MESA REDONDA

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M ESA RED O N D A
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JUNIO 2001
ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
(XIII Reunión Nacional de Urolitiasis y Endoscopia Urinaria)
Andorra la Vella, (Principat D’andorra), 22, 23 y 24 de Enero del 2001
Moderador:
Dr. J.A. Lancina Martín. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.
Panelistas:
Dr. R. Vila Passols. Fundación Puigvert. Barcelona.
Dr. J. Lázaro Castillo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Dr. F. Grases Freixedas. Universidad de Islas Baleares. Palma de Mallorca.
Dr. M. Arrabal Martín. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Actas Urol. Esp. 25 (6): 462-479, 2001
Dr. Lancina Martín
El estudio del cálculo urinario fue siempre un
objetivo pretendido a lo largo de la historia de la
Medicina. La facilidad de obtener un cálculo que era
expulsado, de forma espontánea por el paciente, y no
en pocas ocasiones extraído a través de la técnica de
la litotomía, ponía en manos de los médicos el cálculo que, según las distintas concepciones históricas
de la formación de los mismos, se suponía que eran
la consecuencia de un desequilibrio en los humores
orgánicos, así el conocimiento de su composición química nos pondría en disposición de saber cuál eran
exactamente estos disturbios humorales. Sin embargo, a pesar de reiterados intentos, no fue hasta finales del siglo XVIII cuando realmente se pudo empezar a conocer la composición de estos cálculos. Desde
entonces se ha producido un continuo desarrollo de
técnicas que, en la actualidad, han permitido un
exacto conocimiento de su composición y estructura
cristalina. Gran parte de este gran desarrollo técnico se ha producido en la segunda mitad del siglo XX.
El advenimiento de las nuevas modalidades de tratamiento en la litiasis urinaria (cirugía mínimamente
invasiva y, fundamentalmente, litotricia extracorpórea
por ondas de choque) han supuesto cambios muy
notables en la forma que clásicamente habíamos estado atendiendo a nuestros pacientes. Estos cambios se
han proyectado a todos los aspectos de la asistencia y,
cómo no, también a la propia sistemática del estudio
de los cálculos urinarios. Efectivamente, hoy en día, en
los hospitales que practican la litotricia extracorpórea,
las muestras de cálculo que más frecuentemente se
remiten al laboratorio para su análisis son muestras
que consisten en fragmentos de cálculos, de mayor o
menor grosor, que son expulsados por el paciente
después de aplicar el procedimiento. El analista, en
consecuencia, se ha visto abocado a tener que cambiar sus hábitos para poner en práctica nuevas sistemáticas de estudio. Precisamente el objetivo principal de esta Mesa Redonda es conocer el estado actual
del estudio sistemático del cálculo urinario en relación al impacto que en el mismo ha supuesto la introducción de las nuevas modalidades del tratamiento
en la litiasis.
En la actualidad, se considera necesario el estudio
analítico del cálculo porque nos proporciona información sobre su posible etiopatogenia, nos permite establecer estrategias terapéuticas correctas, nos proporciona información sobre el pronóstico del paciente y
asimismo nos permite establecer programas de profilaxis médica específica.
El cálculo es la expresión final de un trastorno
subyacente que motiva su formación.
La causa puede ser por sobresaturación urinaria
de una sustancia cristalizable, déficits de inhibidores
de la cristalización, cambios en el pH de la orina, infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos, presencia
de nucleantes heterogéneos, zonas con flujo urinario
reducido o alteraciones en el urotelio. Con frecuencia
varias causas actúan conjuntamente para la formación del cálculo1.
Si bien es verdad que con el conocimiento de la
historia clínica, estudio por imágenes y la evaluación
metabólica metabólico-mineral del paciente se puede
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
gros, mucho menos frecuentes éstos últimos que
antaño. El cálculo puede ser obtenido por eliminación
espontánea del paciente, tras un procedimiento quirúrgico o, más frecuente actualmente, por eliminación
de fragmentos tras litotricia extracorpórea5. Tampoco
se debe olvidar la información que puede suministrar
el estudio de la cristaluria en el sedimento urinario.
Las muestras fragmentadas no permiten efectuar un
estudio sistemático y detallado de los cálculos. Se
deben seleccionar fragmentos lo suficientemente
representativos para su estudio analítico. Con estas
tener una aproximación precisa al conocimiento de
la composición del cálculo y del mecanismo etiopatogénico, se sigue considerando hoy en día imprescindible el análisis del cálculo que nos confirma su
auténtica composición y, junto con el estudio estructural, nos ayuda a interpretar las causas de su formación. Por tanto, la historia clínica, evaluación
metabólico-mineral y análisis de cálculo constituyen
los pilares básicos del estudio del paciente con litiasis urinaria, son imprescindibles y complementarios.
También nos permitirá establecer programas de profilaxis específica para cada tipo de cálculo y según el
trastorno metabólico observado.
El conocimiento de la composición de los cálculos
nos permite establecer estrategias terapéuticas más
acertadas2, puesto que nuestra decisión va a depender muchas veces del grado de consistencia del cálculo que puede dificultar la fragmentación con la litotricia extracorpórea. Asimismo otras veces plantearemos
tratamientos combinados, como p.ej. la administración de alcalinizantes urinarios en cálculos de ácido
úrico conjuntamente a otra técnica de intervención que
se haya propuesto.
Se ha podido comprobar que los cálculos de cistina
y ácido úrico tienen un carácter muy recidivante. Dentro
de los cálculos de calcio, los que están compuestos por
brushita y oxalato cálcico dihidrato tienen una mayor
tasa de recurrencia que los de apatita y oxalato cálcico
monohidrato. Por tanto, conociendo la composición del
cálculo podemos hacer una estimación del pronóstico
para cada paciente3.
Se han descrito más de 100 componentes en los
cálculos urinarios, pero apenas unos 14 se presentan en más del 98% de los casos (Tabla I). La mayoría de los cálculos tienen una composición mixta para
dos o más componentes4. Los cambios en la composición del cálculo, en distintos episodios de un
paciente, generalmente son motivados por la presencia de infección.
Se observa una frecuencia similar de la composición de los cálculos independientemente del método
analítico realizado y la región geográfica del mundo
considerada (Tabla II). Los cálculos de calcio (oxalato y/o fosfato) son los más frecuentes, representando un 75% de los casos. En los laboratorios, los cálculos más frecuentemente observados son de composición mixta de oxalato cálcico monohidrato y dihidrato, oxalato cálcico monohidrato puro, composición mixta de oxalato cálcico monohidrato, dihidrato y apatita, y finalmente composición mixta de apatita y fosfato amónico magnésico, respectivamente2.
Los tipos de muestras de cálculo que pueden llegar al laboratorio son cálculos fragmentados o ínte-
TABLA I
COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS
Cálculos oxalato
– Oxalato cálcico monohidrato
– Oxalato cálcico dihidrato
Cálculos fosfato
– Fosfato cálcico (Hidroxiapatita/
Carbonatoapatita)
– Fosfato ácido cálcico dihidrato (Brucita)
– Fosfato tricálcico (Whitlockita)
– Fosfato octacálcico
– Fostato amónico magnésico hexahidrato
(Estruvita)
– Fosfato ácido magnésico trihidrato (Newberyta)
Cálculos úricos
– Ácido úrico anhidro
– Ácido úrico dihidrato
– Urato ácido amónico
– Urato monosódico
Cálculos cistina
Cálculos poco frecuentes
– Medicamentosos
– Metabólicos
– Materia orgánica
– Artefactos
TABLA II
FRECUENCIA DE LOS CÁLCULOS
Prien
USA,
1974
Westbury
R. Unido,
1974
Takasaki
Japón,
1986
Lancina
España,
1997
33,0%
39,4%
16,7%
40,0%
Fosfato Ca
6,0%
13,2%
0,8%
4,0%
Ox + Fos Ca
34,0%
20,2%
63,8%
31,0%
FAM
9,0%
15,4%
14,2%
10,0%
Ácido úrico
7,6%
8,0%
3,4%
13,0%
Cistina
0,9%
2,8%
0,8%
1,0%
Otros
1,5%
1,0%
0,2%
1,0%
Oxalato Ca
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J.A. LANCINA MARTÍN
TABLA III
MÉTODOS DE ANÁLISIS DEL CÁLCULO
muestras fragmentadas es más difícil saber cuál es
el núcleo o la periferia del cálculo, no se puede establecer la masa real ni el porcentaje de sus componentes y, por tanto, muchos métodos de análisis disminuyen considerablemente su rendimiento.
El analista cuando estudia el cálculo debe proporcionar al clínico información de las características morfológicas (peso, consistencia, tamaño y
número de los cálculos, en la superficie: forma, color
y aspecto, y en la sección: color, núcleo y deposición
de la periferia), estructura y composición del cálculo
y su orden de deposición, presencia de núcleo y su
estructura y composición, presencia de todo cuerpo
extraño, artefactos y de componentes poco frecuentes (p.ej., medicamentos o su metabolitos)6.
Los métodos de análisis que actualmente tenemos
a nuestra disposición son variados (Tabla III), unos
tienen una fundamentación física y otros química7.
El examen macroscópico y el estudio con microscopía óptica son los estudios iniciales que nunca deben
ser omitidos. Bien utilizados, estos estudios pueden
hacer prescindir de la aplicación de otros métodos en
muchos casos pues permiten identificar la mayoría
de los cálculos. Su rendimiento depende de la experiencia del analista. En los casos dudosos, la espectrografía infrarroja casi siempre nos viene a resolver
el problema8. Los otros métodos de análisis se deben
reservar para cálculos de rara composición o para la
investigación, dado su elevado coste y su más difícil
manejo y entrenamiento.
Ahora quisiera preguntarle al Dr. Vila Passols
¿cuál es su sistemática y qué resultados obtiene con
la aplicación de la microscopía óptica estereoscópica
en el estudio del cálculo urinario?.
Examen macroscópico
Microscopía óptica
– Microscopio binocular/estereoscópico
– Microscopio polarización (lámina delgada)
Análisis químico húmedo
Espectroscopia
– Espectroscopía
– Espectroscopía
– Espectroscopia
– Espectroscopia
infrarroja
ultravioleta/visible
absorción atómica
Raman
Difracción por rayos X
Microscopía electrónica
– ME de barrido (con/sin EDS)
– ME de transmisión
Termoanalítica
– Termogravimetría
– Análisis térmico diferencial
Estudio radiológico
– Tomodensitometría
– Autorradiografía
Estudios especiales
– Análisis cuantitativos
– Cristaluria (sedimento urinario)
– Análisis microbiológico
– Otros (Gradiente densidad, Cromatografía, etc.)
técnica analítica usada de forma individual y exclusiva es suficiente para poder responder a todas las
preguntas y en todos los cálculos analizados.
Al dónde y al cómo sólo pueden responderse
mediante el examen morfológico-estructural.
Dr. Vila Passols
El análisis del cálculo aporta una información
muy útil para la identificación de los factores que han
determinado su formación incluso en algunos casos
puede ser diagnóstico de la enfermedad litiásica.
Del cálculo nos interesa saber su composición.
Cuando hay más de un componente debe especificarse su distribución topográfica, es decir el orden o
secuencia de deposición. Otro aspecto importante son
las características de morfología y textura del material (grado de compactación, tamaño y disposición de
los cristales, etc..). Finalmente tendremos en cuenta
la cantidad relativa entre los distintos componentes.
Resumiendo con el estudio del cálculo nos proponemos encontrar respuesta a cuatro interrogantes: qué, dónde, cómo y cuánto. Sabiendo lo que buscamos será fácil establecer una metodología y elegir
las técnicas e instrumentos más adecuados. Ninguna
Examen morfológico-estructural
El análisis del cálculo debe iniciarse con una
minuciosa observación, tanto de la superficie como
de las sucesivas secciones que se practicarán para
conocer su estructura interna. Consideramos una
mala práctica el iniciar el análisis del cálculo pulverizándolo de entrada por buena que sea la técnica
usada posteriormente.
El instrumento adecuado y diríamos imprescindible es el estéreo-microscopio óptico de luz reflejada,
con magnificación máxima de unos 60x a ser posible
con zoom. Una iluminación episcópica óptima se consigue con lámpara halógena y dos brazos flexibles de
fibra óptica. Es deseable que el cabezal del microscopio tenga un tercer tubo para fotografía ya sea convencional o digital (Fig. 1).
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Depositamos el material sobre la concavidad de
una base que modelamos con “plastilina” blanca o
negra. Sobre ella el material calculoso puede manipularse con unas pinzas de punta fina, el cálculo se
mantiene fácilmente en la posición deseada sin necesidad de incrustarlo. Con plastilina poco grasa y una
manipulación cuidadosa el cálculo no se ensucia. Si
el material es muy abundante y/o pulverulento lo
colocamos sobre papel.
La observación debe ser dinámica, variando la
posición del cálculo, la incidencia de la luz y la magnificación con el zoom. Una visión general con pocos
aumentos debe preceder siempre a la observación de
los detalles.
a) Examen de la superficie
El examen de la superficie permite distinguir:
– Cálculos enteros o fragmentos. Su distinción no
siempre es fácil. En los cálculos escasamente organizados con estructura granular o amorfa, laxa e irregular, es difícil, incluso imposible la distinción entre
superficies externas y superficies de fractura. Por el
contrario, los cálculos compactos, con estructura cristalina organizada en estratos de cristales yuxtapuestos, permiten una fácil distinción.
– Núcleos superficiales. La presencia de una zona
excavada con o sin restos de la placa o depósito inicial
es típico de los denominados cálculos papilares. Un
fragmento de hilo quirúrgico que aflora a la superficie
es otro ejemplo de núcleo superficial.
– Artefactos o seudocálculos. Sorprende la frecuencia con que son remitidos al laboratorio cálculos que
resultan ser falsos. Su naturaleza es muy variada:
estructuras vegetales (semillas), fragmentos metálicos,
restos de óvulos vaginales, etc., sin embargo los más
frecuentes son fragmentos minerales y lógicamente son
éstos los que más dificultades crean para poder afirmar
su falsedad.
– Huellas de impactos o de actuación instrumental.
No es infrecuente la observación de cráteres y/o grietas producidos por el impacto de la onda de choque
(LEOC); la pérdida de material es pequeña y el resto es
suficientemente representativo para un estudio completo; en otras ocasiones observamos arañazos u otras
huellas producidas por instrumentos extractores.
En la superficie también podemos observar: cristales individuales y completos depositados pasivamente
por cristalurias importantes, depósitos discontinuos o
mínimos de drogas medicamentosas, facetas articulares pulimentadas por fricción entre cálculos, etc., pero
su interés es menor.
por el instrumento utilizado, no siendo conveniente
el aserrado. Nosotros utilizamos una hoja de bisturí, un pequeño martillo de joyero y una base dura
de granito.
Colocamos el cálculo en un cuadrado de papel
sobre la base dura, apoyamos la hoja cortante sobre el
cálculo, los sujetamos conjuntamente con los dedos y
con el martillo damos un golpe seco de forma que la
energía se transmita a la línea de corte manteniendo
sujeta la hoja para que no penetre.
En los cálculos esferoidales una fractura por la
mitad suele dar superficies totalmente representativas que incluyen el núcleo, aún así, siempre examinamos varios planos de sección.
En general, cuanto mayor y más irregular sea el cálculo, mayor será el número de fragmentaciones requerida para tener una imagen completa de una estructura tridimensional.
El examen del interior del cálculo permite distinguir:
– Cálculo de fase única monocomponente (Fig. 2).
– Cálculo de fase única con dos componentes
(coprecipitación) (Fig. 3).
– Cálculo de múltiples fases con distinto componente (Fig. 4).
– Cálculo de dos fases del mismo componente con
distinto fenotipo (Fig. 5).
En el examen del interior del cálculo debe prestarse un especial interés en la identificación del
núcleo o depósito inicial, lo cual es fácil en los cálculos de forma regulares, esferoidales u ovoides y en
estructuras organizadas en estratos (Fig. 6). Cuando
el núcleo es un punto topográfico formado por el
mismo material que lo envuelve se denomina seudonúcleo.
A veces el núcleo es tan pequeño, micronúcleo,
que sólo es detectable con el microscopio, pulverizado con el resto de la concreción sería indetectable aún
por la más sofisticada técnica. No es infrecuente que
encontremos una cavidad o hueco en la zona topográfica que corresponde al núcleo, núcleo fantasma.
Si investigamos, en las paredes encontramos restos
desecados del material orgánico proteináceo que inicialmente en estado de gel ha servido de molde para
el depósito mineral. No es infrecuente hallar en el
centro de la concreción un coágulo hemático más o
menos deshidratado (Fig. 7).
La presencia de cuerpos extraños en el interior de
un cálculo no es infrecuente; éstos no son incorporados al cálculo de una forma pasiva sino que son la
causa, mediando generalmente una infección por
gérmenes ureolíticos generadores de depósitos minerales de struvita, apatita fuertemente carbonatada y
b) Examen del interior (secciones)
El cálculo debe ser fragmentado. Las superficies
de sección deben quedar mínimamente afectadas
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J.A. LANCINA MARTÍN
Figura 1. El estereomicroscopio óptico utilizado en nuestro laboratorio.
Figura 2. Estructura compacta
con laminación concéntrica y
estriación radial, formada por
capas de cristales de whewellita yuxtapuestos en empalizada.
Figura 3. Estructura laxa formada
por capas amorfas de apatita carbonatada que incluye pequeños cristales de struvita.
Figura 5. Estructura estratificada
compacta, formada por una fase central de whewellita idiomórfica (laminación concéntrica, estriación radial
y color marrón) y una fase cortical de
color blanquecino y aspecto amorfo
formada por cristales submicroscópicos de oxalato (whewellita criptocristalina). En las capas intermedias coinciden ambas formas.
Figura 4. Núcleo de ácido úrico
envuelto por capas de urato
amónico, ácido úrico, fenilazopiridina y una última fase cortical también de ácido úrico.
Figura 6. Núcleo central de
whewellita (5%) envuelto por
una fase estratificada compacta de pequeños cristales de
ácido úrico anhidro (95%).
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con frecuencia urato amónico. A veces observamos fragmentos de cálculo con huellas que por
sus características es fácil determinar el tipo de
cuerpo extraño que las ha producido (Fig. 8).
Cálculos papilares, la observación de la sección nos permitirá la confirmación de su origen
parietal, son estructuras asimétricas o excéntricas.
Los cálculos papilares típicos están formados por oxalato cálcico monohidratado (whewellita) que en plano de sección presenta laminación en semiluna y estriación radial en abanico que converge hacia la excavación papilar
de la superficie. En la cara opuesta puede
haber una fase secundaria más o menos
importante de oxalato cálcico dihidratado
(weddellita). Cuando están presentes restos de
la placa inicial (placa de Randall) el fosfato cálcico apatítico (apatita) es el componente principal (Figs. 9 y 10).
Los cálculos papilares atípicos son aquellos
cálculos con las características morfológicoestructurales propias de los papilares (estructura asimétrica y cavidad papilar) pero con componentes distintos a los típicos (Fig. 11).
Aunque la microscopía electrónica de barrido no forma parte de nuestra exposición hemos
presentado algunas imágenes como referencia
morfológica o confirmación de lo observado e
identificado previamente con el estéreo-microscopio óptico.
Fragmentos retenidos. Pueden ser identificados por una estratificación aberrante e inexplicable. Los estratos del fragmento se interrumpen bruscamente e inciden oblicua o perpendicularmente sobre las capas del nuevo
depósito formado post fragmentación. (Fig. 12).
Fragmento-núcleo. Cuando el depósito
secundario tiene un volumen superior al fragmento retenido hablamos de un cálculo con
fragmento-núcleo (Fig. 13).
Con el estéreo microscopio óptico son posibles muchas otras observaciones por ejemplo:
– Matrix, materia orgánica y cálculos “blandos”.
– Whewelitización. Fenómeno de transformación del oxalato cálcico dihidratado en
oxalato cálcico monohidratado.
– Cristalizaciones y estructuras atípicas (no
idiomórficas). Por ejemplo: cristales dodecaédricos de weddellita, whewellita criptocristalina, conformación aspidínica de la
apatita etc.
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Figura 7. Núcleo amorfo formado por material hemático,
envuelto por una fase compacta, bien estructurada e idiomórfica de whewellita.
Figura 11. Cálculo papilar de ácido
úrico con una placa de urato sódico en
el centro. Cristales aciculares de urato
sódico de la misma placa a 1500x con
SEM.
Figura 8. Doble J obturado por un
coprecipitado de struvita, urato
amónico y carboapatita. Se
acompañaba de múltiples fragmentos que cubrían inicialmente
toda la superficie del cateter.
Figura 12. Fragmento de un cálculo de
whewellita recubierto por una capa de
ácido úrico. Claramente diferenciados
por la distinta coloración de ambos
componentes.
Agradecimientos
Parte de éste trabajo ha sido realizado gracias
a la beca de investigación de la “Marató de TV3”
1999-2001.
Dr. Lancina Martín
En la actualidad, las muestras de los cálculos que más habitualmente se envían al laboratorio para su análisis son fragmentos eliminados
después de la litotricia extracorpórea, donde evidentemente no es permitido establecer la masa
real ni el porcentaje de sus componentes. El
método analítico para estos fragmentos, Dr. Vila
Passols, ¿en qué medida afecta al estudio sistemático del cálculo que venía haciéndose antes de
la era de la litotricia extracorpórea?.
Figura 9. Placa apatítica de
color blanco y bien delimitada
que destaca sobre la superficie
marrón de whewellita.
Figura 10. Placa apatítica con
estructuras tubulares. Placas
de necrosis papilar con mineralización apatítica observada
con microscopio electrónico de
barrido (SEM) a 300x.
Conclusión
Creo que con lo expuesto, queda clara la
importancia que tiene el estéreo-microscopio
óptico para el estudio del cálculo urinario, pero
además, el microscopio es muy útil para la disección con la punta de bisturí de pequeñas cantidades de material homogéneo, obteniendo muestras óptimas para la espectrometría IR o cualquier otra técnica. La pureza de la muestra potencia la sensibilidad y facilita la interpretación cualquiera que sea la técnica que usemos para la identificación de sustancias. Nosotros siempre aplicamos la espectrometría IR a muestras seleccionadas bajo microscopio, sin olvidar nunca el
lugar de procedencia o ubicación inicial en la
estructura del cálculo entero.
Aunque el objetivo principal del examen
microscópico no es la identificación del componente, la iterativa práctica secuencial de examen
morfológico, selección de muestra y obtención de
espectro IR permite al principiante ir relacionando la imagen con la sustancia identificada,
de forma que progresivamente se adquiere la
capacidad de identificar los cristales y las estructuras más características o idiomórficas, haciendo innecesaria en estos casos la realización del
espectro IR.
Actualmente en nuestro laboratorio, con 25
años de experiencia y más de 20.000 cálculos
estudiados, aproximadamente el 90% de los cálculos estudiados son resueltos con el examen
microscópico.
Figura 13. Fragmento-núcleo de whewellita recubierto post fragmentación
por una fase mixta propia de la infección ureolítica, con coprecipitación de
struvita, carboapatita y urato amónico.
467
Dr. Vila Passols
Con la fragmentación se pierde información, la
pérdida puede ser mínima o incluso nula en el caso
de ser posible la reconstrucción virtual del cálculo,
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J.A. LANCINA MARTÍN
dudoso, que podamos tener con la microscopía óptica, con el fin de evitar otras técnicas de mayor complejidad?.
pero se han de dar muchas condiciones: disponer de
la totalidad de los fragmentos, que sean pocos fragmentos, máximo 3 ó 4, que sean cálculos de tamaño
relativamente pequeño, estructuralmente compactos
y que la expulsión haya sido rápida para evitar la
modificación de la superficie de fractura. En estos
casos se hace constar en el informe, y el análisis
puede ser completo como si el cálculo se hubiera
recibido entero. Desgraciadamente lo habitual es disponer de unos fragmentos desconociendo la fracción
que representan y su ubicación en la estructura
secuencial de formación, generalmente se desconoce
si procede de un cálculo único o múltiples. En conclusión, somos muy parcos en el informe final del
análisis de fragmentos, nos limitamos a la composición y si son varias las sustancias identificadas no
damos cantidades relativas, sólo usamos términos
imprecisos como: mayoritario, muy escaso, etc.
Dr. Vila Passols
El análisis químico es aún profusamente usado
como método único para el análisis del cálculo urinario; su práctica debe abandonarse, conlleva
muchos errores y en el mejor de los casos da una
información incompleta. No exponemos sus limitaciones porque son innumerables las críticas publicadas por autores de reconocida solvencia. Sin
embargo, dicho esto, defendemos y podemos demostrar la utilidad de unos test químicos de muy fácil
realización, que usan reactivos muy simples y cuyo
coste es casi nulo. Se practican con muestras muy
pequeñas seleccionadas por disección:
– Test ácido: Microprueba sobre porta con una
gota de HCl 1M aprox.
- Positivo: Desprendimiento de CO2 (formación de
burbujas).
- Utilidad: Valoración del grado de carbonatación
de la apatita por la intensidad de burbujeo.
Distinción entre carboapatita y urato amónico
en los cálculos de infección ureolítica.
Identificación del carbonato cálcico, componente muy raro en la litiasis humana, el burbujeo
es tan característico que en nuestra casuística
la espectrometría IR siempre ha confirmado los
resultados.
– Test alcalino: Microprueba sobre porta con una
gota de OHNa 1M aprox.
- Positivo: Desprendimiento de amoníaco que se
detecta con un pequeño fragmento de papel indicador de pH humedecido y mantenido unos milímetros por encima de la reacción.
- Utilidad: Detección de sales de amonio, struvita
y/o urato amónico.
– Test murexida: Microprueba en cápsula de porcelana, con una gota de ácido nítrico y calentamiento sobre llama hasta evaporación.
- Positivo: Color rojo-naranja o magenta-violeta si
se añade una gota de OHNa.
- Utilidad: Detección de purinas (ácido úrico, uratos, 2-8 DHA, Xantina, etc...).
– Tira reactiva de las utilizadas para la detección
de sangre/hemoglobina en orina. Humedecida
y apoyada en la zona a estudio, sirve si es positiva para la detección de hemoglobina y derivados (microcoágulos).
Son pruebas complementarias aunque muy útiles y de fácil interpretación si se conocen sus limitaciones y el contexto o intencionalidad con que se
aplican.
Dr. Lancina Martín
Dr. Vila Passols, ¿en qué medida reduce las posibilidades de diagnóstico con la estereo-microscopía
óptica?.
Dr. Vila Passols
Diremos que depende. Así, en el caso de identificarse cistina, xantina, 2-8 DHA o alguna droga medicamentosa como el indinavir o triamterene, el diagnóstico está hecho, tiene poco o ningún interés la
morfología y estructura e incluso la existencia de
alguna otra sustancia en el cálculo no observada en
los fragmentos remitidos.
Dr. Lancina Martín
Dr. Vila Passols, ¿hasta qué punto puede precisarse cuáles fragmentos corresponden al núcleo y
cuáles a las capas periféricas?.
Dr. Vila Passols
Lo habitual es que se pierda la información morfológico estructural. En los pocos casos que en alguna
medida es posible lo informamos junto al grado de certidumbre que damos a la observación, por ejemplo “este
componente sólo se ha hallado en fragmentos que
corresponden a cortical”, ”en un fragmento que corresponde a la zona central se ha identificado un micronúcleo hemático o microcoágulo”...
Dr. Lancina Martín
Si tenemos consideración de la baja especificidad
del análisis químico y la falta de información para
conocer la estructura cristalina, Dr. Vila Passols,
¿este estudio debe ser completamente relegado o, en
cambio, encuentra alguna indicación como, por
ejemplo, para confirmar el diagnóstico, algunas veces
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Dr. Lancina Martín
Quisiera preguntarle al Dr. Lázaro Castillo ¿cuál es
su experiencia en la utilización de la espectrografía
infrarroja para el estudio de los cálculos urinarios?
metabólicos. Así, la EIR proporciona un conocimiento muy preciso en lo que se refiere a la composición
química que, junto a datos sobre la morfología del
cálculo, informan sobre los diversos factores que
conducen al desorden biológico inductor de la litiasis (localización, pH, proteínas, electrolitos, gérmenes etc.).
En la litiasis oxalocálcica el espectro infrarrojo se
caracteriza por la aparición de bandas en tres zonas.
La zona 3.600-2.900 cm-1 expresa el contenido en
agua. La zona entre 1.700 y 1.550 cm-1 es específica del ión carboxilato como la zona a 1.318 (monohidrato) o 1.325 (dihidrato). Existen otros picos diferenciadores secundarios como son una banda fina e
intensa a 780 cm-1 en el monohidrato o menos intensa y roma para el dihidrato.
En la litiasis fosfática la interpretación es más difícil. Es un grupo de cálculos amplio que abarca desde
la brushita hasta las apatitas (hidroxiapatita o la carbonato apatita) en las que las proporciones entre los
iones calcio y fósforo y los iones suplementarios OH o
PO4 pueden variar dentro de ciertos límites en el seno
del cristal. Se caracterizan por presentar una onda
amplia entre 3.600 y 3.100 cm-1 que corresponde a la
absorción de grupos OH ligados. Además la vibración
de valencia del ion fosfato se manifiesta por la presencia de una onda grande cuyo pico se sitúa entre 1.035
y 1.025 cm-1. Las carbonato apatitas son mezcla de
carbonato cálcico y de fosfato cálcico. Tienen un número variable de iones carbonato que producen en el
espectro infrarrojo bandas suplementarias a las observadas en las apatitas simples (1.465, 1.415 y 875 cm1). La brushita (fosfato ácido de calcio) es poco frecuente y presenta bandas de absorción significativas
a 1.215, 1.125, 1.065, 985 y 870 cm-1. La diferenciación entre fosfatos se dificulta no sólo por el escaso
número de picos que presentan sino porque estos picos
no son ni definidos ni significativos en la denominada
zona de huella del registro.
Las litiasis infectivas, formadas por fosfato amónico
magnésico, son causadas sobre todo por gérmenes ureolíticos. Presenta una onda de absorción amplia en
3.700–2.300 cm-1 debida a las vibraciones de valencia
de las seis moléculas de agua a la que se añade la del
ion amonio, una onda más débil a 1.430 cm-1 y otra
onda amplia e intensa entre 1.100 y 1.000 cm-1 debida a la vibración del ion fosfato.
El grupo de las litiasis denominadas orgánicas lo
forman la litiasis purínica (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina), la litiasis cistínica y la litiasis por 2,8 dihidroxiadenina. Los espectros obtenidos en estos cálculos se caracterizan por presentar
numerosas bandas de absorción que se identificaran
Dr. Lázaro Castillo
La espectrografía infrarroja (EIR) ha supuesto en
los últimos años una considerable ayuda en el diagnóstico de la composición de los cálculos urinarios
tanto por su simplicidad como por la calidad de la
información que proporciona9-12.
La energía de la radiación infrarroja es del mismo
orden que las energías de rotación y vibración moleculares. La representación gráfica de la absorción de las
radiaciones infrarrojas por una sustancia, en función
de la longitud de onda o de la frecuencia, constituye el
espectro de absorción infrarroja (IR) que presentará
bandas de absorción, cuya posición, forma e intensidad
serán especificas de una estructura determinada, siendo por lo tanto característico de una molécula o de una
mezcla determinada. La comparación de un espectro
con otro de referencia conocida es necesaria para establecer o no la identidad entre dos muestras. Existen
procedimientos complementarios para aumentar el rendimiento diagnóstico de esta técnica como por ejemplo
una estimación semicuantitativa de los componentes de
una mezcla mediante registro en papel semilogarítmico13, aparatos controlados por ordenador que incluyen
bibliotecas de distintos registros IR14, instrumentos que
utilizan lo que se denomina la transformada de Fourier
que tienen la ventaja de ser más rápidos, en pocos
segundos, aunque de sensibilidad algo menor, modelos
matemáticos que permiten establecer porcentajes en
cálculos compuestos como el denominado de la primera derivada nula o zero crossing point first derivative
spectrophotometry15, o p.ej. la espectroscopia Raman
que con un láser como fuente de energía es capaz de
analizar simultáneamente todos los elementos del
espectro16.
El cálculo tras ser secado en estufa será observado en el microscopio estereoscópico para realizar si
procede una disección de las diferentes partes para
analizarlas por separado. Se utilizara la técnica denominada de la pastilla con posterior barrido en el
espectrofotómetro. Es suficiente con 1 mg de muestra para realizarla.
Los cálculos biológicos son generalmente heterogéneos siendo su composición el reflejo de un desorden orgánico o funcional. La observación de la sección de un cálculo hace aparecer frecuentemente una
heterogeneidad estructural que sugiere una formación mediante “depósitos evolutivos” probablemente
debido a variaciones de factores fisicoquímicos o
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J.A. LANCINA MARTÍN
frente al componente mayoritario solo, bien por barridos superpuestos o bien colocando este ultimo en el
haz de referencia del instrumento.
Permite un acercamiento a la comprensión del fenómeno de la litogénesis y del crecimiento cristalino y
supone en muchos casos un acercamiento a la etiología responsable de la litiasis como es el caso de litiasis
infectivas sobre núcleos de oxalato o en el caso de los
cálculos papilares se desprende la existencia de lesiones del epitelio de la papila. Pero debe insistirse en que
el análisis del calculo es un hecho fundamental y debe
realizarse en absolutamente todos los casos y de la
forma más exhaustiva posible ya que de su conocimiento se posibilita la instauración de terapéuticas
selectivas que puedan frenar o impedir la aparición de
nuevas recidivas o permitiendo saber si el paciente es
un sujeto de riesgo, o corregir hábitos no deseables
(sedentarismo, mala alimentación etc.). En la mayoría
de los casos la EIR es concluyente. Si no lo es debe recurrirse a otros métodos como son la difracción de rayos
X o la microscopía electrónica de barrido.
En todo caso, dado lo especial de este tipo de análisis, creemos importante centralizar los análisis de
los cálculos en laboratorios de referencia que abarcan grandes grupos de población de tal forma que al
concentrarse el trabajo se posibilite la dotación instrumental suficiente que así resultará rentable
impulsando además el desarrollo de nuevas técnicas
y permitiendo además que el especialista adquiera en
poco tiempo una amplia experiencia en este campo.
por comparación con espectros de referencia. La
mayoría de las purinas muestran una banda amplia
y fuerte centrada en 1.670 cm-1. otras bandas a
1.125 y 995 cm-1. La región 600-800 cm-1 permite
diferenciar entre los distintos uratos. La litiasis cistínica, habitualmente rara, presenta un espectro de
múltiples bandas muy característico que se identifica tras comparación con espectros patrón.
En resumen, la EIR es un método particularmente eficaz para el análisis de los cálculos siendo
una técnica que aúna simplicidad, rapidez y precisión17,18. Tiene además otras ventajas como, por
ejemplo, que un solo espectro aporta información
completa sobre una muestra a partir de cantidades
de muestra muy pequeñas (1-2 mg), especialmente
útil en cálculos muy pequeños o también en el caso
de querer estudiar pequeños fragmentos de diferentes partes de un cálculo. Además, contrariamente a
los métodos químicos, el infrarrojo caracteriza las
moléculas, no los iones lo que permite concluir con
certeza la presencia de una sustancia dada.
También informa sobre si una muestra está bien
o mal cristalizada o es amorfa. El espectro de un cálculo pulverizado totalmente permite hacer una estimación cuantitativa satisfactoria de los diversos
componentes del mismo. Si el espectro obtenido
resulta no concluyente, o no es posible identificarlo por su rareza, puede ser conservado para interpretaciones ulteriores.
Además permite identificar tanto compuestos
cristalinos como no cristalinos siendo superior a
métodos, como la difracción de Rayos X, en las sustancias amorfas.
Es también muy útil en el análisis de cálculos
medicamentosos y de compuestos raros como el cuarzo o el sílice, y resulta de especial utilidad en el caso
de los cálculos tratados mediante litotricia extracorpórea, ya que los fragmentos llegan al laboratorio muy
deteriorados y con mucha frecuencia sus cristales son
irreconocibles por estar rotos por las ondas.
La EIR tiene algunos inconvenientes como son el
coste del aparataje, relativamente costoso y solo utilizable clínicamente para el análisis de los cálculos.
En algunos casos pueden presentarse algunas dificultades de interpretación como, por ejemplo, la diferenciación entre los oxalatos. Igualmente la caracterización del oxalato en una mezcla mayoritaria de
ácido úrico no es fácil si el oxalato no supera el 15%.
Conviene insistir en la importancia que desempeña en este método una buena microdisección del cálculo que permitirá analizar las zonas por separado.
Además en la práctica es posible mejorar la sensibilidad del método analizando una mezcla de la muestra
Dr. Lancina Martín
Teniendo en cuenta que solamente con el examen
macroscópico y el estudio con microscopía óptica podemos tener una amplia información sobre la composición y estructura cristalina de los cálculos. En tu experiencia, Dr. Lázaro Castillo. ¿en qué porcentaje de casos
indicas la realización de otra técnica (EIR u otras) para
la confirmación del diagnóstico?.
Dr. Lázaro Castillo
En mi caso llevo 23 años utilizando la lupa binocular y más de 15.000 cálculos analizados por este
procedimiento como primer paso. Realizo EIR en
aproximadamente un 20% de los cálculos.
Dr. Lancina Martín
Dr. Lázaro Castillo, ¿en qué tipo de cálculos se
precisaría esta confirmación diagnóstica?.
Dr. Lázaro Castillo
Fundamentalmente en las litiasis fosfáticas,
infectivas, de cistina o en cálculos cuyo aspecto y
cristalización no están claros. Y por supuesto en los
cálculos procedentes de litotricia que llegan al laboratorio deteriorados.
470
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Dr. Lancina Martín
Si admitimos el gran valor diagnóstico de la EIR,
en donde se pueden identificar componentes cristalinos, no cristalinos y amorfos de los cálculos, incluso aunque estén en pequeñas proporciones. En tu
experiencia, Dr. Lázaro Castillo, ¿en qué porcentaje
de casos indicas la realización de otra técnica una vez
realizada la EIR para la confirmación diagnóstica?.
Dr. Lancina Martín
Dr. Lázaro Castillo, ¿la microscopía óptica puede
ser suficiente para conocer esta información?.
Dr. Lázaro Castillo
En mi experiencia en un gran número de casos la
microscopía cumple perfectamente esta misión. Para
los casos en los que no sea útil habrá que recurrir a
otras técnicas. Parece claro no obstante, el relevante papel que puede tener en este campo otra técnica
microscópica como es la microscopía de barrido que
a mi juicio representa el inconveniente del coste del
aparataje y el adiestramiento en la técnica. Creo que
podría ser muy útil establecer colaboraciones con
Centros que dispongan de esta tecnología o mejor,
recurrir para los casos especiales, raros, complejos,
etc., a un laboratorio de referencia con amplia experiencia en litiasis al que los laboratorios que ya trabajamos con un cierto nivel en este campo pudiéramos remitir nuestros casos especiales.
Dr. Lázaro Castillo
Creo que la EIR es en general bastante concluyente. A lo largo de estos años he remitido algunos
cálculos (1-2%) al Instituto de Óptica Daza Valdés del
CESIC o al grupo del profesor Cifuentes Delatte en
Madrid.
Dr. Lancina Martín
Dr. Lázaro Castillo, ¿en qué tipo de cálculos se
precisaría esta confirmación diagnóstica?.
Dr. Lázaro Castillo
En cálculos medicamentosos raros o en composiciones muy poco frecuentes.
Dr. Lancina Martín
En este momento quisiera preguntarle al Dr.
Grases Freixedas, ¿cuál crees qué es el papel que
puedan desempeñar otros métodos para el estudio
del cálculo urinario?.
Dr. Lancina Martín
Para el conocimiento de la etiopatogenia del cálculo sería de gran ayuda conocer la composición por
separado del núcleo y las capas periféricas del cálculo. Dr. Lázaro Castillo, ¿cuál crees que es la importancia actual de conocer la composición por separado del núcleo y de las capas periféricas y qué finalidad práctica puede tener?.
Dr. Grases Freixedas
Actualmente la microscopía electrónica de barrido (SEM), difractrometría de rayos X, termogravimetría y lámina delgada, son técnicas que no se utilizan
rutinariamente en los laboratorios en los que se efectúan estudios de cálculos renales con fines clínicos
prácticos, razón por la que pueden clasificarse como
técnicas especiales y probablemente en el futuro
seguirá siendo así, excepto en el caso de la microscopía electrónica de barrido, que por la importante e
insustituible información etiológica que aporta, acabará siendo una herramienta indispensable en tales
estudios6,19.
Dr. Lázaro Castillo
Es muy importante conocer la composición exacta del corazón del cálculo pues lógicamente supone
el comienzo del mismo, siendo el resto del cálculo
precipitaciones más o menos “oportunistas” de sales
que están en estado metastable en la orina y que
aprovechan el primer punto de nucleación para precipitar. Así es posible estudiar al paciente dirigiendo
los exámenes preferentemente sobre el tipo de litiasis presente en el núcleo.
Microscopía electrónica de barrido
Tiene un amplio rango de aumentos, que van
desde 10 ó 20 (dentro del rango de la lupa binocular)
hasta llegar a 20.000 aumentos o más.
Las imágenes obtenidas poseen relieve, lo que da
una idea muy clara de la morfología de los cristales.
Además, el instrumento permite el acoplamiento
de técnicas auxiliares, siendo una de las más importantes el análisis por dispersión de rayos X (EDS,
energy dispersive spectrometry).
Este tipo de accesorio proporciona datos de la composición elemental del punto o zona que se analiza,
pudiéndose así determinar la composición del mate-
Dr. Lancina Martín
Si muchas técnicas precisan de pulverizar el cálculo para su análisis (EIR, Difracción de RX), Dr.
Lázaro Castillo, ¿hasta qué punto podemos estudiar
por separado núcleo y periferia del cálculo?.
Dr. Lázaro Castillo
Creo que depende del tamaño del cálculo. Si es
suficiente la microdisección y el análisis por separado será posible. En cualquier caso se deberán reservar para el final las técnicas que precisen la pulverización total del cálculo.
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J.A. LANCINA MARTÍN
– En el caso de los cálculos de COM:
a) Conocer su origen (sedimentario o papilar).
b) Localizar nucleantes heterogéneos: fosfatos,
materia orgánica o ácido úrico.
– En los cálculos fosfáticos no infecciosos:
a) Conocer si el corazón está constituido por brushita o hidroxiapatita.
b) Tipo de cavidad en la que se ha formado.
– En los cálculos de ácido úrico:
a) Determinar si su origen es papilar o sedimentario (tipo de cavidad).
b) La presencia de ácido úrico dihidrato es indicio
de hiperuricosuria y pH urinario muy bajo.
c) La presencia de ácido úrico anhidro implica
una formación en condiciones de normouricosuria y pH urinario moderadamente ácido.
Desgraciadamente, cada vez es más frecuente disponer de cálculos fragmentados que, por tanto, no
permiten efectuar un estudio sistemático y detallado
de los mismos. Sin embargo, con una experiencia
previa suficientemente amplia de la estructura de los
cálculos renales, es posible, utilizando un microscopio estereoscópico, seleccionar una serie de fragmentos representativos, tales que permitan averiguar, utilizando microscopía electrónica de barrido
con microanálisis por energía dispersiva de rayos X,
todos aquellos aspectos que son fundamentales para
permitir un conocimiento suficiente acerca de su
etiología.
rial observado. Hay que indicar que no es posible
detectar los 8 primeros elementos, es decir, del H al
O; por tanto, habrá componentes de cálculos urinarios que no contendrán ningún elemento detectable,
como es el caso del ácido úrico (sólo contiene H, C,
N, O) o el urato amónico.
Estos compuestos se podrán identificar por
exclusión y considerando su morfología cristalina
(Tabla IV).
El estudio de cálculos mediante SEM sin disponer de EDS puede conducir a confusiones, ya que hay
distintos compuestos que presentan formas cristalinas parecidas (esferulitos de fosfato cálcico o urato
amónico; cristales de COM o ácido úrico anhidro,...).
En los casos problemáticos, la difracción de rayos X
o la espectrometría infrarroja podrán indicar cuál es
su composición.
El estudio de la microestructura del cálculo
mediante microscopía electrónica de barrido con
microanálisis por energía dispersiva de rayos X
puede aportar una importante información sobre la
etiología del mismo. Así, mediante este estudio es
posible identificar el punto o puntos de inicio de su
formación (o la zona o zonas). La localización de
estas zonas es de gran interés ya que en ellas se
localizan los responsables de su origen. El estudio
de estas zonas, una vez localizadas e identificadas,
permitirá:
TABLA IV
ELEMENTOS DETECTABLES MEDIANTE ANÁLISIS
POR ENERGÍA DISPERSIVA DE RAYOS X (EDS) EN LOS
DISTINTOS COMPONENTES DE LOS CÁLCULOS
Compuesto
Oxalato cálcico
(monohidrato o
dihidrato)
Elementos
detectables
por EDS
Relación
mola
Ca
Brushita
Ca, P
Ca/p = 1
Hidroxiapatita
Ca, P
4/3 < Ca/P < 5/3
Carbonato apatita
Ca, P
5/3 < Ca/P < 8/3
Estruvita
Mg, P
Mg/P = 1
Ácido úrico
(anhidro o dihidrato)
Difractometría de rayos X
La difractometría de rayos X identifica los constituyentes de un cálculo a partir de su patrón de difracción o “huella dactilar” producida por un bombardeo
sobre el material cristalino con un haz monocromático de rayos X. Cuando los rayos X penetran distancias intramoleculares en sólidos cristalinos
sufren difracciones o reflexiones siguiendo patrones
característicos relacionados con la estructura del
cristal. Los rayos X reflejados se pueden utilizar para
producir un difractograma compuesto por los picos
o máximos que se generan a medida que la muestra
gira a través de una sucesión de ángulos. Esto permite la identificación definitiva de una sustancia cristalina desconocida.
La principal ventaja de la difracción de rayos X es
su fiabilidad en la identificación de materiales cristalinos y mezclas de materiales cristalinos. Cuando
hay una mezcla de sustancias amorfas y cristalinas,
hay casos en que otros métodos pueden confundir
ambos tipos de sustancias (tal como ocurre en el caso
de cálculos fosfáticos); la difracción de rayos X identifica selectivamente los componentes cristalinos.
–
Urato sódico
Na
Urato potásico
K
Urato amónico
–
Urato cálcico
Ca
Cistina
S
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Conclusión
La microscopía electrónica de barrido con microanálisis por dispersión de rayos X constituye una herramienta fundamental en el estudio del cálculo renal,
capaz de aportar suficiente información de interés clínico al urólogo práctico como para justificar su uso
rutinario, junto con la espectrometría infrarroja y el
microscopio estereoscópico20.
Los componentes cristalinos comunes de los cálculos urinarios son todos ellos fácil y potencialmente medibles mediante este método. Se pueden identificar las apatitas cristalinas, pero generalmente dan
lugar a patrones de difracción pobres debido a que
se encuentran en un estado microcristalino y dan
bandas de difracción anchas y débiles. De hecho,
esta técnica es idónea en la litiasis fosfática para distinguir entre el estruvita y la brushita o para confirmar su ausencia, y en la litiasis úrica para diferenciar el ácido úrico anhidro del ácido úrico dihidrato.
La principal desventaja de la difracción de rayos
X es su baja capacidad para identificar algunos metabolitos o materiales amorfos y constituyentes presentes en cantidades minoritarias o en trazas. Es una
técnica interesante con fines de investigación, aunque difícilmente justificable con objetivos exclusivamente prácticos.
Dr. Lancina Martín
Teniendo en cuenta las dificultades que para el diagnóstico existe entre los distintos tipos de fosfato cálcico, debido fundamentalmente a su bajo grado de cristalinidad. En tu experiencia, Dr. Grases Freixedas,
¿cuál es el mejor método para poderlos diferenciar,
especialmente si la microscopía óptica y la EIR no son
capaces de resolver este problema?.
Dr. Grases Freixedas
Considerando que en muchas ocasiones es muy
importante identificarlos cuando se encuentran en
pequeñas cantidades, y que fundamentalmente con
fines prácticos interesa distinguir la brushita (asociada a normomagnesiuria, déficit de inhibidores de
la cristalización y pH urinario próximo a 6.0) de la
hidroxiapatita (asociada a hipomagnesiuria, hipercalciuria y pH urinario superior a 6.0), el mejor método para diferenciarlos es indudablemente la microscopía electrónica de barrido con microanálisis por
energía dispersiva de rayos X.
Termogravimetría
El análisis termogravimétrico consiste en la medida de la pérdida de peso de una muestra seca en función de la temperatura a medida que ésta aumenta
durante un proceso continuo de calefacción. La pérdida de masa de la muestra puede ser debida a la
descomposición térmica de la misma o a la pérdida
de aguas de cristalización de sus redes cristalinas.
Precisamente por este motivo resulta especialmente
útil para distinguir los diferentes hidratos de una
misma sustancia, y en el caso de los cálculos renales puede ser de interés para distinguir entre los oxalatos cálcicos monohidrato y dihidrato o mezclas de
ambos, fundamentalmente cuando existan dudas
sobre la composición de una muestra. Por el mismo
motivo también es una técnica de utilidad para distinguir entre el ácido úrico anhidro y el dihidrato, y
sus mezclas. Al igual que en el caso anterior, su uso
con fines exclusivamente prácticos es de difícil justificación.
Dr. Lancina Martín
Si consideramos que actualmente no existen métodos complemente fidedignos para cuantificar los distintos componentes de los cálculos y de que este objetivo se ve muchas veces mermado, al no disponer de
la masa total del cálculo ya que la mayoría de loas
muestras que llegan al laboratorio en la actualidad son
fragmentos de pacientes tratados con litotricia extracorpórea: Dr. Grases Freixedas, ¿qué importancia le
concedes a la realización de técnicas de cuantificación
de los distintos componentes del cálculo?. ¿Qué métodos usas, en qué casos y qué resultados obtienes con
los mismos?.
Lámina delgada
Permite identificar diferentes fases cristalinas y
sus orientaciones respectivas en la sección estudiada y da una imagen de conjunto que puede permitir
establecer las zonas donde se ha originado el cálculo, cuando se dispone de la muestra sin fraccionar
(cada vez menos frecuente). No permite identificar
componentes muy minoritarios.
La técnica fue en su día de gran interés para establecer los patrones estructurales de los cálculos, con
fines de investigación científica, aunque actualmente
aporta pocos datos adicionales de interés al urólogo
práctico que no se puedan obtener con técnicas más
simples tales como la espectroscopía infrarroja.
Dr. Grases Freixedas
Si se tiene en cuenta que la finalidad fundamental del estudio del cálculo es aportar datos etiológicos al urólogo práctico, que complementen y/o confirmen los obtenidos en los estudios de orina, para
poder orientar con eficacia el tratamiento, puede
afirmarse rotundamente que la cuantificación de los
distintos componentes de un cálculo en la actualidad
es totalmente innecesaria. Deben tenerse en cuenta
que en el pasado se utilizaba este procedimiento para
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J.A. LANCINA MARTÍN
poder identificar distintos compuestos químicos, al
permitir establecer las relaciones estequiométricas
entre sus elementos; sin embargo, en la actualidad esta
identificación puede conseguirse con métodos mucho
más simples, rápidos y a la vez fiables, como la espectrometría infrarroja. Por otra parte, la etiología del cálculo normalmente puede deducirse de la disposición
estructural de sus componentes y, en muchas ocasiones, aquellos a los que hay que atribuir una mayor
importancia y protagonismo en la génesis del cálculo
son compuestos minoritarios, que incluso en un análisis cuantitativo global podría pasar desapercibidos.
Dr. Grases Freixedas
El informe que el analista debe mandar al clínico,
aunque debe hacer constar todos los hallazgos observados respecto de la morfología, estructura y composición del cálculo, es fundamental que incluya una
clara descripción etiopatogénica dirigida al clínico
práctico, de tal manera que al complementar la
información que éste posee, le oriente en el establecimiento del correspondiente tratamiento.
Dr. Lancina Martín
Finalmente quisiera ahora dirigirme al Dr.
Arrabal Martín para preguntarle si considera que
existe alguna relación entre la composición y estructura de los cálculos con el factor etiopatogénico responsable de su formación.
Dr. Lancina Martín
Posiblemente sería necesario que el clínico aportase al analista una suficiente información médica
acompañando a la petición del análisis del cálculo.
Pero según tu criterio, Dr. Grases Freixedas, ¿qué
datos clínicos mínimamente indispensables deberían ser incluidos en el protocolo de petición del análisis del cálculo?.
Dr. Arrabal Martín
En la década de 1980, las ondas de choque marcan el inicio de una nueva etapa, no sólo en el tratamiento del cálculo sino también en el análisis de su
estructura y composición. La cirugía abierta, nos permitió observar el tamaño y forma del cálculo, aspecto de su capa externa, rugosidad, impresión papilar,
color (Fig. 14), consistencia y aspecto interno al corte.
Las laminas finas observadas al microscopio petrográfico, detectan la presencia o no de un núcleo real,
su estructura y composición así como la de las capas
intermedias y externa (Fig. 15), la alternancia de las
capas, con distintas estructuras o elementos cristalinos, reflejan los continuos cambios físicoquímicos
de la orina, por diversas causas.
La litotricia extracorpórea o endoscópica, nos ofrece parte de los fragmentos del cálculo, el aspecto
macroscópico de estas “arenillas” aporta datos sobre
su composición (Fig. 16). El análisis microscópico de
estas “arenillas” puede ser incompleto, por defecto en
la recogida de las muestras, es posible perder información sobre el núcleo, disposición y estructura de
las capas y porcentaje de sus componentes (Fig. 17).
Del estudio radiológico previo a la litotricia, se puede
obtener información sobre el tamaño, radiodensidad,
morfología y localización del cálculo, en una vía excretora normal, adherido al urotelio a la papila o flotando en una cavidad patológica (Fig. 18).
A partir de estos informes radiológicos y mineralógicos del cálculo, realizamos un estudio de relación
sobre la composición del cálculo y sus factores litogénicos físicoquímicos, con el objetivo de relacionar la
composición del cálculo con los factores litogénicos
detectados en el estudio metabólico urinario (EMU) y
posteriormente definir a partir de la composición del cálculo la prioridad de los parámetros a determinar en el
EMU.
Dr. Grases Freixedas
El cálculo renal aporta por si mismo una amplia
información sobre las causas que lo han generado.
Precisamente, la labor del Analista especialista en este
tema debe consistir en establecer estas causas para
cada cálculo renal que se le suministre y es esta información la que debe ser transferida al clínico para que,
al disponer del resto de información (análisis de
orina, estudio de cálculos previos, edad, sexo, etc.),
efectúe el correspondiente diagnóstico y plantee
como consecuencia el tratamiento más adecuado.
Por tanto, al Analista le es suficiente el cálculo renal
con su identificación correspondiente.
Una cuestión diferente sería establecer las estrategias de diagnóstico y tratamiento de la litiasis renal de
manera integrada, de tal manera que existieran auténticas Unidades de Litiasis Renal en las que miembros
del Laboratorio y Clínicos trabajaran en equipo, efectuando sesiones conjuntas. En este caso, sí que sería
necesario considerar conjuntamente el resultado del
estudio del cálculo, los estudios bioquímicos urinarios,
recurrencia, estudios de cálculos previos, etc., junto
con todos los datos clínicos disponibles.
Dr. Lancina Martín
Si bien estamos de acuerdo en que el analista debe
mandar un detallado informe al clínico en que deben
costar todos los hallazgos observados respecto a la morfología, estructura y composición del cálculo, Dr. Grases
Freixedas, ¿en qué medida es deseable que también se
incluya en este informe una breve descripción etiopatogénica para el clínico a la luz de los datos existentes?.
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
estudio metabólico urinario con el protocolo EMUSYS y estudio estadístico descriptivo e inferencial.
(Estudio financiado por el FISss PI. 90/425).
Figura 14, Litiasis de oxalato cálcico, aspecto macroscópico.
Figura 15, Lámina fina observada al microscopio, capas concéntricas de fosfato cálcico básico,
struvita y materia orgánica.
Figura 16, Fragmentos de un cálculo renal de OCM y ácido úrico,
eliminados tras aplicación de
ondas de choque.
Figura 17, Fragmentos de un cálculo observados al microscopio,
OCM con estructura fibrosorradiada.
Figura 18, Urograma, litiasis
renal derecha.
Material y métodos
Analizamos una muestra de 450 enfermos de litiasis urinaria, los cálculos se
obtienen tras realizar tratamiento del mismo con litotricia extracorpórea, cirugía
abierta o endoscópica. La
relación hombre/mujer es
de 1,08; el 52% de los enfermos se encuentran en la 4ª5ª década de la vida, el 32%
son mayores de 50 años y el
16% menores de 30 años.
Presentan otras patologías
asociadas, el 17% de los
pacientes: HTA (35%), patología gastroduodenal (32%),
diabetes (10%), enfermedades óseas (8,5%), enfermedades metabólicas (7%),
infección urinaria (2%). El
35% han sido diagnosticados de litiasis única, el 37%
de litiasis múltiple y el 28%
de litiasis recidivante.
En todos los casos se ha
realizado, estudio clínicoradiológico, análisis macroscópico y microscópico del
cálculo y espectrografía
infrarroja interpretada con
un protocolo informatizado;
475
Resultados
El 40% de los enfermos presentan alguna alteración metabólica, el 42% presentan dos alteraciones y el 16% presentan tres o más factores litogénicos físicoquímicos asociados. En los pacientes con un solo factor litogénico, predominan los
cálculos con uno o dos elementos minerales; el
47% presentan cálculos puros de un solo grupo
de compuestos, en el 42% se asocian dos compuestos y en el 10% existen tres o más elementos
minerales u orgánicos asociados.
Observamos un claro predominio de cálculos
con oxalato cálcico monohidratado (OCM) y mezcla de oxalato y fosfato cálcico, con mínima frecuencia de cálculos de cistina, fosfato cálcico
ácido y urato monoamónico (Tabla V). En la Tabla
VI, se recogen los resultados obtenidos en el estudio metabólico urinario.
El 78% de los cálculos contienen oxalato cálcico. OCM, 47%; OCD, 14%; oxalato cálcico mixto
(OCM + OCD), 17%. Contienen OCM, 288 cálculos,
en el 43% de forma mayoritaria y en 57% asociado
a OCD, fosfatos cálcicos básicos o ácido úrico (Tabla
VII). El 50% de los cálculos puros de OCM se han
producido en orinas levemente saturadas por un
solo factor litogénico, hipercalciuria, hiperoxaluria
o hiperuricosuria, en pocos casos se relacionan con
oliguria ácida o hipocitraturia, generalmente se
trata de cálculos papilares. En un segundo grupo
se incluyen el resto de los cálculos puros de OCM
y los asociados a fosfatos cálcicos básicos (33%), y
observamos como se producen en orinas saturadas
con los mismos factores litogénicos asociados entre
sí e incremento significativo de oliguria ácida e hipocitraturia, hasta en el 40% de los casos.
El oxalato cálcico dihidratado (OCD) se detecta
en 140 cálculos, en el 57% de forma pura o asociados a OCM, en el resto de los casos se asocia a
fosfatos cálcicos básicos. El OCD solo o asociado a
OCM se produce en orinas hipersaturadas por calcio, oxalato o ambos; sin embargo los cálculos de
OCD asociado a fosfatos cálcicos se producen en
orinas alcalinas con el mismo tipo de alteraciones
bioquímicas detectadas en el grupo de cálculos de
OCM asociado a fosfatos cálcicos (Tabla VIII).
El fosfato cálcico se detecta en 193 cálculos,
el 16% (31 cálculos) son de fosfato cálcico básico
y el 7,2% (14 cálculos) contienen fosfato cálcico
ácido, en 4 casos como único compuesto y en 10
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J.A. LANCINA MARTÍN
TABLA V
SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN
DE LOS CÁLCULOS URINARIOS
TABLA VIII
SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL
CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS2
64%
Oxalato cálcico monohidratado: 288 cálculos
– Oxalato cálcico dihidratado . . . . . . . . . . . . .
31%
– Fosfatos cálcicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43%
OCM > 85%
............................22%
– Oxalato cálcico monohidratado . . . . . . . . . .
“asociado a
OCM ....................35%
– Fosfato amónico magnésico . . . . . . . . . . . . . 8,7%
– Ácido úrico y uratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11,8%
OCD solo o asociado a
OCM:
– Hipercalciuria, 30%
– Hiperoxaluria, 20%
– Hipersaturación, 50%
– Cistina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,5%
“Fosfatos
básicos + OCM .....33%”
TABLA VI
SERIE DE 450 PACIENTES. FACTORES
LITOGÉNICOS BIOQUÍMICOS
“Fosfatos
básicos.................26%”
OCD asociado a Fosfato
cálcico:
pH alcalino y factores
similares al grupo de
OCM + Fosfatos
Hipercalciuria, abst. excrt. resort . . . . . . . . . 50,0%
Hiperoxaluria, abst. endog . . . . . . . . . . . . . . . 28,5%
TABLA IX
SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL
CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS3
Hiperuricosuria, entero-re. endog . . . . . . . . . 27,0%
Alteración pH urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,5%
- Acidosis tubular renal . . . . . . . . . . . . . . 8,5%
- Oliguria ácida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12,0%
Fosfatos cálcicos: 193 cálculos
Infección urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12,0%
- Hipocitraturia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23,0%
- Hipomagnesuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,7%
– Fosfato ácido: 2 + 5,2 =
7,2%
Fosfatos ácidos:
- Hipercal. resortiva-HPT 72%
– Fosfatos básicos 16%
Fosfatos básicos:
Déficit inhibidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,0%
Cistinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0,5%
- Acidosis tubular renal 28%
TABLA VII
SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL
CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS1
Oxalato cálcico monohidratado: 288 cálculos
OCM > 85%
....................43%
“Fosfatos
básicos .........33%”
“Asociado a
OCD..............26%”
“Ácido úrico
....................5,7%”
50% OCM:
– Hipercalciuria, 41%
– Hiperoxaluria, 21%
– Hip. uricosuria, 20%
– Hipocitraturia, 7%
– Oliguria ácida, 7%
– “Struvita 14,6%”
- Hipercalciuria 50%
– “Urato am 6,3%”
- Hipocitraturia 45%
– Asociado a Ox.Ca.
- Infección urinaria 20%
......................... 68,5%
- Hipomagnesuria 24%
distinguen dos grupos de cálculos con fosfato cálcico
básico, cálculos puros de fosfato básico o asociado a
oxalato cálcico que se producen en orinas alcalinas con
hipercalciuria y/o hipocitraturia, y cálculos de fosfato
básico asociado a struvita y/o urato amónico que se
producen en orinas alcalinas con hipomagnesuria.
El fosfato amónico magnésico o struvita se detecta
en 39 cálculos, en el 25% la struvita es mayoritaria, en
el 71% se asocia a fosfato cálcico básico y en el 11% a
urato amónico. La struvita predomina en orinas con
infección urinaria por gérmenes ureasa positivos e
hipocitraturia y el fosfato básico en orinas con infección, hipercalciuria e hipomagnesuria (Tabla X). En
este medio urinario alcalino, saturado de amonio la
uricuria facilita la precipitación de urato amónico.
50% OCM y
asociaciones:
– Los mismos factores
asociados, con
incremento de
hipocitraturia y oliguria
ácida al 40%.
asociado a otros fosfatos y oxalato cálcico; en 148
cálculos el fosfato cálcico básico se asocia a oxalato
cálcico, fosfato amónico magnésico (struvita) o urato
amónico (Tabla IX). Los cálculos de fosfato cálcico
ácido se relacionan con hipercalciurias resortivas,
hiperparatiroidismo primario en el 72% de los casos. Se
476
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
El ácido úrico y/o uratos se detectan en 53 cálculos, en el 40% como único compuesto, en el 43%
asociado a oxalato cálcico y el 17% son cálculos mixtos con urato amónico. El ácido úrico se ha producido en orinas ácidas con hiperuricosuria (Tabla XI).
Las soluciones urinarias ácidas con calcio y oxalato son el medio ideal para la precipitación del
OCM22; la inestabilidad aumenta al disminuir la concentración de citratos. En el 50% de los cálculos
puros de OCM, generalmente papilares o nucleados,
las alteraciones físicoquímicas de la orina son mínimas, podemos recomendar profilaxis empírica con
dieta hídrica equilibrada; sin embargo cuando no
identificamos un núcleo real o el OCM se asocia a fosfato cálcico la inestabilidad urinaria tiene un origen
multifactorial23, que puede estabilizarse aumentando la concentración urinaria de sustancias inhibidoras de la precipitación cristalina.
El oxalato cálcico dihidratado (OCD) precipita y
crece en orinas hipersaturadas de calcio y/u oxalato,
los cálculos de oxalato mixto (OCD + OCM) se relacionan con factores litogénicos similares, en estos casos
el OCM se forma por deshidratación del OCD. Los cálculos de OCD asociado a fosfatos cálcicos básicos y/o
OCM, se producen en orinas alcalinas con alteraciones bioquímicas similares a las del grupo de cálculos
de OCM y fosfatos, aquí el OCM se forma a partir del
OCD o por nucleación heterogénea a partir del fosfato
cálcico y ácido úrico24. En todos los casos se trata de
soluciones urinarias de gran actividad litógena con
indicación de estudio y tratamiento específico.
Los cálculos de fosfato cálcico básico se producen
en orinas alcalinas estériles o con infección urinaria,
en orina estéril la hipercalciuria e hipocitraturia en
muchos casos relacionadas con una acidosis tubular
renal (ATR) constituyen el medio ideal para la precipitación del fosfato cálcico; en presencia de infección urinaria y/o pH alcalino la hipomagnesuria potencia la
precipitación del fosfato cálcico25 y desciende la precipitación de struvita. Ante un cálculo compuesto mayoritariamente por fosfato cálcico básico debe descartarse infección urinaria y/o ATR e hipercalciuria.
Los cálculos puros de fosfato cálcico ácido se relacionan con hipercalciuria resortiva hiperfosfosfatúrica; el resto se asocian a oxalato cálcico y se relacionan
con hipercalciuria, hiperoxaluria e hipocitraturia. El
87% de los enfermos con este tipo de cálculos (brushita o fosfato octacálcico) tienen historia clínica de
enfermedad endocrino-metabólica con litiasis múltiple, y en el 72% se detecta un hiperparatiroidismo primario con indicación de tratamiento quirúrgico26.
Los cálculos de struvita se relacionan con infección urinaria asociada o no a hipercalciuria (45%) e
hipocitraturia (29%).La infección aumenta el pH urinario a cifras superiores a 6,7-7, con este pH urinario, la formación de struvita o fosfato cálcico depende de la relación calcio/magnesio; el magnesio da
lugar a struvita (fosfato amónico magnésico) y el calcio a fosfato cálcico27. La struvita crece con mayor
Discusión
En este estudio sobre la composición del cálculo,
se observa un claro predominio del oxalato cálcico en
forma de OCM, OCD o mixto (78%), resultados similares refieren Berg y cols.21. La litiasis cálcica de oxalato y/o fosfato cálcico predomina en el sexo masculino, con una relación hombre/mujer igual a 2,08, y
aún más los cálculos de ácido úrico, siendo la relación hombre/mujer igual a 3,86. La litiasis infectiva
y la de cistina predominan en la mujer, con ratios
H/M de 0,6 y 0,88 respectivamente3.
TABLA X
SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL
CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS4
Fosfato amónico magnésico: 39 cálculos
Struvita o
FAM..............25%
.......................
......................
Asociada a ....
Fosf. básico ..71%
....................
....................
“A Urato .......
amónico .......11%”
......................
Fosfato amónico
magnésico:
- Infección urinaria
- Hipocitraturia
Fosfato básico y urato
amónico:
- Infección urinaria
- Hipercalciuria
- Hipomagnesuria
“La precipitación de struvita o fosfato cálcico
depende de la relación magnesio/calcio y de la
citraturia”
TABLA XI
SERIE DE 450 PACIENTES. COMPOSICIÓN DEL
CÁLCULO Y FACTORES LITOGÉNICOS5
Ácido úrico y uratos: 53 cálculos
Ácido úrico .............43%
................................
..............................
Ácido úrico:
- Oliguria ácida
- Hiperuricosuria
Asociado a oxalato..
..............................40%
................................
Ácido úrico + oxalato:
- Hiperuricosuria +
hipercalciuria
“Urato amónico + fosfato Urato amónico + fosfato
..............................17%” - Infección + pH alcalino
................................
+ uricuria
“Precipita en orina ácida y potencia la precipitación
del oxalato”
477
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J.A. LANCINA MARTÍN
Dr. Arrabal Martín
Esta orientación litogénica a partir del análisis del
cálculo puede ser útil para indicar algunas pautas de
profilaxis en pacientes con baja actividad litogénica o
en casos de infraestructura social y sanitaria que no
permitan la confirmación específica de los factores litogénicos relacionados con la composición del cálculo
mediante un estudio metabólico urinario (EMU-SYS)32.
rapidez en las infecciones por gérmenes ureasa positivos (Proteus) que en las infecciones por gérmenes ureasa negativos (E. Coli)28. Se entiende pues, que en estas
orinas infectadas, el citrato inhibe la precipitación de
struvita y potencia la precipitación del fosfato básico,
al bloquear el magnesio urinario. Algunos cálculos
contienen urato amónico, siempre asociado a fosfato
cálcico básico y a veces a struvita, son cálculos relacionados con infección urinaria e hiperuricosuria, el
pH alcalino de estas orinas facilita la precipitación del
urato amónico antes que la del ácido úrico.
Los cálculos puros de ácido úrico se relacionan
con hiperuricosuria y oliguria ácida, y los mixtos
oxalo-úricos con los mismos factores, a los que se
añade la hipercalciuria. La litiasis úrica predomina
generalmente en varones de edad media y adultos de
ambos sexos; en niños y jóvenes su frecuencia es
muy baja, y debe contemplarse el diagnóstico diferencial con cálculos de xantina29, son enfermos que
presentan sedimentos urinarios de color marrónnaranja. Los cálculos de 2-8-hidroxiadenina también
pueden confundirse con la litiasis úrica radiotransparente30; son de origen congénito hereditario recesivo, por déficit de APRT.
El 0,5% de los cálculos de nuestra serie eran de
cistina, se trata de dos enfermos que pertenecen a
dos familias con cistinuria tipo I de Harris31.
Dr. Lancina Martín
Después de todo lo aquí expresado por los distintos panelistas, se puede concluir diciendo que hoy por
hoy resulta indispensable el estudio analítico del cálculo pues nos da una información muy precisa sobre
su composición y estructura cristalina facilitando,
junto a la historia clínica y a la evaluación metabólica,
un mejor conocimiento de su etiopatogenia y patocronia como asimismo nos permite establecer estrategias
terapéuticas más correctas para la eliminación del cálculo y poner en marcha programas de profilaxis médica contra la recidiva de forma más específica.
De todos los métodos analíticos disponibles, se debe
comenzar con el examen macroscópico y la microscopía óptica, que nunca deben faltar, y en caso de tener
que recurrir a otra técnica se elegirá la espectrografía
infrarroja por su gran rendimiento, relativo bajo coste y
fácil manejo. Las demás técnicas deben reservarse para
la investigación debido a su alto coste y difícil manejo.
En el caso que la espectrografía infrarroja no aclare el
diagnóstico se podrá recurrir a la microscopía electrónica de barrido en centros de referencia (Fig. 19).
Dr. Lancina Martín
Si bien en la formación de los cálculos pueden
intervenir múltiples y a veces complejos factores, Dr.
Arrabal Martín, ¿en qué medida con el conocimiento
de la morfología, estructura cristalina y composición
del cálculo podemos tener información sobre el
mecanismo de formación del mismo?.
CÁLCULO
Dr. Arrabal Martín
Podemos admitir que el estudio minucioso del cálculo, tal y como refieren Daudon y cols.19, a veces nos
puede orientar sobre el origen de dicho cálculo,
sabiendo la relación positiva o negativa que algunos
compuestos tienen con determinados factores litogénicos; los factores orgánicos e hidrodinámicos deben
ser estudiados previamente al análisis del cálculo.
Exámen macroscópico / Microscopía
óptica
Análisis químico
M.P. (Lámina
delgada)
Espectrografía
infrarroja
Dr. Lancina Martín
En muchos casos, se ha podido ver una relación
entre morfología, estructura cristalina y composición del cálculo con un determinado disturbio metabólico para cada paciente, Dr. Arrabal Martín,
¿hasta qué punto se podría omitir la realización del
estudio metabólico mineral, una vez que se conoce
la composición del cálculo?, ¿Se podría beneficiar
algún enfermo?. En caso afirmativo, ¿En qué tipo de
cálculos?.
Difracción rayos X
Termoanálisis
Microscopía
electrónica (SEM/ EDAX)
Figura 19. Algoritmo para el análisis del cálculo.
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ANÁLISIS DEL CÁLCULO EN LA ERA DE LA LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
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479