Formulario socio - Asociación Pro Derechos Humanos de España
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Asociación Pro Derechos Humanos de España Datos Personales: Apellidos: ……………………………………………………………………………… Nombre: ……………………………………… Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Código Postal: ……………… Población: ………………………………………………………… País: ........................ Fecha de nacimiento: … del … de 19… NIF o nº Pasaporte: ………………… Profesión: ........... Tel.: …………………………… Móvil: ……………………… Correo electrónico: .............................................. Deseo asociarme a la Asociación Pro Derechos Humanos de España y cumplir sus Estatutos. Cuota mínima recomendada de socio: € 10,00 al mes, en cobro: Trimestral … Semestral … Anual … (señala lo que corresponda) Cuota especial temporal de estudiante, que no perciba rendimientos del trabajo personal ….., o desempleado/a, mientras no perciba prestación alguna ……, de € 6,00, en cobro semestral (señala lo que corresponda) Para beneficiarse de una cuota más reducida de la mínima recomendada o de la cuota especial temporal se requiere dirigir solicitud escrita motivada a la dirección: [email protected] o a la dirección postal de la Asociación. Firma………………………………… ———————————————————————————————————————— Domiciliación bancaria: Sr. Director: le ruego que a partir de esta fecha, y hasta nueva orden, acepte los recibos expedidos a mi nombre por la Asociación Pro Derechos Humanos de España (APDHE), con cargo a mi cuenta bancaria: Banco o Caja: …………………………………… Calle/Plaza, etc: ……………………………………………………… C.P.: ……………… Código entidad ……… Agencia ……… DC… nºcuenta ……………………………………………………… En ………………………………………………, a ….. de……………………………… de 20...... Firma………………………………… Por favor, por seguridad, imprime esta hoja y envíala por correo postal, mejor certificado, a: Secretaría General – APDHE – Santísima Trinidad, 30, 2º 2 – 28010 Madrid – España – Tel: 91 402 23 12, o al fax: 91 402 84 99 Gastate un sello: no confíes tus datos y número de cuenta al correo electrónico Nosotros protegeremos tus datos personales de acuerdo con tu derecho y con la ley Acusaremos recibo y te enviaremos nuestra bienvenida a tu dirección de correo electrónico Miembro Afiliado Federación Internacional de Derechos Humanos Calle Santísima Trinidad nº 30, 2º 2 28010 Madrid Tel: (+34) 91 402 23 12 – Fax: (+34) 91 402 84 99 [email protected] – www.apdhe.org - http://apdhe.blogspot.com
