Epilepsia de inicio tardío como primera manifestación de

NOTA CLÍNICA
de 51 años con una crisis convulsiva tonicoclónica aislada asociada a hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo, que presentaba calcificaciones cerebrales extensas que afectaban a los núcleos
dentados, puente, ganglios basales y periependimarios, y presentó
remisión de las crisis comiciales tras normalización de cifras de
Ca2+; mientras que el segundo caso corresponde a una paciente de
25 años en la que las crisis comiciales son una manifestación más
del síndrome de Fahr, al que se asocia parálisis espástica, atetosis,
retraso mental y en ocasiones hipoplasia del nervio óptico, y en el
que las calcificaciones se localizan en los núcleos grises de cerebro
y cerebelo. Conclusiones. Se necesita realizar una correcta anamnesis y exploración física y neurológica, así como un detallado
estudio del metabolismo Ca2+/ P+ y hormonal; la tomografía computarizada es la técnica de neuroimagen de elección para la realización de un correcto diagnóstico diferencial y establecer un adecuado
abordaje terapéutico, de acuerdo con los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la formación de estos depósitos de calcio.
[REV NEUROL 2005; 41: 151-5]
Palabras clave. Calcificaciones cerebrales. Crisis convulsivas. Deterioro cognitivo. Hipoparatiroidismo. Parkinsonismo. Síndrome de
Fahr.
homem de 51 anos com uma crise convulsiva tónico-clónica isolada, associada a hipocalcemia secundária a hipoparatiroidismo,
apresentava calcificações cerebrais extensas que afectavam os
núcleos dentados, ponte, gânglios da base e periependimários,
apresentou remissão das crises comiciais após normalização dos
valores de Ca2+; enquanto que o segundo caso corresponde a uma
doente de 25 anos na qual as crises comiciais são mais uma manifestação da síndrome de Fahr, à qual se associa a paralisia espástica, atetose, atraso mental e por vezes hipoplasia do nervo óptico,
e em que as calcificações se localizam nos núcleos cinzentos do
cérebro e cerebelo. Conclusões. É necessário realizar uma correcta anamnese e exploração física e neurológica, assim como um
detalhado estudo do metabolismo Ca2+/ P+ e hormonal; a tomografia computadorizada é a técnica de imagem neurológica de eleição
para a realização de um correcto diagnóstico diferencial e estabelecimento de uma abordagem terapêutica adequada, de acordo com
os mecanismos fisiopatológicos que conduzem à formação destes
depósitos de cálcio. [REV NEUROL 2005; 41: 151-5]
Palavras chave. Calcificações cerebrais. Crises convulsivas. Deterioração cognitiva. Hipoparatiroidismo. Parkinsonismo. Síndrome
de Fahr.
Epilepsia de inicio tardío como primera manifestación
de pseudohipoparatiroidismo
F. Villarreal-Núñez, A.E. Adames-Quintero, L. Noriega
LATE ONSET EPILEPSY AS THE FIRST SYMPTOM OF PSEUDOHYPOPARATHYROIDISM
Summary. Introduction. The late onset epilepsy is defined like that start in the adult life after the 25 years old. The diagnostic
assessment of the late onset epilepsy forces to discard, in the absence of the principal causes like stroke, tumors and trauma
to the metabolic cause like plausible. The persistent hypocalcemia, apart of its acute repercussions, produces severe
neurologic consequences. Case report. Feminine patient of 61 years old, that assists with a tonic clonic generalized seizure
and tetany facts in the physical exam (Chvostek and Trousseau), round facies, obesity and metacarpals abnormalities. The
hypocalcemia, hyperphosphatemia and resistance to parathyroid hormone (with normal levels of cAM in urine after
stimulation with PTH) triad outline the pseudohypoparathyroidism. Conclusions. Consider by the clinical history, biochemical
results and clinical findings consistent with Albright hereditary osteodystrophy a pseudohypoparathyroidism type Ia in this
patient; is the more common form of this disorders and have a dominant pattern of inheritance, is produced by a detectable
mutation in the stimulatory Gs alpha, one protein of the adenylil cyclase complex (GNAS1) that is traduced in a inefficacy of
the PTH renal receptor. The main goals of treatment are reduce and maintain the serum calcium and PTH levels, respectively.
[REV NEUROL 2005; 41: 155-8]
Key words. Albright hereditary osteodystrophy. Cerebral calcifications. GNAS1. Hypocalcemia. Late onset epilepsy. Pseudohypoparathyroidism.
INTRODUCCIÓN
La epilepsia se define como un trastorno paroxístico, crónico y
recurrente del sistema nervioso central (SNC), secundario a una
descarga neuronal anormal, hipersincrónica y generalmente
autolimitada, que tiene manifestaciones clínicas y paraclínicas
diversas [1].
Los estudios epidemiológicos documentan consistentemente que la epilepsia tiene un pico de incidencia bimodal, primero
© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA
en la infancia y luego en la ancianidad. La incidencia permanece estable durante la vida adulta en aproximadamente 15/
100.000 por año y luego empieza a aumentar al acercarse a los
50 años. A los 60 años ésta alcanza los 50/100.000 y a los 75
años es 75/100.000 por año [2]. Esto se debe en parte a un cambio en la etiología de las anomalías congénitas y los errores
innatos del metabolismo a causas tóxicas y estructurales.
La clasificación de las epilepsias y síndromes se basa en la
edad de inicio, los tipos de crisis convulsivas y el patrón electroencefalográfico. La epilepsia de inicio tardío se define como
aquella que comienza en la vida adulta y en la mayoría de los
casos después de los 25 años de edad [3]. Después de los 60
años de edad la causa más importante es el ictus, seguido por
los tumores primarios o metastásicos del SNC, trauma, causas
metabólicas y tóxicas en los países industrializados [4]. Otras
REV NEUROL 2005; 41 (3): 155-158
155
Aceptado: 17.03.05.
Departamento de Medicina Interna. Servicio de Neurología. Hospital Regional Rafael Hernández. Caja de Seguro Social. David, Chiriquí, Panamá.
Correspondencia: Dr. Felipe Villarreal Núñez. Apartado 1015. David, Chiriquí, Panamá. E-mail: [email protected]
F. VILLARREAL-NÚÑEZ, ET AL
a
Figura 1. Fotografía de la mano derecha en la que se observa la deformidad en tenedor a la altura de la muñeca y anomalías metacarpianas.
b
Figura 2. Radiografía de la extremidad superior derecha que muestra el
trazo de la fractura (flecha).
causas incluyen la demencia, trastornos neurodegenerativos,
anoxia, angiopatía amiloide cerebral y las infecciones del SNC.
La neurocisticercosis es la principal causa de epilepsia de inicio
tardío en América Latina [2,5,6].
Las causas metabólicas son una importante causa de epilepsia de inicio tardío a cualquier edad y para documentar este concepto presentamos el siguiente caso clínico.
Figura 3. a) Tomografía axial computarizada (TAC) cerebral en la que se
observan las calcificaciones de los ganglios basales de forma bilateral;
b) TAC cerebral que muestra las calcificaciones de ambos hemisferios cerebelosos.
nía convulsiones y dos de sus hijos tienen malformaciones esqueléticas y
uno con convulsión de inicio tardío.
Examen físico
Presión arterial: 100/60 mmHg; frecuencia cardíaca: 80 latidos/min; frecuencia respiratoria: 20 inspiraciones/min; y temperatura: 38 °C. Facies redonda, estatura de 1,50 m. Catarata bilateral. No hay soplos carotídeos.
Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen con hepatomegalia palpable. Extremidades con anomalías esqueléticas metacarpianas (Fig. 1) y férula en la extremidad superior derecha. Los pulsos periféricos son palpables.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 61 años de edad, indígena, que acude con historia de
veinte días de evolución con convulsión tónica clónica generalizada y de forma secundaria presenta caída de sus pies con trauma en la muñeca derecha.
Estas convulsiones se repiten en los últimos dos días con deterioro progresivo del estado de conciencia hacia el estupor, pero con posterior recuperación. Sin antecedentes personales patológicos de importancia. Su padre te-
156
Examen neurológico
Consciente, orientada en persona y espacio, funciones mentales superiores
normales, fondo de ojo normal, movimientos oculares normales y resto de
pares craneales normales, motor sin déficit, tono muscular conservado, reflejos osteotendinosos aquíleos 1+/4+ bilateral, hipoestesia en calcetín, signos de Chvostek y Trousseau positivos.
REV NEUROL 2005; 41 (3): 155-158
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
nea. En una hipocalcemia grave o durante los
descensos agudos en el calcio sérico, las conAlteración
Respuesta a Respuesta
Otra
OHA Fisiopatología
vulsiones generalizadas o el laringoespasmo
resistencia
PTH-AMPc
a PTH-PO4
también se pueden observar [7]. La hipocalen orina
en orina
hormonal
cemia de curso crónico asociada con hiperPHP Ia
Disminuida
Disminuida
Sí
Sí
Mutación Gs
fosfatemia puede llevar a calcificación de los
ganglios basales y ocasionalmente a alteraPseudo-PHP
Normal
Normal
No
Sí
Mutación Gs
ciones extrapiramidales [8].
PHP Ib
Disminuida
Disminuida
No
No
Defecto 20q13.3
En nuestra paciente se realizó un abordaje
(locus GNAS1)
diagnóstico y terapéutico temprano en el que
PHP Ic
Disminuida
Disminuida
Sí
Sí
Función normal Gs
se descartaron las principales causas de epilepsia de inicio tardío, por lo que se dirigió entonPHP II
Normal
Disminuida
No
No
Deficiencia de vitamina D
ces dicho abordaje a corregir la hipocalcemia y
o distrofia miotónica
sus manifestaciones secundarias. Una vez conPTH: paratohormona; AMPc: monofosfato de adenosina cíclico; PO4: fosfato; OHA: osteodistrofia heretroladas las convulsiones y la tetania, se proditaria de Albright; PHP: pseudohipoparatiroidismo; GNAS1: complejo adenilil ciclasa.
fundizó en el diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.
Exámenes complementarios
La hipocalcemia es el resultado de un aumento en la pérdida
Laboratorios
de calcio ionizado desde la circulación o una disminución en la
Hemograma con hemoglobina de 9,4 g/dL; VCM: 86 µm3; recuento de plaentrada de calcio a la circulación. En este caso, nos conduce
quetas y glóbulos blancos normales. Química sanguínea: glucosa y pruebas
hacia el pseudohipoparatiroidismo (PHP) como la principal
de función renal normales; sodio: 136 mmol/L; potasio: 3,2 mmol/L; calcio:
causa la presencia de anormalidades bioquímicas tales como la
3,4 mg/dL; fosfato: 8,9 mg/dL; magnesio: 1,9 mg/dL; y albúmina: 3 mg/dL.
hipocalcemia, hiperfosfatemia y la resistencia a la acción biolóUrianálisis: albúmina 0,3 mg/L. Calcio y fosfato urinarios: 1,7 mg/dL y 11,3
gica de la PTH (por ejemplo, producción renal de AMPc), donmg/dL, respectivamente. Pruebas de la función tiroidea: T3: 130 ng/mL (86de los niveles de PTH aumentados pueden formar parte de este
187 ng/mL); T4: 6,6 µg/dL (4,5-12,5 µg/dL) y TSH: 0,3 µUI/mL (0,3-5 µUI/
cuadro; sin embargo, es posible que dichos niveles fueran normL). Además, una semana después se le realizaron algunas pruebas especiales tales como paratohormona (PTH) intacta: 61 pg/mL (normal hasta 72
males en el momento de medirlos debido al inicio de la terapia
pg/mL); vitamina D: 17 ng/mL (15-57 ng/mL); ceruloplasmina: 47 mg/dL
de reemplazo con calcio.
(25-63 mg/dL); y monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) en orina secunLos primeros casos de resistencia documentada a la PTH
dario a la estimulación con infusión de PTH: 1,5 nmol/dL (1,3-3,7 nmol/dL).
fueron descritos por Albright en 1942 [9]. Los pacientes eran hipocalcémicos e hiperfosfatémicos y también exhibían un núExámenes de gabinete
mero de características clínicas que incluían estatura corta, cara
Radiografía de tórax sin infiltrados en el parénquima pulmonar, en la relaredonda, acortamiento del cuarto metacarpiano, obesidad y calción cardiotorácica se define una cardiomegalia de grado I; sin masas en
mediastino. Rayos X de extremidades, fractura de la porción distal del radio
cificaciones subcutáneas. Éstas son características del síndrome
derecho con desplazamiento hacia la porción palmar; sin calcificaciones de
ahora llamado osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA).
tejidos blandos (Fig. 2). Electrocardiograma con ritmo sinusal, frecuencia
La presencia variable de OHA y la resistencia renal a la PTH
ventricular de 73 complejos por minuto y QT corregido normal.
ha llevado a la subclasificación del pseudohipoparatiroidismo en
El ultrasonido tiroideo presentaba un aumento difuso de ambos lóbulos
dos tipos mayores: I (a, b y c) y II (Tabla) [10]. Nuestra paciencon patrón ecogénico normal, las paratiroides no pudieron ser evaluadas. El
te, según sus manifestaciones, cursa con el tipo Ia de PHP; este
ultrasonido abdominal mostró riñones ecogénicamente normales y hepatotipo es el más común de estos trastornos y su herencia es autosómegalia leve con patrón ecogénico fino.
La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple y con contrasmica dominante; tiene una mutación detectable en la proteína Gs
te al ingreso mostraba calcificaciones de cerebelo y ganglios basales (cabealfa estimuladora del complejo adenilil ciclasa (GNAS1), que se
za de los núcleos caudados, cápsula interna y núcleo lenticular) de forma
traduce en ineficacia del receptor renal de la PTH [11]. Se rebilateral y difusa (Fig. 3); sin imágenes isquémicas, hemorrágicas o tumoraquiere la transmisión materna de la mutación en GNAS1 para la
les en el parénquima encefálico ni colecciones endocraneanas.
expresión de ambos, la OHA y la resistencia renal a la PTH [12].
El electroencefalograma durante sueño y vigilia presentaba un patrón
Con la transmisión paterna del gen mutado tiene lugar la OHA
anormal, con actividad lenta theta de 4 Hz y punta onda centro temporal
sin hipocalcemia, dado que el alelo materno resulta en el mantederecha.
La velocidad de conducción sensitiva y motora de las cuatro extremidanimiento de la respuesta renal a la PTH [13]. Este trastorno se
des (excepto la superior derecha por presencia de férula) traducía una neullama pseudohipoparatiroidismo.
ropatía axonal motora asimétrica.
La administración de calcio oral y metabolitos de la vitamina D, como el calcitriol, continúan considerándose las primeras
opciones del tratamiento y se deben iniciar en cada paciente con
DISCUSIÓN
un diagnóstico de PHP [14]. Las metas del tratamiento del
Los síntomas y signos predominantes de la hipocalcemia co- pseudohipoparatiroidismo son mantener los niveles de calcio
rresponden a la irritabilidad muscular; se incluyen parestesias sérico dentro del rango de referencia, evitar la hipercalcemia e
periorales, temblores de los dedos y tetania latente o espontá- hipercalciuria y reducir los niveles de PTH a lo normal.
Tabla. Tipos de pseudohipoparatiroidismo.
REV NEUROL 2005; 41 (3): 155-158
157
F. VILLARREAL-NÚÑEZ, ET AL
BIBLIOGRAFÍA
1. Luders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess
R, et al. A new epileptic seizure classification based exclusively on
ictal semiology. Acta Neurol Scand 1999; 99: 137-41.
2. Thomas RJ. Seizures and epilepsy in the elderly. Arch Intern Med
1997; 157: 605-17.
3. Commission on Classification and Terminology of the International
League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99.
4. Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet 2000; 355:
1441-6.
5. Del Brutto OH, Sotelo J. Neurocisticercosis: an update. Rev Infect Dis
1988; 10: 1075-87.
6. Medina MT, Rosas E, Rubio-Donnadieu F, Sotelo J. Neurocysticercosis as the main cause of late-onset epilepsy in Mexico. Arch Intern Med
1990; 150: 325-7.
7. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders
of mineral metabolism. In Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S,
Polonsky KS, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10 ed. Philadephia: WB Saunders; 2003. p. 1303-72.
8. Tambyah PA, Ong BK, Lee KO. Reversible parkinsonism and asymptomatic hypocalcemia with basal ganglia calcification from hypoparathyroidism 26 years after thyroid surgery. Am J Med 1993; 94: 444-5.
9. Albright F, Burnett CH, Smith PH. Pseudohypoparathyroidism: an
example of ‘Seabright-Bantam syndrome’. Endocrinology 1942; 30:
922-32.
10. Silve C. Pseudohypoparathyroidism syndromes: the many faces of
parathyroid hormone resistance. Eur J Endocrinol 1995; 133: 145-6.
11. Farfel Z, Bourne HR, Iiri T. The expanding spectrum of G protein diseases. N Engl J Med 1999; 340: 1012-20.
12. Nakamoto JM, Sandstrom AT, Brickman AS, Christenson RA, Van
Dop C. Pseudohypoparathyroidism type Ia from maternal but not
paternal transmission of a Gs alpha gene mutation. Am J Med Genet
1998; 77: 261-7.
13. Liu J, Litman D, Rosenberg MJ, Yu S, Biesecker LG, Weinstein LS. A
GNAS1 imprinting defect in pseudohypoparathyroidism type Ib. J Clin
Invest 2000; 106: 1167-74.
14. Mallette L. Pseudohypoparathyroidism. Curr Ther Endocrinol Metab
1997; 6: 577-81.
EPILEPSIA DE INICIO TARDÍO COMO PRIMERA
MANIFESTACIÓN DE PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Resumen. Introducción. La epilepsia de inicio tardío se define como aquella que comienza en la vida adulta después de los 25 años
de edad. El abordaje diagnóstico de la epilepsia de inicio tardío
obliga a descartar, en ausencia de las causas principales, como el
ictus, los tumores y trauma, la causa metabólica como plausible.
La hipocalcemia persistente, aparte de sus repercusiones agudas,
ocasiona graves secuelas neurológicas. Caso clínico. Paciente
femenina de 61 años que acude con historia de convulsión tonicoclónica generalizada de reciente inicio y al examen físico con datos
de tetania (signos de Chvostek y Trousseau), cara redonda, obesidad y anormalidades en metacarpianos. La tríada de hipocalcemia,
hiperfosfatemia y la resistencia a la acción de la PTH (con niveles
normales de AMPc en orina luego de estimulación con PTH) nos
enmarcan el pseudohipoparatiroidismo. Conclusiones. Se considera
por la historia clínica, las manifestaciones bioquímicas y los hallazgos clínicos consistentes con osteodistrofia hereditaria de Albright
un pseudohipoparatiroidismo de tipo Ia en esta paciente; este tipo
es el más común de estos trastornos y su herencia es autosómica
dominante; se produce por una mutación detectable en la proteína
Gs alfa estimuladora del complejo adenilil ciclasa (GNAS1) que se
traduce en ineficacia del receptor renal de la PTH. Las metas del
tratamiento son reducir y mantener los niveles de calcio y PTH, respectivamente. [REV NEUROL 2005; 41: 155-8]
Palabras clave. Calcificaciones cerebrales. Epilepsia de inicio tardío. GNAS1. Hipocalcemia. Osteodistrofia hereditaria de Albright.
Pseudohipoparatiroidismo.
EPILEPSIA DE INÍCIO TARDIO COMO PRIMEIRA
MANIFESTAÇÃO DE PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Resumo. Introdução. A epilepsia de início tardio define-se como
aquela com início na vida adulta, após os 25 anos de idade. A
abordagem diagnostica da epilepsia de início tardio obriga a
excluir, na ausência das causas principais, como o AVC, os tumores e traumatismos, a causa metabólica como plausível. A hipocalcémia persistente, para além das suas repercussões agudas, ocasiona graves sequelas neurológicas. Caso clínico. Doente do sexo
feminino com 61 anos de idade apresenta história de convulsão
tónico-clónica generalizada de início recente e no exame físico
dados de tétano (sinais de Chvostek e Trousseau), face redonda,
obesidade e anomalias nos metacarpos. A tríade hipocalcémia,
hiperfosfatémia e resistência à acção da HPT (com níveis normais
de AMPc na urina, após estimulação com HPT) enquadra o pseudohipoparatiroidismo. Conclusões. Considera-se pela história clínica, as manifestações bioquímicas e os achados clínicos consistentes com osteodistrofia hereditária de Albright um pseudohipoparatiroidismo de tipo Ia nesta doente; este tipo é o mais comum
destas perturbações e a sua hereditariedade é autossómica dominante; resulta de uma mutação detectável na proteína Gs alfa estimuladora do complexo adenilciclase (GNAS1) que se traduz na
ineficácia do receptor renal da HPT. Os objectivos do tratamento
são reduzir e manter os níveis de cálcio e HPT, respectivamente.
[REV NEUROL 2005; 41: 155-8]
Palavras chave. Calcificações cerebrais. Epilepsia de início tardio.
GNAS1. Hipocalcémia. Osteodistrofia hereditária de Albright. Pseudohipoparatiroidismo.
158
REV NEUROL 2005; 41 (3): 155-158