Solicitud de suscripción a Primer Contacto USA

Primer Contacto USA, Inc.
3910 South Yellowstone Hwy.
Idaho Falls, ID 83402-6003
Teléfono: (800) 522-3161 • Fax: (866) 459-1140
Solicitud de suscripción a Primer Contacto USA
Información del solicitante
NOMBRE
INICIAL
APELLIDO
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
FECHA (Mes, Día, Año)
TELÉFONO DEL DOMICILIO
CIUDAD
ESTADO
TELÉFONO MÓVIL
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO IDEN. MELALEUCA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DEL CÓNYUGE
INICIAL APELLIDO
DEPENDIENTE # 2—NOMBRE
INICIAL APELLIDO
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
FECHA DE
NACIMIENTO
DEPENDIENTE # 3—NOMBRE
INICIAL APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
DEPENDIENTE # 4—NOMBRE*
INICIAL APELLIDO
FECHA DE
NACIMIENTO
Información de la tarjeta de crédito
■
■
*Si tiene más de cuatro
dependientes, sírvase
adjuntar otra hoja
indicando el nombre,
inicial, apellido y fecha
de nacimiento de cada
dependiente.
Términos de la solicitud
UTILICE LA FORMA DE PAGO PRIMARIA QUE MANTENGO EN MELALEUCA
Entiendo que el Contrato de Servicios Legales (“Contrato”) será enviado
por correo dentro de catorce días después de que mi solicitud sea recibida
y aceptada por Primer Contacto USA. El contrato contendrá los términos
FORMA DE PAGO PREFERIDA (Obligatorio) ■ VISA ■ MASTERCARD ■ DISCOVER/NOVUS
de los servicios y las limitaciones y exclusiones, y acepto que estaré
NÚMERO DE TARJETA
VENCIMIENTO (mes/año):
sujeto a los términos de dicho Contrato. Primer Contacto USA me enviará
el contrato por correo a la dirección indicada en la presente. Si no recibo
el Contrato dentro de ese plazo, entiendo que es mi responsabilidad llamar
a Primer Contacto USA, a la línea gratuita (800) 522-3161 para obtener
una copia. El Contrato, junto con esta solicitud, constituyen el acuerdo
X
completo entre Primer Contacto USA y yo con respecto a la suscripción,
FIRMA AUTORIZADA
y no hay acuerdos, convenios, garantías ni representaciones a más de lo
estipulado en esta solicitud y en el Contrato. Prometo que cuando reciba
Presentador
el Contrato lo leeré. Entiendo que puedo cancelar mi suscripción dentro de
siete días de haber recibido el Contrato según se estipula en el mismo, y si
NOMBRE
INICIAL APELLIDO
no cancelo, estaré sujeto a los términos del Contrato.
UTILICE OTRA TARJETA DE CRÉDITO PARA PAGAR:
NÚMERO IDEN. MELALEUCA TELÉFONO
Información y autorización de pago
NÚMERO DE LICENCIA O REGISTRO DEL REPRESENTANTE DE VENTAS DE PRIMER CONTACTO USA (EN CASO DE QUE SEA REQUISITO EN SU ESTADO):
Matriculador
NOMBRE
INICIAL APELLIDO
NÚMERO IDEN. MELALEUCA TELÉFONO
Firma
Reconozco que en la fecha de hoy, como se indicó anteriormente, he comprado este plan de servicios legales:
X
FIRMA DEL SOLICITANTE (TITULAR DEL CONTRATO) FECHA
Envíe su Solicitud llena a la dirección de Primer Contacto USA o al número de fax indicado en la parte de arriba de este formulario.
Envíe la copia blanca a Melaleuca • Los solicitantes conservan la copia amarilla • El matriculador conserva la copia rosa
101001467
Por los servicios suministrados bajo el Contrato, hay una cuota única
de instalación de 49.00 dólares y una tarifa mensual recurrente de
39.00 dólares, más cualquier impuesto sobre las ventas aplicable,
a pagar mensualmente y por adelantado. Sin embargo, si usted es
Cliente Preferencial de Melaleuca, Inc., recibirá el precio para Cliente
Preferencial, el cual es de 19.00 dólares mensuales y refleja un
descuento de 20.00 dólares mensuales sobre el precio normal sin
descuento de 39.00 dólares. Si deja de ser Cliente Preferencial de
Melaleuca, Inc., la tarifa de suscripción mensual en virtud del presente
Acuerdo aumentará automáticamente al precio normal sin descuento.
Conforme a lo estipulado en el Contrato, entiendo que la cuota única de
instalación y la tarifa de suscripción mensual recurrente que se deben
a Primer Contacto USA serán procesadas a través de Melaleuca, Inc.,
utilizando la forma de pago que mantengo en Melaleuca, Inc. o la forma
de pago antes mencionada. Por la presente autorizo y mando a Primer
Contacto USA a través de Melaleuca, Inc. que cobre/debite de mi cuenta
corriente/ahorros, tarjetas de débito o crédito en archivo con Melaleuca,
Inc. o la forma de pago antes mencionada. El cargo en mi estado de
cuenta del banco o de la tarjeta de débito/crédito es mi recibo.
Este es un acuerdo por un (1) año y será renovado automáticamente cada
año en la fecha de aniversario por un año más a menos cancelado por el
usuario o por Primer Contacto USA, según lo estipulado en el Contrato.
©2010 Primer Contacto USA, Inc. • Impreso en EE. UU. • SKU# 1467• 06/10S