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Granite School District – Preschool Services – 2500 South State Street, Salt Lake City UT 84115 – 385-646-4672 REGISTRATION INFORMATION: Fill out all spaces in this section. (Please PRINT) _____________________________ ________________________ _________________________________________ Child’s Legal FIRST Name Child’s Legal MIDDLE Name Child’s Legal LAST Name ________________________ _____________________ Birth Date Age on 9/1/2014 Brothers and Sisters Living at ____________________ Home (Names and Birth Dates): ____________________ Mother Child lives with: Male Female Race / Ethnicity: ____________________ ____________________ Father Asian Hispanic/Latino Black Pacific Islander Caucasian Native American/ Alaskan Native Other: ______________________ Primary Home Language What was the first language the child learned to speak? _______________ What is the language spoken most often by the student? ______________ What is the language most often spoken in the home? ____________ Preferred language for written notices? ________________________ Primary Contact Information (Mother or Legal Guardian) Secondary Contact Information (Father) __________________________________________ First Name __________________________________________ Last Name First Name __________________________________________ __________________________________________ Street Address and Apt. # Street Address and Apt. # ____________________________/_____________ City ____________________________/_____________ Zip Code _____________________ City ___________________ Relationship to Student ___________________ Relationship to Student __________________ Cell # Zip Code _____________________ Home Phone # _____________________ Last Name Home Phone # _____________________ Work # __________________ Cell # Work # Email Address ___________________________________________________ (Three Year Olds Only) School Preference: 1. ___________________________________ 2. ____________________________________ morning afternoon Mondays and Wednesdays Tuesdays and Thursdays Parent participation is important to your child’s success in our program. Will a parent or other responsible adult be helping in the classroom? * Contacts other than those listed above: Name Relationship to Student Yes No Phone # *Emergency Contact 1: *Emergency Contact 2: *Emergency Contact 3: Pickup Restrictions: ------ FOR OFFICE USE ONLY ----___________________ ___________ / __________ / __________ / __________ / __________ Home School School Session Room Days Y3 Session Birth Certificate Attached __________ ________ Proof of Address Attached __________ ________ ________ Health Log Attached __________ ________ ________ Immunizations Complete __________ ________ Tuition Agreement Signed __________ Date Rec’d / Date Regist __________ / First Day Attend __________ Owe Paid How Pd Date Registration Fee $_______ $_______ ________ Tuition $_______ $_______ TOTAL $_______ $_______ Balance Due $_______ Batch #: Granite School District – Preschool Services – 2500 South State Street, Salt Lake City UT 84115 – 385-646-4672 REGISTRATIÓN DE INFORMACION: Llene todos los espacios en esta sección (letra de imprenta por favor) _____________________________ ________________________ _________________________________________ Primer nombre legal del niño Segundo nombre legal Apellido legal ________________________ _________________ Fecha de nacimiento Edad a 9/1/2014 Hombre (M) Mujer (F) Raza / étnica: Asiático Hispano/Latino Afroamericano Islas del Pacífico Hermanos y hermanas que viven en la casa nombres y fechas de nacimiento: ___________________ ___________________ Madre El niño vive con: ___________________ ___________________ Padre Caucásico Nativo Americano/ Nativo de Alaska Otro: ______________________ Idioma Principal en la Casa Cual fue el prímer idioma que el niño habló? ________________ Cual es el idioma que más habla el niño? __________________ Cual es el idioma que más se habla en la casa? _________________ En que idioma prefiere que se le envíe la información? ____________ Información del primer contacto (madre o Guardián Legal) Información del segundo contacto (padre) __________________________________________ Primer Nombre __________________________________________ Apellido Primer Nombre __________________________________________ __________________________________________ Dirección y No. Apt. Dirección y No. Apt. ____________________________/_____________ Ciudad ____________________________/_____________ Código Postal _____________________ Ciudad Código Postal ___________________ _____________________ No. Teléfono Casa Relación con el Estudiante __________________ _____________________ Relación con el Estudiante _____________________ Apellido Celular # Trabajo # ___________________ No. Teléfono Casa __________________ Celular # Trabajo # Email Address ___________________________________________________ (3 años solamente) Escuela Preferida: 1. ___________________________________ 2. ____________________________________ mañana tarde Lunes y Miércoles Martes y Jueves En nuestro programa la participación de los padres es importante para el éxito del niño. Estarán, los padres u otro Adulto responsable ayudando en el salón de clases? Si No * Contactos diferentes a los padres o a los escritos en la sección de arriba: Nombre Relación con el Estudiante # Teléfono * Contacto de Emergencia 1: * Contacto de Emergencia 2: * Contacto de Emergencia 3: No autorizado para recoger al niño: ------ FOR OFFICE USE ONLY ----___________________ ___________ / __________ / __________ / __________ / __________ Home School School Session Room Days Y3 Session Birth Certificate Attached __________ ________ Proof of Address Attached __________ ________ ________ Health Log Attached __________ ________ ________ Immunizations Complete __________ ________ Tuition Agreement Signed __________ Date Rec’d / Date Regist __________ / First Day Attend __________ Owe Paid How Pd Date Registration Fee $_______ $_______ ________ Tuition $_______ $_______ TOTAL $_______ $_______ Balance Due $_______ Batch #:
