orthopédie pédiatrique et rééducation
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MONOGRAPHIES DE LA SOCIETE FRANCAISE D’ORTHOPEDIE PEDIATRIQUE Orthopédie Pédiatrique et Rééducation sous la direction de : J. Cottalorda D. Louahem, P. Mazeau, M. L’Kaissi, M. Delpont, K. Patte, J. Pélissier, C. Hérisson, M. Porte 11, bd Henri IV - 34000 Montpellier e-mail : [email protected] Livre 1.indb 3 13/02/12 13:14:14 COLLECTION MONOGRAPHIE DE LA SO.F.O.P (ex-G.E.O.P.) BOLLINI — Chirurgie et orthopédie du rachis de l’enfant - 1989 FILIPE - DAMSIN — Chirurgie et orthopédie de la hanche de l’enfant - 1991 ROGEZ - LAUMONIER — Stratégie et techniques chirurgicales en orthopédie pédiatrique - 1992 MALLET - LECHEVALLIER — Chirurgie et orthopédie du genou de l’enfant - 1993 Chirurgie et orthopédie du rachis cervical de l’enfant - 1993 PENNEÇOT - TOUZET Chirurgie et orthopédie de la luxation congénitale de la hanche avant l’âge de la marche - 1994 Hématologie et orthopédie - 1994 MORIN - HERBAUX — Les infections ostéo-articulaires de l’enfant - 1995 LASCOMBES - LEFORT — Les tumeurs osseuses bénignes de l’enfant - 1996 BERARD - KOHLER — La scoliose idiopathique - 1997 GRIFFET — Les anomalies congénitales du membre supérieur - 1998 CLEMENT — Les inégalités de longueur des membres inférieurs - 1998 ONIMUS - de BILLY - CHATAIGNER — Les maladies neuro-musculaires de l’enfant - 1999 BONNARD - BRACQ — Du symptôme au diagnostic ou l’orthopédie pédiatrique au quotidien - 2000 Moulies - Tanguy — Le pied de l’enfant : chirurgie et orthopédie - 2001 clavert - metaizeau — Fractures de l’enfant - 2002 FINIDORI - GLORION - LANGLAIS — Pathologie épiphysaire de l’enfant - 2003 sales de gauzy - darodes - cahuzac - lebarbier — Les tumeurs malignes de l’enfant - 2004 cottalorda - Bourelle - Chotel - Dohin — L’infirme moteur cérébral marchant - De l’annonce du handicap à la prise en charge de l’adulte - 2005 FENOLL - SENAH - CHAPUIS - GUILLARD-CHARLES — La luxation congénitale de la hanche - 2006 JOUVE — Guide Pratique - Urgence et Orthopédie Pédiatrique - 2007 COllet - Mary - Gouron - Plancq — Les pertes de substances osseuse et cartilagineuse chez l’enfant - 2008 JOURNEAU - LASCOMBES — Les déformations des membres inférieurs “de la consultation à l’acte opératoire” - 2009 DE BILLY - LANGLAIS - DUTOIT - ZAMBELLY — Reprises et séquelles en traumatologie de l’enfant - 2010 CHEZ LE MEME EDITEUR Séminaires para-médicaux du GEOP LEBARBIER - SALES DE GAUZY — La peau en orthopédie pédiatrique - 1997 GUILLARD — Le pied de l’enfant - 1998 BRONFEN — Inégalités de longueur des membres inférieurs : du diagnostic au traitement - 1999 DOHIN — Les tumeurs osseuses de l’enfant - 2000 GRIFFET — Le rachis de l’enfant et de l’adolescent - 2004 Monographies du Collège National de Chirurgie Pédiatrique GALIFER — Chirurgie hépato-biliaire de l’enfant - Montpellier 1994 DEBEUGNY — Pathologie rénale de l’enfant - Lille 1995 GUYS — Le rectum pédiatrique - Marseille 1996 Pathologie de l’uretère de l’enfant - Brest 1997 CHAPUIS - DODAT — Tumeurs abdominales malignes de l’enfant : Rôle du chirurgien-pédiatrique - Lyon 1998 GUYS - AUBERT — La vessie neurologique de l’enfant - 1998 HELOURY — Pathologie fonctionnelle de la vessie chez l’enfant - 1999 BACHY - LIARD — Les traumatismes viscéraux de l’enfant - 2000 Livre 1.indb 8 13/02/12 13:14:14 SOMMAIRE - Chapitre 1 Traumatologie de l’enfant et rééducation Y a-t-il une place pour la rééducation en traumatologie courante de l’enfant ? S. Fritot, J. Leroux, M. Verhaeghe, S. Abu Amara, P. Chrestian, J. Lechevallier............15 Prise en charge globale d’un enfant polytraumatisé B. de Billy, J. Bevalot, B. Parratte, J. Langlais, B. Constantinou..................................................23 Stratégie de prise en charge du rachis traumatique de l’enfant (rachis neurologique compris) F. Accadbled, C. Donskoff, J. Sales de Gauzy.................................................................................................33 - Chapitre 2 Prise en charge multidisciplinaire du handicap moteur Marche sur la pointe des pieds : toxine, plâtres d’allongement, etc. Y. Lefèvre, C. Bouteiller........................................................................................................................................................43 Analyse de la marche, indications pratiques en 2012 T. Haumont, C. Beyaert, P. Journeau, P. Lascombes. ..................................................................................53 Toxine botulique dans la prise en charge de l’enfant handicapé spastique : recommandations de bonnes pratiques. Rééducation post-injection E. Viehweger, M.A. Rohon, C. Boulay, E. Morel.............................................................................................61 Le couple MPR/chirurgien dans le choix des indications thérapeutiques chez le paralysé cérébral marchant C. Vuillerot, K. Abelin-Genevois. ..................................................................................................................................83 Cahier des charges de la rééducation postopératoire pour la chirurgie multi-sites de l’enfant paralysé cérébral A. Krasny-Pacini, F. Pauly, J. Hiebel, C. Stanchina, C. Karger, P. Chabert, S. Godon, P. GiCquel, J.M. Clavert.............................................................................................................................99 Le couple Médecin Rééducateur et Chirurgien dans les indications des traitements chez l’enfant non marchant K. Patte, J. Cottalorda, L. Schifano, M. Porte, J.M. Verbois, L. Boyer, M. Thomaso..................................................................................................................................................................................115 Prise en charge rééducative et chirurgicale du membre supérieur chez l’enfant paralysé cérébral F. Fitoussi, A. Lucet. ................................................................................................................................................................125 Livre 1.indb 9 13/02/12 13:14:14 Spina Bifida : Quelle collaboration entre l’orthopédiste pédiatre et le médecin de médecine physique et réadaptation ? P. Violas, S. Marleix, M. Chapuis, B. Fraisse, H. Rauscent, M. Curt, R. Heyman, I. Bonan, M. Lombard..........................................................................................................................................................137 Apport des techniques modernes d’appareillage chez l’enfant handicapé L. Schifano, K. Patte, J. Cottalorda......................................................................................................................145 Chapitre 3 - Déformations vertébrales Douleurs rachidiennes non spécifiques de l’enfant et l’adolescent J.L. Clément....................................................................................................................................................................................153 Prise en charge médico-chirurgicale de la dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann) S. Guillard, A. Hamel, E. Mayrargue, L. Geffroy, F.-X. Coutand................................................161 Le spondylolisthésis par lyse isthmique de l’enfant et de l’adolescent Evaluation - Prise en charge rééducative et orthopédique E. Ebermeyer, E. Morel, B. Dohin...............................................................................................................................171 La rééducation a-t-elle une place dans la prise en charge d’une scoliose idiopathique ? M. Porte, M. Fijac, K. Patte, J. Cottalorda, A. Dupeyron, J. Pelissier.....................................187 Indications actuelles des plâtres de correction pour scoliose L. Miladi.............................................................................................................................................................................................199 Quel corset pour quelle scoliose ? J.F. MALLET.........................................................................................................................................................................................209 Apport des nouvelles technologies dans la confection des orthèses vertébrales M. Thepaut, R. Pecquery P. Neagoe, P. De Vries, B. Fenoll...................................................................221 Prise en charge périopératoire des grandes malformations vertébro-costales G. Bollini, C. Boulay, E. Viehweger, F. Launay, J.L. Jouve....................................................................229 CHAPITRE 4 - DIVERS Evaluation de la pertinence de la prise en charge rééducative du pied-bot varus équin à l’institut saint Pierre. 20 ans déjà - Manipulations - Contentions Machine de Mobilisation Passive F. Bonnet-Dimeglio, I. Chevalier, P. Dequae, D. Louahem, J Cottalorda, M. Dubus, C. Boutard, E. Lona, M. Gasnier.....................................................................................................235 Traitement du pied-bot selon la méthode de Ponseti - Expérience lyonnaise de 13 ans (1999-2012) F. Chotel, R. Parot, A. Fassier, K. Abelin-genevois, R. Kohler, J. Bérard (et les kinésithérapeutes du service : C. Mulier, D. Morel, C. Michel, N. Puech, M.J. Pittet-Villalba, I. Claude). ...................253 Livre 1.indb 10 13/02/12 13:14:14 Adéquation moignon d’amputation et appareillage chez l’enfant A. Eid, A. Descotes, P. Chabloz, M.P. de Angelis, J. Griffet................................................................267 Place respective de la chirurgie et de la rééducation dans la paralysie obstétricale du plexus brachial C. Romana......................................................................................................................................................................................283 Places respectives de la rééducation et de la chirurgie dans la pathologie néonatale (torticolis congénital, déformation des pieds, etc.) S. Bourelle, M. Belouadah, C. Senah...................................................................................................................289 Pathologie de l’enfant sportif et rééducation M. Lemoine, Ch. Bonnard.................................................................................................................................................295 La chirurgie des inégalités de longueur des membres inférieurs - Prise en charge infirmière - Le rôle du kinésithérapeute dans la rééducation de ces patients F. Launay, C. Boulanger, M. Delphin, O. Gregoriades, C. Compere.........................................299 Maltraitance et ostéogenèse imparfaite M. L’Kaissi, O. Prodhomme, D. Louahem, P. Mazeau, M. Delpont, J. Cottalorda.......309 Livre 1.indb 11 13/02/12 13:14:15 Livre 1.indb 12 13/02/12 13:14:15 Avant-propos Voici pour la première fois rassemblées, en un seul lieu, toutes les manifestations scientifiques de la Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SoFOP) : le Séminaire National d’Enseignement Paramédical, la journée de Recherche avec des communications concernant des travaux finis mais aussi des travaux en cours, et enfin le Séminaire National d’Orthopédie Pédiatrique. En cela, il est vrai que nous suivons la tendance générale actuelle, très prosaïque, de rationaliser les dépenses. Mais ce n’est pas tout ; paraphrasant la règle du théâtre classique, il est possible de dire : “qu’en un lieu (le Corum), en trois jours, un seul fait accompli (l’enseignement) tiennent jusqu’à la fin le théâtre rempli” ! Les avantages sont sans aucun doute importants. Le premier est le choix du lieu, particulièrement propice pour favoriser les échanges entre les différents acteurs de ces journées, tant au sein de notre spécialité chirurgicale que avec nos collègues rééducateurs. Ces échanges seront sans aucun doute très enrichissants pour tous. Le deuxième est la possibilité accrue pour tous les intervenants de visiter les stands des exposants qui ont permis, pour une partie, le financement de cette manifestation. Les locaux sont tout à fait adaptés à un fonctionnement conjoint des différentes séances, avec des lieux de convivialité à partager. Le troisième est de pouvoir retourner à nos différents lieux de travail avec des documents de grande valeur réunissant l’expérience des orateurs participants : qu’ils en soient remerciés. Enfin, il faut surtout remercier l’équipe de Montpellier, organisatrice de ce séminaire, pour leur enthousiasme et leur dédication. Notons aussi que nous revenons à Montpellier 35 ans après le séminaire fondateur du CREPO (Club de Recherche et d’Enseignement en Pédiatrie Orthopédique) par H. BENSAHEL, J.-M. BOUYALA, H. CARLIOZ, P. RIGAULT et J.-G. POUS. Il a eu lieu en avril 1977 à Palavas les Flots. Claudia ROMAÑA Présidente de la Société Française d’Orthopédie Pédiatrique Livre 1.indb 13 13/02/12 13:14:15 Livre 1.indb 14 13/02/12 13:14:15 Y a-t-il une place pour la rééducation en traumatologie courante de l’enfant ? S. Fritot, J. Leroux, M. Verhaeghe, S. Abu Amara, P. Chrestian, J. Lechevallier ”La vérité appartient à ceux qui la cherchent et non à ceux qui prétendent la détenir” A. Schopenhauer Introduction S’il est un domaine où la spécificité pédiatrique de l’exercice de l’orthopédie est une réalité quotidienne, il est probable que la traumatologie en soit la plus frappante illustration. En effet, au-delà de l’originalité des traumatismes ostéo-articulaires de l’enfant, l’anatomie, la physiologie, la psychologie et la sociologie de l’enfant contribuent à influencer sa consolidation osseuse et la récupération de son autonomie fonctionnelle. Plus que jamais, la transposition des principes de la rééducation fonctionnelle de l’adulte à la prise en charge pédiatrique n’a pas sa place. La rééducation est le plus souvent inutile, voire nuisible à la récupération fonctionnelle de l’enfant traumatisé [1, 2, 3, 4]. Nous montrerons toutefois dans quelles circonstances la rééducation peut légitimement prendre place. Mais surtout au-delà de l’aspect technique de la rééducation, nous soulignerons qu’une prise en charge appropriée d’un enfant traumatisé s’inscrit dans un programme plus ambitieux de réhabilitation. En effet, la survenue d’un traumatisme fait passer brutalement l’enfant de la pleine santé au statut d’assisté. S’il est jeune on verra son rythme d’acquisitions neurologiques ou locomotrices marquer le pas. S’il est plus âgé, sa scolarité, ses loisirs et sa pratique sportive, son autonomie se trouveront perturbés, voire interrompus. Dans tous les cas, c’est l’équilibre familial qui est mis à l’épreuve en raison : - des nouvelles difficultés de l’enfant (perte d’autonomie, difficultés à écrire, douleur), - de la situation sociale (travail des parents, isolement par rapport au reste de la famille), - des conditions de vie (accessibilité du domicile, éloignement de l’établissement scolaire, etc.). Le médecin de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR), selon la définition européenne, a pour rôle de coordonner et d’assurer la mise en application de toutes les mesures visant à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionnelles physiques, psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités. Afin de permettre à un enfant de récupérer des capacités à l’issue d’un traumatisme, il est donc nécessaire de réfléchir en termes de déficience, incapacité et handicap. Quelles atteintes et limites à l’intégration sociale, l’enfant traumatisé subira-t-il ? Pour quelles incapacités (incapacité à se déplacer, difficultés de préhension, troubles de l’attention, etc.) et à cause de quelles déficiences (contention en plâtre ou en - 15 - Livre 1.indb 15 13/02/12 13:14:15 orthopédie pédiatrique et rééducation résine, douleurs, amyotrophie, œdème, raideur articulaire, etc.) ? Les publications de rééducation pédiatrique sont rares (ScienceDirect, PubMed, Cochrane library, CENTRAL et PEDro) [5]. Les publications sont d’un niveau de preuve D (avis d’expert) [6, 7, 8, 9, 10, 11]. La place de la rééducation en traumatologie courante n’a donc pas été évaluée de façon scientifique. C’est donc sur la base de notre expérience en OrthopédieTraumatologie Pédiatrique et en Médecine Physique et Réadaptation Pédiatrique que nous pensons que la place de la kinésithérapie en traumatologie courante est limitée [3, 12, 13]. Les déficiences retrouvées à l’examen clinique chez les enfants victimes de fractures simples des membres ne donnent pas souvent lieu à des incapacités ou situations de handicap qui justifient l’intervention des MPR dans la plupart des cas. Principes fondamentaux Les principes de la prise en charge orthopédique L’enraidissement articulaire après une immobilisation prolongée est toujours réversible en traumatologie courante extra-articulaire pédiatrique. C’est pourquoi les techniques thérapeutiques utilisées ont recours sans complexe aux contentions étendues, brachio-palmaires ou cruro-pédieuses. En outre, elles permettent bien souvent de protéger l’enfant contre lui-même et ses imprudences éventuelles en constituant une entrave bienvenue particulièrement lorsqu’il est excessivement turbulent. Ces immobilisations peuvent être utilisées isolément ou en complément d’un traitement chirurgical. L’abord chirurgical peut alors être limité, la stabilisation peut être moins rigide, la contention apportant le complément nécessaire d’immobilisation. Le recours aux ostéosynthèses stables, sans immobilisation est retenu quand l’objectif de réhabilitation, de maintien scolaire, ou simplement d’autonomisation est prévalent. C’est ainsi que l’ostéosynthèse des fractures des deux os de l’avant-bras libère l’enfant d’une trop longue immobilisation et lui permet de suivre la classe et de prendre ses notes. L’ostéosynthèse de la fracture diaphysaire du fémur autorise l’enfant en âge scolaire à reprendre ses études rapidement au lieu d’être immobilisé à domicile ou en établissement spécialisé dans un appareillage pelvi-pédieux. Enfin, ces ostéosynthèses sont privilégiées chez l’enfant polyfracturé ou polytraumatisé pour faciliter son nursing, ses soins et sa mobilisation. Les principes de la rééducation L’idée que l’enfant peut récupérer spontanément ses amplitudes articulaires est juste dans la mesure où, sans intervention d’un tiers, l’enfant continue à se mouvoir, à jouer et parvient très vite à récupérer les amplitudes de l’articulation immobilisée. La MPR a particulièrement sa place pour des enfants ayant plusieurs déficiences pour lesquelles est réfléchi un projet global de la phase aiguë à la réinsertion sociale la plus proche possible de l’état antérieur. Cette prise en charge qui associe rééducation (le plus souvent multidisciplinaire), accompagnement social, psychologique et scolaire doit se faire dans une démarche dynamique, dans des délais courts, pour obtenir l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie. Mais il semblerait aussi qu’avec une rééducation menée selon des principes rigoureux, les enfants récupèrent plus vite, mieux et avec moins de complications. La question se pose donc des indications et des modalités du traitement rééducatif proposé. Les prescriptions peuvent comprendre la rééducation par - 16 - Livre 1.indb 16 13/02/12 13:14:15 Y a-t-il une place pour la rééducation en traumatologie courante de l’enfant ? kinésithérapie, ergothérapie et psychomotricité mais aussi la réadaptation par l’organisation de la scolarité et les conditions d’apprentissage, l’accès aux loisirs, la vie au domicile. Cela comprend également les appareillages, les consignes thérapeutiques, la rédaction des documents nécessaires à la prise en charge sociale (MDPH et ALD). Lorsqu’est envisagée une prescription de rééducation en traumatologie courante, que ce soit en kinésithérapie (particulièrement en cas de troubles trophiques, articulaires ou musculaires), en ergothérapie (troubles du geste, troubles d’accès à la toilette, habillage, jeux, etc.) ou en psychomotricité (troubles du schéma corporel ou troubles sensori-moteurs), il est nécessaire de retenir trois principes : 1) Primum non nocere Les kinésithérapeutes, comme les MPR et chirurgiens orthopédistes, doivent connaître les contre-indications : l’électrothérapie, l’utilisation d’ultrasons en physiothérapie, la mécanothérapie, les massages des épiphyses fertiles et des hématomes, les mobilisations passives de récupération articulaire. Les massages et les mobilisations passives qui ont pour but de libérer les adhérences sont formellement contre-indiqués. Ces adhérences constituées au prix de saignements et de phénomènes inflammatoires, eux-mêmes responsables de douleurs, peuvent être le site par une manipulation excessive de nouveaux saignements ou exacerbation inflammatoire qui est responsable d’une aggravation de la raideur. Ce cercle vicieux peut aboutir à des conséquences délétères, ostéomes para-articulaires (fig. 1) ou raideurs définitives. 2) Evaluer l’impact orthopédique à long terme de la lésion observée On doit prévoir une déformation de membre, un trouble de croissance, ou une instabilité articulaire chronique. Fig. 1 : Enfant ayant fait l’objet d’une rééducation avec mobilisation passive et massage du coude dans les suites d’une fracture supracondylienne. Important ostéome avec enraidissement du coude (Collection C. Glorion). 3) Prévenir les troubles de schéma corporel Cette prévention porte sur la boiterie, ou toute autre asymétrie de démarche. Prise en charge initiale Traumatismes du membre supérieur Dans la plupart des cas, les enfants ne présentent pas de déficience ni d’incapacité. La mobilisation des doigts aide à la fonte de l’œdème et à l’entretien musculaire sous plâtre. Lorsque l’enfant présente une déficience (insuffisance musculaire, raideur articulaire, troubles sensitifs) la récupération spontanée est la règle quand le maintien d’une activité est possible. - 17 - Livre 1.indb 17 13/02/12 13:14:15 orthopédie pédiatrique et rééducation Si l’atteinte initiale est plus sévère, le pronostic de récupération plus incertain, ou la personnalité de l’enfant trop pusillanime, la récupération peut être optimisée par un encadrement de rééducation. Schématiquement, la kinésithérapie permet le réveil sensitif, le renforcement musculaire et la récupération articulaire. L’ergothérapie, qui se développe de façon très insuffisante en activité libérale, permet le travail d’intégration du membre supérieur dans les activités, la mise en confiance de cette intégration, la récupération de fonctions perdues comme l’écriture ou l’habillage, la toilette (fig. 2). Traumatismes du membre inférieur La mobilisation et la reprise d’appui sont souvent possibles précocement (fig. 3). L’objectif principal est la reprise d’autonomie. Fig. 3 : Reprise d’appui progressive par la verticalisation sur plan Fig. 2 : Travail de préhension-déplacement La psychomotricité trouve des indications après évaluation de la récupération. Elle intervient en cas de persistance de troubles sensitifs en particulier proprioceptifs gênant la conscience du schéma corporel, troublant la précision du geste ou le contrôle de posture. Elle permet également d’accompagner les troubles anxieux dans la réassurance du geste en lien avec l’espace et l’utilisation fonctionnelle. Chez le petit, avant le cours préparatoire (CP) les méthodes purement orthopédiques sont privilégiées. Les contentions sont cruro-pédieuses ou pelvi-pédieuses. Lorsque les enfants sont plus âgés (après le CP), la reprise rapide de la scolarité doit être privilégiée. Les techniques chirurgicales sont alors choisies permettant de s’affranchir d’une contention externe. Comme au niveau du membre supérieur, les déficiences sont recherchées pour un service rendu maximal de récupération. Les testings musculaires inférieurs à 3/5, l’hypoesthésie - 18 - Livre 1.indb 18 13/02/12 13:14:15 Y a-t-il une place pour la rééducation en traumatologie courante de l’enfant ? exposant à des lésions cutanées, les membres exclus d’une fonction doivent être clairement pris en charge en rééducation. Entre 6 et 8 ans, la fiabilité du béquillage en appui monopodal est très incertaine. La prescription du fauteuil roulant est préférée si la qualité de l’ostéosynthèse interdit tout appui. L’apprentissage du déplacement au fauteuil roulant ne nécessite aucune rééducation. L’enfant s’approprie cette aide technique rapidement. La kinésithérapie permet de récupérer les insuffisances musculaires, les pertes d’amplitude articulaire. L’ergothérapie travaille les pertes sensitives, les possibilités de transfert d’appui, la remise en confiance dans des activités ludiques, dans le ramassage d’objets, etc. (fig. 4). cannes anglaises ou pour l’apprentissage du pas simulé (sans appui du membre lésé) ou du pas contact (effleurage au sol sans poids du corps dans le pas contact) (fig. 5). Cette rééducation lui permet de reconstituer son schéma corporel, de prévenir les enraidissements articulaires et les rétractions tendineuses. Fig. 5 : Travail de contrôle postural Fig. 4 : Contrôle postural pour le ramassage La psychomotricité permet de travailler la grande motricité dans les déplacements engageant le corps dans son ensemble pour la reprise de confiance et l’engagement dans des activités. Lorsque l’enfant a peu de déficiences, la reprise scolaire en cannes anglaises constitue en soi une réadaptation à l’effort importante par les différentes contraintes liées aux déplacements entre le domicile et l’établissement scolaire. Cette activité musculaire et cardiaque est parfois suffisante à la récupération. A partir de 8 ans et sous réserve que les aptitudes motrices de l’enfant le lui permettent (force musculaire des membres supérieurs, proprioception, absence de trouble visuel, adaptation cardio-respiratoire à l’effort), le béquillage en pas simulé ou en pas contact est à apprendre. Il est parfois nécessaire de prescrire quelques séances de rééducation pour l’apprentissage de la montée des escaliers en Les propositions rééducatives de l’enfant avec déficience motrice cherchent à prévenir les raideurs, les attitudes vicieuses, les douleurs, l’amyotrophie, les conséquences des pertes de mobilité et de force. Il s’agit de limiter la perte de recrutement musculaire, l’ostéopénie, l’œdème, les troubles de programmation neuromusculaire et de permettre le gain de stabilité fonctionnelle. - 19 - Livre 1.indb 19 13/02/12 13:14:16 orthopédie pédiatrique et rééducation Lorsque les déficiences sont sévères, quand l’enfant présente plusieurs incapacités fonctionnelles, qu’il ne peut accéder à son domicile ou à son école, l’avis du médecin MPR est requis. Lorsque les besoins rééducatifs comprennent au moins deux thérapies rééducatives différentes par jour, l’hospitalisation en MPR est souhaitable. Cette hospitalisation permet non seulement de répondre aux besoins de rééducation déjà évoqués mais permet aussi une récupération d’autonomie aux transferts pour sortir du lit, aller aux toilettes ou sur table de rééducation par le travail des infirmières et aides-soignantes. Elles accompagneront l’enfant vers une récupération de son autonomie de toilette et d’habillage. Durant l’hospitalisation et en fonction des besoins, l’enfant peut bénéficier d’une scolarisation avec des enseignants spécialisés en lien avec le programme pédagogique en cours, un accompagnement social et/ou psychologique. La proximité d’un atelier intégré d’appareillage permet également d’adapter dès que possible l’appareillage pour suivre la récupération. Les principes de la rééducation pédiatrique passent par la patience, le jeu, l’échange, l’adaptation à chacun. Les prises en charge tiendront compte du schème corporel, de la perception du corps, de la coordination, de la latéralité, du rythme, de la structuration spatiale et temporelle. Réadaptation et réinsertion La rapide réhabilitation est un gage de la réintégration du cadre familial d’abord puis de la scolarité que l’on s’efforce de préserver avec d’autant plus d’attention que l’enfant est âgé. Traumatisme du membre inférieur Les conditions sociales impactent significativement les données de la prise en charge. La disponibilité des parents, la distance entre le do- micile et l’établissement scolaire, l’équipement de cet établissement sont autant de facteurs à prendre en compte pour l’organisation du programme de la phase de convalescence. Lorsque la contention est cruro-pédieuse, la réintégration scolaire est envisageable si le domicile du patient n’est pas excessivement éloigné de son collège ou lycée. Dans le cas contraire, une bourse du conseil régional peut être sollicitée pour une prise en charge individuelle des déplacements du domicile à l’établissement scolaire. Mais les démarches sont longues et elles ne seront entreprises que si la période de handicap temporaire est durable. Le cas échéant ce sera l’assureur scolaire qui sera sollicité. La réintégration peut être facilitée par un contact direct avec le médecin ou l’infirmière scolaire en charge de l’établissement puis un référent scolaire. Un plan d’accueil individualisé (PAI) peut alors être mis en place rapidement pour régler les difficultés d’accessibilité en fauteuil roulant. Les prescriptions de fauteuil roulant obéissent à des règles de bon sens, accessibilité facile aux roues, longueur d’assise et hauteur de dossier adaptées à la taille de l’enfant, dossier inclinable ou repose-jambes en fonction des besoins. Le fauteuil roulant doit être léger et pliant pour une utilisation plus aisée par la famille. Si la contention est pelvi-pédieuse, les possibilités de réintégration scolaire sont beaucoup plus limitées mais les enfants en âge scolaire ne sont qu’exceptionnellement concernés. L’attention porte alors sur la mise en place d’un enseignement à domicile et l’accessibilité des locaux privés. La reprise des activités dans les suites d’une immobilisation prolongée est encouragée. On recommande une activité non violente lui permettant de recouvrir ses amplitudes articulaires sans douleur, ni inflammation. L’idéal est de pratiquer la natation compte tenu de l’ab- - 20 - Livre 1.indb 20 13/02/12 13:14:16 Y a-t-il une place pour la rééducation en traumatologie courante de l’enfant ? sence de résistance contre la pesanteur. Certains jeux ou sports pratiqués avec prudence et modération dans un contexte bien encadré peuvent favoriser la récupération (tennis de table, marche, etc.). La réadaptation cardio-respiratoire à l’effort débute précocement avec le fauteuil roulant lorsque le béquillage est impossible. L’enfant est initié à la marche, à la natation puis progressivement à des sports en appui comprenant de la course et des sauts mais sans contacts initialement. La durée de cette phase est fonction de la consolidation osseuse, des risques pris par l’enfant concerné. La réadaptation à des activités de loisir peut passer par la pratique d’Activités Physiques Adaptées (APA) (fig. 6). Ces activités sont pratiquées par des professionnels éducateurs sportifs formés au handicap moteur et en lien avec la fédération française Handisport ou en association avec des fédérations sportives comme la Fédération Française de Tennis ou la Fédération Française d’Equitation. Traumatisme du membre supérieur Pour l’enfant sans déficience ayant été immobilisé au membre supérieur, la réadaptation peut s’effectuer en orientant les enfants vers des activités ludiques créatrices qui facilitent l’intégration du membre supérieur, la coordination, les prises bimanuelles, l’ouverture des doigts en opposition avec ouverture de la première commissure. Les jeux manuels comme la pâte à modeler, les “mikado”, les puzzles, les dessins, etc., favorisent la main dite de “précision” engageant principalement les trois premiers doigts. Il faut aussi encourager l’enfant à reprendre ses activités de vie quotidienne (lavage des dents, ouverture de bouteille, habillage et toilette). Lorsqu’il est nécessaire de récupérer une main de force plus qu’une main de précision, il convient de favoriser les jeux avec tenue en fermeture des doigts qui nécessitent un maintien de la stabilité du poignet et un renforcement de la prise des quatrième et cinquième doigts (tennis de table, “Wii®”, pétanque adaptée à l’enfant, etc.). L’atteinte du membre dominant doit attirer l’attention sur la tenue du crayon pour l’intégration scolaire (fig. 7). La posture du membre doit être étudiée lors de cette écriture (une table d’inclinaison variable peut par exemple être utilisée dans la classe). Fig. 6 : Activités physiques adaptées permettant le maniement du fauteuil roulant manuel Fig. 7 : Intégration des outils scolaires - 21 - Livre 1.indb 21 13/02/12 13:14:16 orthopédie pédiatrique et rééducation Conclusion que le médecin augmente le service rendu et la qualité des soins. La traumatologie courante est le plus souvent bénigne. En l’absence de déficience, incapacité ou handicap, la rééducation, réadaptation et orientation spécifiques ne sont pas nécessaires. L’examen clinique rigoureux seul est le garant du dépistage des déficiences. L’interrogatoire permet le bilan des incapacités et la mise en lumière des situations de handicap. C’est en s’occupant du malade et non de la maladie La collaboration chirurgien orthopédiste et médecin MPR permet d’augmenter la précision des décisions thérapeutiques. La nécessité de rééducation/réadaptation n’est pas scientifiquement prouvée à ce jour dans la traumatologie courante mais les besoins de plus en plus prégnants d’intégration sociale, rapide et de qualité s’imposent à nous pour élargir notre champ d’action à toutes les procédures nécessaires à cette réhabilitation. Références [1] Carlioz H, Seringe R. Traumatismes des membres. In: Orthopédie du nouveau-né à l’adolescent. Paris, Masson, 2002: 185-190. [2] Hedin H, Larsson S. 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La littérature sur la prise en charge d’un enfant polytraumatisé est vaste et a permis de définir le pré-requis nécessaire à l’accueil médico-chirurgical. Nous rappellerons les notions fondamentales sur ce sujet. Les résultats à longs termes et les moyens de les améliorer sont, en revanche, l’objet d’une discrétion coupable. Peu de travaux ont été publiés sur les suites post-hospitalières. Il nous paraît donc primordial de réfléchir au comblement de cette lacune en détaillant l’apport et la place de la médecine physique et de réadaptation, objet du chapitre présent. Nous proposons de rappeler quelques notions chirurgicales en renvoyant aux textes multiples déjà publiés et de s’arrêter plus longuement sur la rééducation fonctionnelle pour l’intégrer dans la chronologie de la prise en charge en expliquant tous les aspects qu’elle peut couvrir. Résumé des notions connues du “monde chirurgical”. Les Gold Standard du polyraumatisme Quelques notions de réanimation Le polytraumatisme est un modèle expérimental unique puisqu’il engendre une perturbation multifactorielle (Hémorragie, Hypoxie, Stress, Douleur) brutale sur un organisme préalablement sain. L’enfant est différent de l’adulte et sa réponse physiopathologique est spécifique (vasoconstriction périphérique particulièrement importante chez l’enfant) et permet de maintenir un certain temps la tension artérielle. La réanimation initiale doit compenser par la ventilation et l’apport massif d’oxygène, la lutte contre l’acidose métabolique et respiratoire et la limitation des apports glucidiques. Ce système de compensation physiopathologique “fonctionne” pendant quelques heures au-delà desquelles, si la correction n’est pas effectuée, les effets bénéfiques de cette régulation deviennent nocifs et entraînent le syndrome de déficience polyviscérale qui, chez l’enfant plus particulièrement, est irrattrapable. La réanimation initiale repose sur 4 volets. - 23 - Livre 1.indb 23 13/02/12 13:14:16 orthopédie pédiatrique et rééducation Traitement de la détresse respiratoire (dégagement des voies aériennes supérieures) Les gestes à effectuer sont : -Immobilisation du cou par un collier cervical non compressif, - Aspiration et le dégagement des voies aériennes, -Luxation du maxillaire, -Intubation orotrachéale. Il est fondamental que le réanimateur amené à effectuer ces gestes connaisse toutes les techniques spécifiques à l’enfant. Respiration C’est le traitement d’un pneumo ou d’un hémothorax compressif. Hémodynamique La réponse physiopathologique de l’enfant à l’hémorragie est le maintien d’une bonne tension artérielle en raison d’une importante vasoconstriction. Celle-ci peut être normale jusqu’à une spoliation sanguine de 25 à 30 % de la masse sanguine. Inversement, lors de la décompensation de ce processus, l’arrêt cardiaque est en règle général plus difficile à réanimer. Il faut donc se fier plus sur le rythme cardiaque que sur la mesure de la tension artérielle d’autant plus délicate à effectuer que l’enfant est petit. Une hémorragie externe sera un diagnostic facile et devra être traitée par compression. Une plaie importante du scalp peut à elle seule engager le pronostic vital. L’abord vasculaire peut être très délicat chez le petit enfant. Il faut savoir maîtriser toutes les techniques d’abord vasculaires ou de transfusion trans osseuse. Etat de conscience -Echelle de Glasgow pédiatrique. -Intubation, ventilation assistée et sédation à visée de protection cérébrale se font sur les lieux de l’accident. Modalités de prise en charge en urgence Bilan diagnostique Recueil des circonstances de l’accident Il est important car il permet d’avoir une idée sur la violence du traumatisme, sur le mécanisme de l’accident, il permet de connaître l’état des autres victimes et mentionne éventuellement le décès d’un des parents dans l’accident. On pourra ainsi, en fonction de l’âge de l’enfant et des circonstances de la survenue de l’accident, établir un portrait-robot (prédominance céphalique ou prédominance sur un hémicorps, etc.). Examen clinique Sur les lieux de l’accident, il reste fondamental et essentiel même s’il doit être restreint en raison de la vitesse nécessaire de la mise en œuvre des moyens de réanimation initiaux. Il doit être systématique. Avant toute sédation, Il faut insister sur l’examen neurologique périphérique à la recherche de lésions médullaires. A l’admission, l’enfant étant sédaté, sans réponse aux stimuli, il doit rechercher toute déformation toute désaxation mais aussi des luxations, des hémarthroses, voire des laxités articulaires. Tous les gestes qui n’auraient pu être effectués lors du ramassage le seront à ce moment avec complément des immobilisations et mise en route d’un traitement antalgique en préférant les anesthésies locorégionales. Imagerie des lésions Le principal écueil est de négliger ou de sous estimer une lésion pourvoyeuse de séquelles. Malgré la potentielle gravité de la situation il faut rester systématique et rigoureux. La tomodensitométrie permet de faire une exploration rapide de l’axe vital céphalo-cervico-thoracoabdominal. Le bilan des lésions périphériques sera fait secondairement en radiologie standard. Certains clichés restent systématiques comme les radiographies de l’ensemble du rachis et du bassin avec en particulier dégagement de - 24 - Livre 1.indb 24 13/02/12 13:14:16 Prise en charge globale d’un enfant polytraumatisé l’odontoïde et de la jonction cervico-dorsale, un rachis dorso-lombaire bien visualisé surtout sur les clichés de profil. Le reste des clichés nécessaires sera guidé par l’examen clinique. L’artériographie, l’IRM en urgence sont à discuter dans des cas extrêmes de choc hypovolémiques ou de lésions médullaires. amené à mettre en place une sonde de mesure de pression intracrânienne si les signes d’hypertension intracrânienne sont présents au scanner. Le traitement médical est assuré par les mesures de réanimation (Maintien de la tension artérielle, oxygénation correcte, sédation, installation proclive). Traumatismes de la face Les lésions et les particularités de leur traitement La hiérarchie de leur prise en charge dépend du bilan lésionnel. Elles sont exposées ici séparément sans ordre d’importance. Les lésions de l’extrémité céphalique Traumatisme crânien Il occupe souvent le devant de la scène et doit être exploré en premier. Il est présent dans 80 % des polytraumatismes. Il est responsable des séquelles les plus lourdes et reste la première cause de décès. Le pronostic final dépend de la vitesse de mise en route du traitement. Le traumatisme se déroule en deux temps : - Traumatisme primaire lié au choc direct lors du traumatisme. - Traumatisme secondaire ischémique en raison de l’hypotension essentiellement à laquelle s’ajoutent l’hypoxie et l’œdème. L’ischémie sera elle-même responsable d’œdème ce qui entraîne un cercle vicieux. Les lésions rencontrées sont par ordre de fréquence décroissante : .Contusion cérébrale : 43 % .Hémorragie méningée et intra-parenchymateuse : 36 % .Lésions axonales diffuses : 34 % .Lésion du tronc cérébral : 19 % .L’hématome extra-dural et l’hématome sous-dural ne représentent que 8 % des lésions rencontrées. Un geste chirurgical est exceptionnel (hématome extra-dural). Le neurochirurgien sera Ils sont très souvent associés au traumatisme crânien. Le recours aux spécialistes de la face est rare en urgence. Les traumatismes thoraciques Ils font partie des lésions de l’axe vital. La présence d’un traumatisme thoracique multiplie le risque de mortalité par 20. En raison de l’élasticité du thorax les lésions sont essentiellement intrathoraciques (contusions pulmonaires se rencontrent dans 50 à 75 % des cas de traumatisme thoracique, un pneumothorax se retrouve dans 30 à 50 % des cas de traumatisme thoracique. Un hémothorax peut bien sûr lui être associé). Viennent ensuite des lésions plus rares de diagnostic plus difficile. Elles s’expliquent par un mécanisme de décélération brutale : -Les ruptures trachéo-bronchiques sont révélées le plus souvent par un bullage permanent dans les drains thoraciques et un pneumomédiastin. -Les lésions vasculaires médiastinales sont exceptionnelles et catastrophiques. -Les atteintes cardiaques sont rares. Le traitement des lésions thoraciques repose sur l’intubation, la ventilation assistée, le drainage des épanchements liquidiens ou gazeux qui règlent 90 % des problèmes des traumatismes thoraciques. Il faut y associer en cas de contusion importante un traitement antibiotique. L’indication opératoire est rare en dehors des traumatismes pénétrants. Les lésions abdominales L’exploration des lésions abdominales est rendue difficile en raison du coma ou de la séda- - 25 - Livre 1.indb 25 13/02/12 13:14:16 orthopédie pédiatrique et rééducation tion et repose sur l’imagerie. Les lésions retrouvées sont par ordre de fréquence décroissante, le rein car il est mal protégé chez l’enfant, la rate, le foie, le pancréas. Dans 20 % des polytraumatismes, deux lésions sont associées. Une lésion des organes creux se retrouve dans 1,4 % des traumatismes abdominaux fermés. Le traitement des lésions des organes pleins s’efforce d’être conservateur. Ce traitement conservateur comporte réanimation initiale et transfusion qui est décidée dès que l’hématocrite descend en dessous de 20 %. L’intervention chirurgicale sera décidée : - s’il n’y a pas de réponse à la réanimation initiale avec une transfusion supérieure à 40 ml/ kg dans les 8 premières heures, - en cas de pneumopéritoine, - en cas de plaie avec éviscération ou signes de péritonite. Les lésions ostéo articulaires La prise en charge des fractures lors du polytraumatisme vise à reconstituer un solide mobilisable et restaurer la continuité de la charpente de manière à faciliter la mobilisation (nursing et prévention des effets de la spasticité) et les transferts du patient (imagerie en particulier). Toutes les difficultés, particularités et impératifs dans la prise en charge orthopédique du polytraumatisme sont listées de la manière suivante : - Fréquence des lésions multiples, étagées, homolatérales. - Fréquences des fractures ouvertes. - Associations lésionnelles en fonction su mécanisme traumatique (seat belt injury). -Ne pas aggraver la perte sanguine initiale par des traitements chirurgicaux. -Difficulté de surveillance des immobilisations plâtrées avec risque du syndrome de loge dont la symptomatologie douloureuse n’est pas reconnue en raison de l’état de conscience et des traitements antalgiques. -Difficultés diagnostiques de certaines lésions (rachis cervical, lésions épiphysaires, lésions ligamentaires). Quelques aphorismes résument les lésions rencontrées : -La fracture du fémur est au premier rang des fractures des membres. -Les fractures de l’axe céphalo-thoraco-abdominales sont signes de mauvais pronostic. Elles ont des complications spécifiques neurologiques, urologiques et représentent un risque hémorragique accru. -Les lésions ligamentaires sont souvent diagnostiquées après la phase de réveil et doivent faire l’objet d’explorations radiologiques spécifiques. -Le principal écueil à éviter est la sous-estimation d’une fracture ou le diagnostic retardé. Le traitement passe par des ostéosynthèses de toutes les lésions par enclouage centro-médullaire élastique stable ou fixation externe quel que soit l’âge de l’enfant. Les ostéosynthèses sont programmées en une fois au mieux entre la 24e et la 48e heure (sur un enfant stabilisé et non encore infecté). La chirurgie urgente n’est indiquée que pour les complications vasculonerveuses, les hémorragies externes ou en complément de gestes viscéraux. Finalement les premières heures sont occupées par la réanimation le bilan initial et les ostéosynthèses. La séquence habituelle de prise en charge est donc SMUR, accueil en milieu pédiatrique avec services spécialisés en réanimation en imagerie et en chirurgie. Le passage au bloc en urgence ne se justifie que par des grands chocs hémorragiques souvent dramatiques. Dès le 2e jour l’enfant est stabilisé en réanimation. Le rôle des chirurgiens est de dépister les complications de rechercher les lésions potentiellement passées inaperçues. Place de la Médecine Physique et Réadaptation (MPR) Prise en charge en réanimation L’enfant polytraumatisé bénéficie souvent en période postopératoire immédiate, d’une prise - 26 - Livre 1.indb 26 13/02/12 13:14:17 Prise en charge globale d’un enfant polytraumatisé en charge en service de réanimation afin d’obtenir une stabilisation de ses fonctions vitales. Dès cette phase, il nécessite une évaluation conjointe et spécialisée en MPR pour mettre en place une rééducative précoce destinée à diminuer ou à éviter certaines déficiences. Dictés par les contraintes de la réanimation et de la prise en charge chirurgicale, les objectifs sont : l’installation (tenant compte des complications possibles, liées au décubitus), les mobilisations articulaires précoces intégrées aux changements de position, la rééducation respiratoire, une réflexion sur la mise en place d’appareillage, l’évaluation d’éventuelles conséquences lésionnelles cérébrales imposant lors d’un “état comateux” le repérage et l’accompagnement des signes d’éveil et d’agitation initiale, la gestion des équilibres vésico-sphinctériens et recto-anaux et l’aide aux prises de décisions d’orientation post-réanimation. L’installation Ses objectifs sont la prévention des escarres et la participation à la limitation des rétractions myotendineuses. Dans la mesure du possible, elle doit être réfléchie dès les premières heures. Elle peut faire appel, lors d’installations complexes sur prescriptions, à l’intervention d’un ergothérapeute afin de mettre en place le matériel adapté à l’âge et à la morphologie de l’enfant, mais aussi afin de répondre aux besoins de la prise en charge thérapeutique initiale qu’elle soit de réanimation ou/et neurochirurgicale et orthopédique. Elle doit permettre néanmoins la plus grande facilité pour les soins quotidiens. Elle impose souvent un compromis difficile à atteindre. Quelques grands principes d’installation peuvent être rappelés : - Pour la tête et le tronc, les risques sont dominés par les troubles cutanés au niveau des “régions d’appuis”. Il en est ainsi des régions, occipitales, des scapulas, du rachis avec une prédominance en projection du sacrum, des coudes, des tubérosités ischiatiques et des talons. Le matelas est important car il constitue le principal élément de pré- vention des escarres. Pour le petit enfant de moins de 30 kg, le choix est toutefois limité du fait de la non-adaptation des matelas à air. Les matelas en mousse “visco-élastique” ou les “cliniplots” sont ainsi d’utilisation courante. Ce matelas dit “anti-escarre” est très utile, mais n’est pas suffisant pour une prévention des troubles cutanés et, si les conditions médico-chirurgicales le permettent, des retournements réguliers et prescrits, faits de changements de décubitus et de postures segmentaires s’imposent afin de faire varier les zones d’appuis et les positionnements articulaires. Un des principaux risques cutanés concerne l’escarre occipitale, spécifique de l’enfant en bas âge. La vigilance de prévention passe par des protocoles de soins basés sur des effleurements céphaliques et la mise en place préventive de pansements hydrocellulaires permettant d’en limiter la prévalence. - Les membres supérieurs sont souvent difficiles à positionner du fait des voies d’abord veineuses. Néanmoins la position à rechercher est le placement du bras en flexion et en abduction dans le plan de la scapula, de 20 à 30° ; le coude doit bénéficier d’une flexion de 50 à 60° ; au niveau de l’avant-bras la prono-supination intermédiaire est à privilégier ; en distal, un poignet à 0° d’extension associé à une extension des doigts limite la rétraction en flexion des articulations métacarpo-phalangiennes et maintient l’équilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs. Pour une meilleure efficacité, des coussins en microbilles s’adaptent à ce positionnement, épousent la morphologie des membres de l’enfant, assurent une bonne répartition des pressions. -Spontanément l’enfant souffrant place ses membres inférieurs en situation de “grandes capacités articulaires”, soit en flexion–rotation latérale-abduction de hanches, flexion de genoux et équins de chevilles et de pieds. Afin de ne pas générer de “rétractions” dans ces attitudes vicieuses, il convient de privilé- - 27 - Livre 1.indb 27 13/02/12 13:14:17
