Formato de Composición Accionaria

Shareholders Composition Legal Entity
Composición Accionaria Persona Jurídica
Entity Name
Identification Number
Nombre de la Compañía
Número de Identificación
I, __________________________________________________________________ with, _________________________________________
citizenship, ID number ___________________________________, in my position of Legal Representative / Statutory Auditor of the company
with the account relationship with Banco de Bogotá, S.A., Miami Agency or Banco de Bogotá, S.A., New York Agency, certify that: / Yo,
_______________________________________________________, con nacionalidad ________________________________________, mayor de edad, portador(a) del
documento de identidad número _________________________, en mi condición de Representante Legal / Revisor Fiscal de la Compañía que tiene relación con Banco
de Bogotá, S.A., Miami Agency o Banco de Bogotá, S.A., New York Agency, certifico que:
1. I agree to notify Banco de Bogotá, S.A., Miami Agency or Banco de Bogotá, S.A., New York Agency, as applicable, of any change in
relation to the shareholder/beneficial ownership composition of the Corporation which I am the Legal Representative. / Me comprometo
2.
a notificar al Banco de Bogotá, S.A., Miami Agency o Banco de Bogotá, S.A., New York Agency, según sea aplicable, cualquier cambio con relación a la
composición accionaria de la Compañía que represento.
The shareholders/beneficial owners of the Corporation are the following: / Los accionistas o beneficiarios últimos de la Compañía son los siguientes:
Name
Nombre
ID
N° Identificación
Citizenship
País de Ciudadanía
% Ownership
% Participación
Do any of the shareholders, have us
citizenship, are resident alien or file
an income tax return in the USA?
Tiene nacionalidad, residencia o declara
impuestos en los Estados Unidos?
YES / SI
NO
US ID:
YES / SI
NO
US ID:
YES / SI
NO
US ID:
YES / SI
NO
US ID:
YES / SI
NO
US ID:
Each shareholder/beneficial owner(s) identified above owns the specified interest in the Corporation on his or her own behalf and no
above-identified shareholder/beneficial owner(s) holds an interest in the Corporation either directly or indirectly on behalf of any other
individual(s) or entity(ies). / Cada accionista/beneficiario identificado anteriormente (o arriba) tiene (o posee) una participación (o interés) especifico en la Compañia a
nombre propio y ningún accionista/beneficiario anteriormente identificado tiene un interés en la Compañia, ya sea directa o indirectamente en nombre de cualquier otro
individuo o entidad.
*If there are additional shareholders/beneficial owners to the above, they should be listed on a duplicate of this form. / Si existen accionistas/beneficiarios
últimos adicionales a los nombrados anteriormente, deben ser listados en una copia de este formato.
I, the undersigned, hereby
CERTIFY /
CANNOT CERTIFY, to the best of my knowledge, that there is no other individual(s) who, directly or
indirectly, exercises control over the Corporation (i.e., managing or directing the regular affairs of the Corporation) by any other means other than
the above-identified owners of the Corporation. If your response was CANNOT CERTIFY, please complete the Certificate of Control Form. / Yo,
firmante,
CERTIFICO /
NO CERTIFICO que en mi conocimiento, no hay ningún otro(s) individuo(s) quien(es) directa o indirectamente, ejerza(n) control sobre la Compañía
(por ejemplo, manejando o dirigiendo los negocios regulares de la Compañía) por un medio distinto a los identificados anteriormente como dueños de la Compañía. Si su
respuesta fue NO CERTIFICO, por favor diligenciar el Formato de Certificación de Control.
In witness thereof this signed statement to the ________ days of ___________ month of the __________ year. / En constancia de lo cual se firma la presente
declaración a los ________ días del mes de ____________ del año ________.
Kind regards, / Atentamente,
Signature / Firma
Auditor / Revisor Fiscal
“The Spanish translation is for your information and convenience only. The English version constitutes the legally binding version and, in the event of any inconsistency with the Spanish
translation, shall prevail / La traducción al español es únicamente para su información y facilidad de entendimiento. La versión en inglés constituye la versión dispositiva jurídicamente, y en caso de
cualquier inconsistencia con la traducción al español, la versión en inglés será la versión determinante.”
2-1-601-019-2 (May/2015)
Legal Representative / Representante Legal o
Name / Nombre