estos una vez
diagnosticado.
Las enfermedades coronarias dan lugar a isquemia del
miocardio cuando la fuente del oxígeno es escasa para
satisfacer las necesidades del miocardio. La isquemia se
puede acompañar por angina de pecho u otros síntomas
del dolor y malestar, pero la isquemia es a menudo
silenciosa o asintomática. Un procedimiento empleado
para estudiar la IMS es identificar a los pacientes que
exhiben isquemia en una prueba de esfuerzo(PE), y
comparar los casos que no reportan ningún síntoma
durante isquemia ejercicio-inducida (los que tienen IMS)
con aquellos que reporten angina durante la isquemia
(pacientes isquémicos sintomáticos). Los estudios han
identificado factores biológicos y psicosociales de la IMS,
entre los factores biológicos la IMS se le ha ligado a un
ritmo cardíaco más bajo en el inicio de la isquemia2,3
y con áreas más pequeñas del tejido isquémico.4-6 La
IMS también se ha asociado a regiones específicas del
miocardio isquémico7,8, neuropatía diabética9-11, al uso de
las medicaciones antianginosas12,13 y a tabaquismo.14
A pesar de contar con definiciones más o menos claras
en la actualidad, persisten una serie de controversias
relacionadas principalmente con cómo hacer un
diagnóstico correcto, la decisión entre a quienes tratar
y a quienes no, y como escoger la opción terapéutica
más apropiada. Este hecho asume mayor importancia
cuando uno considera que el tratamiento apropiado
oportuno previene la muerte del paciente.
La mayoría de estudios al respecto han sido llevados
a cabo en poblaciones de países desarrollados y
contemplan puntos de corte para diferenciar lo normal
de lo anormal que son específicos de estas poblaciones;
ha habido una serie de sesgos cuando se han querido
aplicar estas conclusiones a poblaciones diferentes y con
carácterísticas tan particulares como la nuestra.
Por lo expuesto y la ausencia de información alguna sobre
la prevalencia de esta condición en nuestro país, son las
razones por las que se ha diseñado el presente estudio.
Objetivo Primario
• Determinar la prevalencia y el perfil clínico de los
pacientes con isquemia de miocardio silente en el
Hospital Militar Central durante el año 2004
Objetivos Secundarios:
• Determinar prevalencia de isquemia de miocardio
silente en las pruebas de esfuerzo realizadas en el
Hospital Militar Central durante el año 2004
• Determinar la distribución de factores de riesgo
cardiovasculares entre los pacientes con isquemia de
miocardio silente en el Hospital Militar Central.
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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXIII Nº 1
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
Se realizó un estudio de tipo observacional, analítico,
trasversal y retrospectivo.
Población de estudio
Se incluyeron a todos los pacientes que fueron
diagnosticados de isquemia de miocardio silente
mediante una prueba de esfuerzo realizada en el Servicio
de Cardiología del Hospital Militar Central durante el
periodo Enero-Diciembre 2004.
Procedimientos
Se revisaron todas la pruebas de esfuerzo practicadas
en el periodo de estudio y se identificaron todos los
casos de IMS definida como la depresión horizontal o
en caída del segmento ST de 1.0 mm o más por debajo
de 80 milisegundos luego del punto J, en reposo y por lo
menos por un minuto o más, sin síntomas de angina Las
variables que se identificaron fueron: Edad, sexo, raza,
DM, obesidad, Perfil lipidico, tabaquismo, sedentarismo,
HTA, la presencia de zonas de hipoquinesia y/o
aquinesia. Todos los datos fueron levantados en
una ficha de recolección de datos semiestructurada
elaborada por el autor. Procediéndose luego al análisis
estadístico y la discusión de resultados.
Análisis de datos
Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas
y sus resultados se usó la media y su desviación
estándar. Para analizar las características de las
pacientes con IM silente se usó la t de student para
las variables cuantitativas y la prueba de chi cuadrado
para las variables cualitativas. Todos estos datos fueron
analizados usando los paquetes estadísticos SPSS
v 13.0 y SAS 6.12. Considerando en cada caso el
intervalo de confianza al 95% y el respectivo criterio de
significancia (valor de p <0.05) como estadísticamente
significativo.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, se desarrollaron 893 PE
y se diagnosticaron 61 pacientes con IMS, excluyéndose
del estudio a 3 pacientes que no contaban con una
historia clínica completa y obteniendose una prevalencia
cruda de 6.5%. La edad promedio fue 66 (DE ± 10)
años con rangos de edad entre los 41 y 85 años, en
varones la edad promedio fue de 66.5 (DE ± 11.1)
años y en mujeres fue de 64.3 (DE ± 5.7)años, no
siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p
=0.46) (Figura 1).
Dr. Pavel Cruz, Dra. Rocio Palomino, Dr. Jorge Rodríguez Montes de Oca
Tabla 1. Distribución de Pacientes por Grupo
Etáreo y Sexo
Sexo
Grupo
Etáreo
M
F
40 – 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Total
4 (9.1)
9 (20.5)
11 (25)
16 (36.4)
4 (9.1)
44 (75.9)
0
3 (21.4)
9 (64.3)
2 (14.3)
0
14 (24.1)
Porcentaje
4 (6.9)
12 (20.7)
20 (34.5)
18 (31)
4 (6.9)
58 (100)
Fuente: Archivo de datos Enero – Diciembre 2004. HMC General
“Luis Arias Schereiber”
Figura 1. Distribución de acuerdo a edad con
IMS
Al ser agrupados por grupos etáreos se observa que el
mayor porcentaje de pacientes fueron ≥ de 60(72.4%)
años (Tabla 1). Respecto al genero, 44 pacientes
(75.86%) fueron del sexo masculino mientras que 14
(24.14%) fueron mujeres.
Figura 2. Distribución de HTA
Con respecto a la raza la mayor parte eran de raza
mestiza, 53 (91.38%), seguidos de la raza caucásica, 4
(6.9%) y finalmente 1 (1.72%) paciente de raza negra.
En función de los factores de riesgo, 6 (10.3%) pacientes
eran fumadores, 4 (9.1%) varones y 2 (14.3%) mujeres;
7 (12.1%) pacientes tenían DM, 4 (9.1%) varones y
3 (21.4%) mujeres; HTA en 43 (74.1%) pacientes,
32 (72.7%) varones y 11 (78.6%) mujeres (Figura 2);
23 (39.7%) pacientes presentaron hipercolesterolemia
(Figura 3), 13 (29.5%) varones, 10 (71.4%) mujeres,
siendo esta diferencia significativa (p = 0.005); 24 (41.4%
) pacientes presentaron hipertrigliceridemia, 16 (36.4%)
varones y 8 (57.1%) mujeres (Figura 4); HDL Bajo en
36 (62.1%) pacientes, 27 (61.4%) varones y 9 (64.3%)
mujeres (Figura 5); 9 (15.5%) pacientes eran obesos, 5
(11.4%) varones y 4 (28.6%) mujeres; sedentarismo en
8 (13.8%) pacientes, 4 tanto varones como en mujeres
(9.1% y 28.6% respectivamente); y síndrome metabólico
en 32 (55.2%) pacientes, 22 (50%) varones y 11 (71.4%)
mujeres (Figura 6).
Figura 3. Distribución del antecedente
Hipercolesterol
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2007
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PREVALENCIA Y PERFIL CLINICO EPIDEMIOLOGICO DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE
Figura 4. Distribución de Hipertrigliceridemia
Figura 5. Distribución del HDL bajo
Figura 6. Distribución del Sindróme
Metabólico
Figura 7. Distribución del Indice de Masa
Corporal
Al revisar su ecocardiograma, se encontró zonas de
hipoquinesia en 14 (24.1%) pacientes, 10 (22.7%)
varones y 4 (28.6%) mujeres; y zonas de aquinesia
en 4 (6.9%) pacientes, 2 (4.5%) varones y 2 (14.3%)
mujeres.
En cuanto al índice de masa corporal o de Quetelet
(Figura 7), los varones presentaron una media de 25.16
(DE ± 2.59) y las mujeres de 26.1 (DE ± 4.26), siendo
esta diferencia no significativa (p =0.326); los valores
de colesterol para los varones tenían una media de
185.2 (DE ± 44) y para las mujeres de 220.8 (DE ±
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Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXIII Nº 1
43.5), siendo esta diferencia significativa (p =0.011);
los valores de triglicéridos en los varones tenía una
media de 177.11 (DE ± 88.6) y en las mujeres una
media de 192.57 (DE ± 88.6), siendo esta diferencia
no significativa (p =0.572); los valores de HDL para los
varones tenían una media de 41.5 (DE ± 10.4) y en las
mujeres de 45.4 (DE ± 9.32), siendo esta diferencia no
significativa (p =0.221); los niveles de presión arterial
sistólica tenían una media para los varones de 137.09
(DE ± 17.07) y las mujeres de 147.07 (DE ± 20.55),
siendo esta diferencia no significativa (p=0.075), cuando
Dr. Pavel Cruz, Dra. Rocio Palomino, Dr. Jorge Rodríguez Montes de Oca
se analizó por separado a los pacientes hipertensos
diabéticos y no diabéticos se observó que no había
diferencia significativa en los niveles de presión arterial
sistólica (p =0.354); los niveles de presión diastólica
para los varones tenía una media de 78.57 (DE ± 11.05)
y las mujeres de 78 (DE ± 6.8), siendo esta diferencia
no significativa (p =0.857).
Se observa que 32(55.1%) pacientes cumplieron
criterios para el diagnóstico de síndrome metabólico.
DISCUSIÓN
Existen numerosos reportes que evalúan la prevalencia
de IMS en población general1,15. Fleg et al16 reportó
la prevalencia y pronóstico de la IMS en 407 voluntarios
saludables asintomáticos. La IMS estuvo presente en el
6% de sujetos estudiados, los cuales tenían una edad
media de 60 años. Este reporte también demostró que la
presencia de IMS inducida por el ejercicio se incrementa
progresivamente con la edad, de un 2% en la quinta y
sexta década hasta un 15% en la novena década. En
nuestro estudio la edad promedio era de 66 años y el
65.5 % tenian ≥ 60.
En pacientes diabéticos en los cuales se ha identificado
que a mayor edad, mayor prevalencia de IMS.
Inoguchi et al17 en un estudio realizado en diabéticos
no insulino dependientes reporta una prevalencia de
26.3%; de la misma manera Ditchburn18 encontró
diferencias significativas en la prevalencia de IMS al
analizar pacientes diabéticos y no diabéticos. Esto
ultimo discrepa de lo reportado por Falcone19 quien
no encuentra diferencias en la incidencia de IMS entre
pacientes diabéticos y no diabéticos con historia de
enfermedad coronaria.
La IMS es de particular importancia en los pacientes
diabéticos ya que es más probable que no presenten
dolor precordial en el escenario de una angina inestable
o IM contribuyendo esto a la elevada mortalidad en estos
pacientes 20. En las personas con DM es menos probable
experimentar angina por esfuerzo o dolor precordial con
la prueba de esfuerzo, incrementando significativamente
de esta manera la dificultad de diagnosticar enfermedad
coronaria. Langer et al9 en un estudio en diabéticos
sometidos a prueba de esfuerzo físico encontró que un
17% de ellos no reportaron síntomas a pesar de tener
enfermedad coronaria significativa. En el presente
estudio solo se reportó DM en 7 pacientes, no habiendo
diferencias significativas en la frecuencia entre hombres
y mujeres.
Otro factor de riesgo importante es la HTA. Aronow 1 en
un estudio realizado non 915 hombres y 1874 mujeres
con edad media de 81 años, reportó que pacientes con
esta patología tenían una prevalencia de 15% y 14%
respectivamente, y en aquellos sin enfermedad coronaria
las prevalencias fue de 6% y 5%. Con respecto al sexo
y los factores de riesgo se observó que la incidencia de
nuevos eventos coronarios se incrementa en 2 veces
en hombres y mujeres con enfermedad coronaria y
1.7 veces en hombres y mujeres sin historia de HTA,
enfermedad valvular o cardiomiopatía. En pacientes
hipertensos las estimaciones de prevalencia de isquemia
oscilan entre el 15 al 57% dependiendo de la población
seleccionada, de los cuales en la mayoría de episodios
son silentes.21,22,23 En estas poblaciones el amplio
rango en la prevalencia de IMS puede ser explicada
por la falta de homogeneidad entre los pacientes
observados y los posibles sesgos de selección debido
a la exclusión de pacientes con hipertrofia ventricular
izquierda. Sin embargo en un reciente estudio llevado
a cabo por Stramba-Badiale et al24 demostró, en una
población cuidadosamente seleccionada sin enfermedad
coronaria, una prevalencia de 15%, encontrando
sorprendentemente que la prevalencia era mayor en
mujeres que en varones, lo cual se podría deber a que en
el momento de la selección de pacientes se excluyeron
varios hombres con aparente enfermedad coronaria
en comparación que las mujeres. En nuestro estudio la
cantidad de pacientes con HTA era elevada, 43 (74.1%)
pacientes. Si bien no es uno de los objetivos de estudio,
se ha reportado prevalencias más altas en pacientes
hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
que en aquellos sin HVI.25 Al ser analizados los valores
de presión arterial sistólica en pacientes diabéticos y no
diabéticos, no se observó diferencias significativas, lo
cual discrepa de lo reportado por Falcone19 quien si
encuentra diferencias en ambos grupos de pacientes.
En el presente estudio el mayor porcentaje de pacientes
correspondió al sexo masculino, lo cual se podría deber
en parte a que la mayor parte de población hospitalaria
es del sexo masculino.
Un último factor de riesgo importante a considerar
es la hipercolesterolemia, ya que se ha demostrado
que en pacientes con enfermedad coronaria a los
cuales se reducen los valores de LDL tanto con
medicamentos como con dieta presentan durante un
seguimiento de 4 a 6 meses menores episodios de
IMS, lo cual puede estar relacionado a la mejoría de
la función endotelial.146 En el presente estudio 23
(39.7%) pacientes presentaron hipercoles-terolemia,
observándose diferencias significativas en los valores
de colesterol entre hombres y mujeres.
CONCLUSIONES
• El perfil clínico epidemiológico de los pacientes con
Isquemia Silente en el Hospital Militar Central en función
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PREVALENCIA Y PERFIL CLINICO EPIDEMIOLOGICO DE LOS PACIENTES CON ISQUEMIA SILENTE
de los resultados, es de un paciente varón, mestizo,
de 66 años en promedio, en los cuales se observa
con mayor frecuencia el antecedente de hipertensión,
dislipidemia, obesidad y en conjunto estos en el
síndrome metabólico.
RECOMENDACIONES
• Las características epidemiológicas de cada población
las diferencian unas de otras, debido a que la gran
mayoría de estudios son realizados y publicados en países
desarrollados es necesario tomar en cuenta nuestros
propios hallazgos para extrapolar el conocimiento
obtenido en otras poblaciones a la nuestra.
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