FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS METABOLISMO BILIRRUBINAS -Producto final del catabolismo del grupo hemo proveniente de Hb en 85% de GR. -Hemo en menor proporción: Mb, citP450, eritropoyesis ineficaz (destrucción GR inm.). -Hem Biliverdina participa hemoxigenassa microsomal Biliverdina Bilirrubina participa reductasa citosólica -En condiciones fisiológicas, la bilirrubina debe ser metabolizada adecuadamente. -BnoC: se une a proteínas plasmáticas, ej. Albúmina; llega al polo sinusoidal y se desprende; pasa al interior del hepatocito a través de 2 proteínas: Y y Z. -Intra-hepatocito: la bilirrubina es conjugada por medio de la glucuronil-transferasa BC. -BC: atóxica e hidrosoluble. En canalículo biliar, la bilirrubina es conducida hasta desembocar en duodeno, donde BD es transformada en BI, metabolizada a biliverdina y a urobilinógeno. Sufren circulación enterohepática. METABOLISMO BILIRRUBINAS HÍGADO ICTERICIAS DEFINICIÓN Sindrome clínico- humoral: - color amarillo de piel, mucosas y fluidos corporales - hiperbilirrubinemia > 2-3 mg/dl (Bilirrubinemia normal: < 1mg/dl - BR conjugada: < 0,4 mg/dl) * Pseudoictericias: sin aumento de las bilirrubinas: hipercarotinemias / intoxicaciones Factores que determinan la intensidad: -intensidad de la producción de pigmentos biliares -capacidad del riñón para excretarla -afinidad de la bilirrubina por: albúmina, tejidos, exudados -puede aumentar en la insuficiencia renal -colestasis prolongada : biliverdina ICTERICIAS – Mecanismos Fisiopatológicos A.- Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina: 1- Aumento de la producción 2- Alteración de la captación y transporte por el hepatocito 3- Defectos en la conjugación 4- Trastornos en la excreción por el hepatocito B.- Enfermedad hepática: 1- Lesión hepatocelular - aguda - crónica 2- Enfermedades hepáticas colestásicas - funcionales - obstructivas C.- Obstrucción de la vía biliar extrahepática ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas 1- ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA PRODUCCÍON DE BILIRRUBINA HEMOLISIS - anemias hemolíticas - reabsorción de grandes hematomas - transfusión de grandes volúmenes de hematíes ERITROPOYESIS INEFICAZ - anemia perniciosa - otras hemopatías con dishemopoyesis ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS ORIENTADORAS: • Aumento de Bilirrubina (raro > 5 mg/dl) a predominio no-conjugada • Asocia: - anemia - reticulocitosis - sideremia - vida media de los eritrocitos - haptoglobina •Sin alteración en las pruebas de función hepática • urobilina • Heces hiperpigmentadas ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas 2- ICTERICIAS POR DÉFICIT EN LA CAPTACIÓN HEPÁTICA DE BILIRRUBINA FÁRMACOS Compiten en la captación de bilirrubina por parte de las proteínas de membrana o citosol - rifampicina - probenecid ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas 3- ICTERICIAS POR DÉFICIT EN LA CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA – ↑↑ B No C ICTERICIA NEONATAL ( 65 % de los neonatos sanos) - inmadurez de UDP-GT (más frecuente en prematuros) - favorecida por : - lactancia materna (glucuronidasa de la leche) - hemólisis (eritroblastosis) SINDROME DE CRIGLER - NAJJAR DÉFICIT CONGÉNITO DE UDP-GT -Tipo I: -UDP-GT ausente -ictericia intensa (BT > 20 mg / dl); ausencia de BR C -muerte por kernicterus en el primer año -Tipo II: -UDP-GT muy disminuida -ictericia moderada (BR no-C entre 6 - 20 mg/dl) -no fatal -respuesta parcial a inductores SINDROME DE GILBERT RELATIVAMENTE MAS FRECUENTE QUE EL NAJJAR - déficit parcial de UDP-GT y probable déficit en la captación hepática de BR - ictericia leve (BR no-C 2-4 mg/dl); pronóstico benigno - buena respuesta a inductores - función hepática normal ICTERICIAS – Alteración del metabolismo de las bilirrubinas 4- POR DÉFICIT EN LA EXCRECION CANALICULAR DE BILIRRUBINA – ↑↑ BD SINDROME DE DUBIN -JOHNSON - Trastorno aislado en el mecanismo excretor de BR-Conjugada y otros aniones orgánicos por el hepatocito (mutación proteina transportadora AO) - Hígado pigmentado (negro) SINDROME DE ROTOR -Alteraciones del mecanismo excretor + alteraciones de captación (puede BR-no C) - No pigmentación hepática CARACTERÍSTICAS: - BR C (2 – 5 mg/dl) - No hay otros signos de hepatopatía - Buen pronóstico ICTERICIAS – Secundarias a Enfermedad Hepática I – ICTERICIAS HEPATOCELULARES II – ICTERICIAS COLESTÁSICAS (INTRAHEPÁTICAS) ICTERICIAS ICTERICIAS HEPATOCELULARES LAS + FRECUENTES • LESIÓN HEPATOCELULAR AGUDA O SUBAGUDA: - HEPATITIS (viral - farmacológica - alcohólica) • LESIÓN HEPATOCELULAR CRÓNICA: - HEPATITIS CRÓNICA - CIRROSIS SUPERPOSICIÓN DE MECANISMOS: - Necrosis - Degeneración - Destrabeculización - Hemólisis (cirrosis) - Inflamación - Regeneración - Déficit de captación y - Colestasis conjugación BR no-C intrahepática REFLUJO BR C BR no-C CLINICA: - Signos de insuficiencia hepatocelular - Mal estado general, anorexia - Ictericia, coluria, hipocolia, urobilinuria LABORATORIO - Marcado transaminasas - Tasa de protrombina (no corregibles con vit.K) - BR C y BR no-C - Moderado de FA y gamma GT ICTERICIAS COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA BENIGNAS: - litiasis biliar (sobretodo coledociana) - pancreatitis - estenosis biliar posquirúrgica - atresia biliar - parasitosis (QH) MALIGNAS: - cáncer de cabeza de páncreas - cáncer de vía biliar - obstrucción de la vía biliar por compresión extrínseca ICTERICIAS Robbins Patología estructural y funcional. 1999. COLESTASIS – Manifestaciones Clínicas -ICTERICIA - COLURIA: > precede a la ictericia > puede desaparecer en la colestasis crónica BR C en orina - ACOLIA O HIPOCOLIA: > según grado de obstrucción > urobilinógeno fecal < 10 mg/día -PRURITO: retención de sales biliares - ESTEATORREA: o ausencia de sales biliares en intestino disminución en la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, K y E) - XANTOMAS: >colestasis prolongada > CT > 450 mg/dl por más de 3 meses - OSTEODISTROFIA HEPÁTICA: > s/t osteoporosis - disfunción osteoblástica - se suman edad, alcohol, disalimentación, malabsorción de Ca y vit D2 ICTERICIA ICTERICIA COLESTÁSICA • Obstrucción al flujo biliar • Presión intracanalicular • Derivación bilio-sanguínea • LABORATORIO – – – – – – BR C sales biliares CT ( síntesis; excreción biliar; esterificación ( LCAT) FA y gammaGT moderado transaminasas (o normales) tasa de protrombina ( corregible con vitamina K) TRANSPLANTE HEPÁTICO – Una realidad... ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Tecnología Capital Humano Muchas Gracias... 1. Factores predisponentes 2. Factores determinantes 3. Factores desencadenantes APC: anastomosis porto-cava