FAC 3-10 218-221 CC1 GARCIA FERNANDEZ.pmd

CASOS CLINICOS
CASOS CLINICOS
Diagnóstico ecocardiográfico de estenosis aislada
del tronco braquiocefálico confirmada por tomografía
computarizada de 64 cortes
RAYMID GARCIA FERNANDEZ*, JULIO O. CABRERA REGO*, YAMILE MARCOS GUTIERREZ†,
LLIMIA BENCOMO RODRIGUEZ†, JUAN VALIENTE MUSTELIER*
La estenosis hemodinámicamente significativa del tronco braquiocefálico es una entidad rara y de
escaso reporte en la literatura. Presentamos el caso de un paciente con sospecha ecocardiográfica de
estenosis severa del tronco braquiocefálico confirmada luego por tomografía computarizada de 64
cortes.
Palabras clave: Tronco braquiocefálico. Estenosis. Tomografía computarizada de 64 cortes.
L
a estenosis u oclusión del tronco braquiocefálico es
menos común que la estenosis de la arteria
subclavia y ha recibido menor atención en la literatura1. La prevalencia exacta de esta enfermedad es difícil
de determinar, pero algunos reportes indican que las
lesiones hemodinámicamente significativas son muy
raras. De hecho, en un estudio realizado por Brunhölzl
y von Reutern2 se identificaron solamente 20 casos en
un total de 30.000 pacientes.
En los casos de estenosis significativa, el flujo sanguíneo hacia el brazo es restituido mediante flujo retrógrado a través de las arterias vertebrales derechas, resultando en una fisiología de robo similar a la observada en lesiones de la arteria subclavia1. Las causas principales de estenosis significativa del tronco braquiocefálico incluyen: 1) oclusión por ateroesclerosis; 2)
vasculitis (principalmente arteritis de Takayasu); 3)
displasia fibromuscular. A diferencia de los pacientes
con fisiología típica de robo de la arteria subclavia, en
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad
Habana.
* Departamento de Ecocardiografía.
†
Departamento de Radiología y Tomografía Computarizada.
Dirección postal: Raimyd García Fernández. Departamento de
Ecocardiografía. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. Calle 17 Nº 702. 10400 El Vedado. Ciudad Habana. Cuba.
e-mail: [email protected]; [email protected]
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado
por conflictos de intereses.
Recepción del artículo: 18-MAR-2010
Recepción de las correcciones: 31-MAR-2010
Aceptación: 12-ABR-2010
La versión digitalizada de este trabajo está disponible en
www.fac.org.ar
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esta enfermedad la incidencia de manifestaciones clínicas es mucho más alta, principalmente con manifestaciones neurológicas que incluyen síntomas atribuibles a isquemia de la circulación de la fosa posterior,
síncope y ataques transitorios de isquemia.3 Otras manifestaciones menores están relacionadas con claudicación y disestesias en extremidades superiores y disminución de los pulsos arteriales a ese nivel.
En los últimos años, la reparación endovascular mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP) se ha convertido en la principal modalidad terapéutica, con un alto porcentaje de éxito (cercano al
100%) y una muy baja tasa de complicaciones.4
CASO CLINICO
Paciente masculino de 46 años de edad que acude a
estudio ecocardiográfico ambulatorio por sospecha de
enfermedad coronaria isquémica por angor a moderados esfuerzos en los dos meses previos. Durante el examen refiere el antecedente, desde su juventud, de ausencia de pulsos y difícil detección de la tensión arterial
en el miembro superior derecho, elementos que fueron
corroborados inmediatamente en el examen físico. No
se detectaron soplos ni otras anomalías cardiovasculares. Por tal motivo se exploró minuciosamente la vista
supraesternal, detectándose flujo turbulento a nivel del
cayado aórtico en la emergencia del tronco braquiocefálico (Figura 1), con curva de Doppler espectral continuo de alta velocidad (347 cm/seg) y gradiente pico de
46 mmHg (Figura 2). El ecocardiograma evidenció también acinesia y fibrosis subendocárdica de la pared
inferoseptal en toda su extensión, con probable compromiso de dos vasos: descendente anterior (DA) y coronaria derecha (CD) por strain rate. La coronariografía
invasiva detectó enfermedad de múltiples vasos: DA
RAYMID GARCIA FERNANDEZ ET AL
ESTENOSIS DEL TRONCO BRAQUIOCEFALICO
Figura 1. Vista transversal del cayado aórtico.
Flujo turbulento por Doppler color a nivel de la
emergencia del tronco braquiocefálico del cayado aórtico.
Figura 2. Vista supraesternal en eje largo que
muestra un espectro Doppler continuo de
altas velocidades a nivel del flujo turbulento.
70% (m), CD 100% (m) y Cx 70% (m), razón por la cual se
indicó ACTP con implante de stents en las arterias DA y
Cx. La angiografía mediante tomografía computarizada
de 64 cortes confirmó la sospecha ecocardiográfica previa de
estenosis severa aislada del tronco braquiocefálico.
DISCUSION
El valor de la ecocardiografía en el diagnóstico de
lesiones estenóticas de los vasos supraaórticos es indudable. En el estudio realizado por Yurdakul y colaboradores5 con el objetivo de evaluar la exactitud diagnóstica del Doppler color en este tipo de lesiones, la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo fueron del 88%, 94%, 78% y 97%, respectivamente, para las estenosis mayores, y del 100%, 98%,
94% y 100% para las lesiones oclusivas.
En el caso que presentamos resulta interesante señalar que la curva Doppler obtenida a nivel del flujo tur-
bulento mostró un Doppler espectral continuo de alta
velocidad y gradiente para la arteria en cuestión, lo que
llevó a sospechar una estenosis severa del tronco braquiocefálico antes del examen tomográfico (Figura 2).
Al respecto, Feingenbaum6 señaló que la persistencia
de una señal de flujo de alta velocidad durante la
diástole, así como un gradiente de presión que persiste
durante todo el ciclo cardíaco, son indicadores fiables
y reflejan una forma más grave de obstrucción.
También resultó interesante la disquisición etiológica, con un cuadro clínico oligosintomático de larga evolución, para la cual la tomografía computarizada de 64
cortes jugó un papel fundamental. Si bien las obstrucciones ateroescleróticas afectan principalmente al
ostium y al segmento proximal, como en el caso aquí
presentado, la ausencia de placas mixtas o calcificadas
a nivel de todos los vasos supraaórticos evaluados fue
sorpresiva y planteó dudas respecto a esta etiología,
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CASOS CLINICOS
Figura 3. Tomografía computarizada
de 64 cortes. Imagen coronal en una
proyección de máxima intensidad de
vasos supraaórticos, que muestra severa estenosis aislada del tronco braquiocefálico desde su emergencia del
cayado aórtico hasta su porción media (flecha blanca).
Figura 4. Reconstrucción volumétrica
en 3D. Obsérvese estenosis similar
(flecha blanca) y la marcada dilatación postestenótica del tronco braquiocefálico.
sobre todo apoyados en la experiencia de nuestro laboratorio de tomografía donde más del 98% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa presentan, aunque sea mínimamente, algún grado de calcificación a este nivel. Además, el paciente refirió que
los hallazgos en el examen físico a nivel del miembro
superior derecho fueron señalados por otros médicos
desde su juventud.
Por tal razón se tuvo en cuenta a la displasia
fibromuscular como posible etiología, debido a que se
diagnostica, por lo general, antes de los 50 años, es más
focal en su afectación y no se asocia con síntomas sistémicos como las vasculitis, por lo que pudiera mimetizar
la estenosis por ateroesclerosis y ofrecer mayores dificultades diagnósticas en este sentido. Sin embargo la
displasia fibromuscular es más frecuente en mujeres y,
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a diferencia de la ateroesclerosis, el sitio de la estenosis
se ha descripto clásicamente a nivel de los segmentos
medios y distales de las arterias que afecta.7
En relación con las vasculitis, de las cuales la arteritis
de Takayasu ha sido asociada con un mayor número
de reportes, la presencia mayor en mujeres (80%-90%),
la ausencia de sintomatología sistémica (fatiga, fiebre,
artralgias o mialgias)8 y el hecho ineludible de la ausencia de otras lesiones, demostrado por la tomografía
computarizada, en el resto de los vasos supraaórticos
(incluyendo la arteria subclavia a la que frecuentemente se asocia) descartaron la posibilidad de ese diagnóstico etiológico.
Debido a la poca sintomatología relacionada con la
severidad de la estenosis, se asumió una conducta expectante y no se indicó tratamiento endovascular.
RAYMID GARCIA FERNANDEZ ET AL
SUMMARY
STENOSIS OF THE BRACHIOCEPHALIC TRUNK
Hemodynamically significant stenosis of the brachiocephalic trunk is a rare entity with scarce report in the literature. In this case report we present a patient with suspected
severe echocardiographic brachiocephalic trunk stenosis confirmed by 64 multislice computed tomography scan.
Keywords: Brachiocephalic trunk. Stenosis. Multislice
computed tomography scan.
2.
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No se muestre tan modesto, señor embajador. Usted no es un gran
hombre.
GOLDA MEIER
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