Ficha de Inscripción - Programa de Idiomas

FICHA ALUMNO / COMPROMISO INSCRIPCIÓN
CURSOS COMPLEMENTARIOS: “ Idiomas +”
SEGUNDO SEMESTRE 2016
INSCRIPCIÓN CURSOS
Usted es:
□ Estudiante de pregrado
□ Estudiante de postgrado
□ Académico/a
□ Administrativo/a
□ Externo/a
□ Egresado
□ Otro
Usted desea inscribirse en:
□ Francés -------------- □ Alemán --------------
□ Inglés --------------
IDENTIFICACIÓN
Nombre:
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Rut:
-------------------------------------- N° de matrícula: -------------------------------------
Teléfono de contacto:
-------------------------------------- Teléfono laboral: ------------------------------------
E-mail:
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Dirección:
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Universidad/Institución/Empresa: ---------------------------------------------------------------------------------Carrera:
Placement Test:
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SI □
NO □
Fecha inscripción _____/_____/_______
Firma____________________
RESERVADO A LA ADMINISTRACIÓN
Monto total del curso: $ -----------------------Forma de pago:
□ 1 cheque
□ 2 cheques
Fecha 1°Cuota: --------------Fecha 2°Cuota: ---------------
□ contado
Mediante la presente, me comprometo a asistir y cancelar curso mencionado anteriormente en el plazo
establecido.
Firma____________________