Breve atlas de anatomía externa normal del pene

Breve atlas de anatomía externa normal
del pene
Artículo de Revisión
urol.colomb. Vol. XVII, No. 3: pp 57-66, 2008
Uribe, Juan Fernando(1) y Gaviria, Jorge Alejandro(2)
Profesor Titular de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín-Colombia. [email protected](1)
Residente de I año. Universidad CES. Medellín-Colombia. [email protected](2)
Resumen
El pene es un órgano altamente especializado cuyo recubrimiento de piel
y mucosa de origen ectodérmico pueden presentar variaciones normales no
siempre bien comprendidas como sanas por los médicos que las deben resolver. En el presente artículo se revisan en forma breve los temas de apostia
y micropostia, angioqueratomas seniles, cirsocele, condición de Fordyce,
flebectasias, frenillo corto, glándulas de Tyson, Hirsuto Papilaris penis, lesiones
hiperpigmentadas, lesiones hipopigmentadas, quistes del rafé medio, atrofia
de la mucosa del glande, asimetría de la línea media y tabique uretral como un
aporte inicial a lo que en el futuro pudiera ser un “Gran Atlas” de las variaciones
normales del pene que sirva para la mejor comprensión de este órgano que
todos apreciamos tanto.
Palabras Clave: Pene, Anatomía Externa, Atlas
Brief atlas of the external anatomy of the penis
Abstract
Key Words: Penis, External Anatomy, Atlas
Introducción:
El pene es un órgano complejo, en ocasiones poco estudiado en la cátedra médica,
Recibido: 16 de octubre de 2008
Aceptado: 17 de noviembre de 2008
a pesar de su importancia en la estructura
biológica y psicológica del genero masculino
con enormes implicaciones en la interrelación
con las demás personas no solo en el aspecto
sexual y reproductivo, y aun en las demás
esferas vitales. El especialista en urología y
también el médico general, deben conocer su
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Revista Urologia Colombiana
The penis is a highly specialized organ.Its foreskin and mucosa have an ectodermic origin and may present normal variations, not always well understood
by the physicians who have to face and resolve them. In this article, conditions
such as aposthia and microposthia, senile angiokeratoma, cirsocele, Fordyce’s
condition, phlebectasia, frenulum breve, Tyson’s glands, pearly penile papules,
hyperpigmented and hypopigmented lesions, median raphe cysts, mucosal
atrophy of glans, median line asymmetry and urethral septum are reviewed.
This is an initial contribution to what might become “The Great Atlas” of normal
variations of penis, which can be used to improve the comprehension of this
very appreciated organ.
Uribe, J.F. y Gaviria, J.
estructura y anatomía normal, así como sus
variantes anatómicas, además se debe tener
muy claro que el prepucio no es solamente
la piel que cubre al glande, es un tejido ectodérmico altamente especializado con una rica
vascularización y terminaciones nerviosas con
funciones erógenas y además implicado en la
protección del glande del pene. Conociendo
y entendiendo lo anterior, el médico que se
enfrente a un paciente cuyo motivo de consulta sea un problema de este, podrá ofrecerle
tranquilidad cuando se trate de una variante
anatómica normal, y un pronto tratamiento
cuando el hallazgo sea patológico.
El prepucio es una estructura anatómica
común tanto en hombres como en las mujeres,
presente también en los primates no humanos
y que se calcula existe en la evolución desde
hace mas de 65 millones de años; es tan importante que influye en la conformación social
de muchas sociedades y culturas debido al
carácter ritualístico que se le ha dado a prácticas como la circuncisión, que ha hecho del
prepucio uno de las estructuras anatómicas
más denigradas y a su vez mas populares por
varios miles de años.
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El prepucio es una parte integral y normal
de los genitales externos y cubre el glande en
los hombres y el clítoris en las mujeres. Es un
tejido muco cutáneo especializado igual que
los parpados o los labios. El prepucio esta
formado por una colisión del ectodermo y
neuroectodermo en la línea media, el resultado es una estructura pentalaminar, la cual
de adentro hacia fuera, esta compuesta por:
epitelio mucoso escamocelular, lámina propia,
músculo dartos, dermis y epidermis. Además
sus capas contienen terminaciones nerviosas
complejas, la vascularización es abundante,
además como cualquier otro epitelio derivado
del ectodermo poseen glándulas sebáceas y
corpúsculos para la discriminación táctil Su
función es de protección contra la irritación y
la contaminación. Además por su innervación
es parte importante del tejido erógeno complementario del pene.1,2,3,4
Son abundantes las variaciones normales
que pueden aparecer en este tejido, algunas tan
antiguas como la apostia (Falta de prepucio),
que al ser un don de Abraham, el personaje
de la biblia, quedó como un legado a imponer
a los miembros de al menos dos religiones
fundamentales para la humanidad. Aunque
algunas de estas patologías puedan ser discutidas como “normales”, como por ejemplo los
angioqueratomas seniles que implican deterioro del tejido por envejecimiento, hemos reunido a continuación un breve compendio de los
principales hallazgos o variaciones anatómicas
que pueden encontrarse en el pene normal y
que con notables excepciones no requieren de
tratamiento alguno para su corrección.
Entidades:
• Apostia y Micropostia
• Angioqueratomas o hemangiomas seniles
• Cirsocele
• Condición de Fordyce o Gránulos de
Fordyce
• Lesiones Hiperpigmentadas: Nevus y
Melanosis
• Lesiones Hipopigmentadas
• Flebectasias
• Frenillo corto o Frenulum breve
• Glándulas prepuciales o Glándulas de
Tyson
• Hirsuto Papilaris penis o pápulas perladas
del pene
• Quistes del rafé medio
• Atrofia de la mucosa peneana
• Asimetría de la línea media
• Tabique uretral
Apostia y micropostia
Se definen estos términos como la carencia
congénita de prepucio (Apostia) o el prepucio
muy corto (Micropostia). Implica más una
variedad anatómica que una condición patológica; sin embargo de estas entidades es
Figura 1. Apostia de un paciente no circuncidado.
Atlas de Anatomía del Pene
la que tiene una mayor connotación religiosa
puesto que se supone que Abraham la tenía y
es una de las razones para que la circuncisión
este fuertemente ligada a la religión Judía y la
Islámica.5
Angioqueratomas seniles
Los angioqueratomas seniles, hemangiomas cereza, manchas de Campbell-Morgan o
puntos rubí son las lesiones vasculares más
comunes que se encuentran en la vida adulta;
consisten en la aparición de pápulas de coloración rojo oscuro, moradas o algunas veces
negras de 1--6 mm de diámetro, múltiples, con
hiperqueratosis mínima y asintomáticas, que
se localizan a lo largo de los vasos escrotales
superficiales, aunque pueden afectar también
al pene, parte superior de los muslos y parte
inferior del abdomen. Histopatológicamente,
un hemangioma senil está constituido por una
proliferación de capilares que ocupan la dermis superficial. Estos vasos capilares muestran
paredes de espesor variable y están tapizados
por una única hilera de células endoteliales
monomorfas. La luz de estos capilares contiene
abundante número de hematíes y el estroma de
la lesión es escaso. La parte queratósica puede
ser pruriginosa produciendo sangrado; rara
vez sangran espontáneamente.
hacerse cauterización, crioterapia o ablación
con láser.8,9,10
Cirsoceles
Del griego kirsos, varices, y kélé, tumor).
Dilatación varicosa de las venas cutáneas.
El pene puede desarrollar tortuosidades
similares a varicocidades en las venas del
prepucio (o el escroto), las cuales pueden ser
mas obvias cuando el pene esta en erección.
La vena se ve engrosada y tortuosa, más no
edematosa o inflamada. No es una condición
adversa y no requiere tratamiento. No hay
una causa que las explique, pueden ser congénitas, en algunos casos podría existir un
pequeño trombo en la pared de la vena que
en su momento causo inflamación y luego
fibrosis de la pared del vaso lo que se conoce
como la “Enfermedad de Mondor”. En los
casos de cirsoceles en el escroto, se asocian a
la presencia de varicocele.11, 12
59
Figura 2. Angioqueratomas seniles de pene y escroto.
Condición de Fordyce o gránulos de
Fordyce
Pueden aparecer durante la segunda y
la tercera décadas de la vida, pero se ve más
frecuentemente en ancianos varones mayores
de 65 años. Pueden asociarse a varicocele,
hernias inguinales o tromboflebitis. 6 7 . Usualmente no precisan tratamiento, pero cuando
es necesario por razones cosméticas debe
Son gránulos o manchas pequeñas blancas o amarillentas de 1-3 mm, que no causan
dolor, sobrelevantadas, pálidas o blancas,
que aparecen en el cuerpo del pene, la cresta
coronal o el escroto (en la mujer en los labios
vaginales). Son comunes en hombres y mujeres
de diferentes edades y se llaman “condición”
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Figura 3: Cirsocele del pene
Uribe, J.F. y Gaviria, J.
para enfatizar que no son patológicos 13 . Son
una forma de glándulas sebáceas ectópicas.
Algunas pueden tener un pelo saliendo de
alguno de los gránulos, lo que revela su verdadera naturaleza.
puesto que esta transformación es rara, sino
sólo que está maduro.
Hay muchos factores que pueden hacer
que un nevus cambie de aspecto, como por
ejemplo traumatismos repetidos, lo que puede
ocurrir a menudo en el pene, e incluso factores hormonales. (Figura 5) 15. Podrían existir
otras lesiones como efélides o pecas, pero al
no ser una zona usualmente expuesta al sol
son realmente infrecuentes. Un tratamiento
de resección queda reservado para aquellos
casos donde se sospeche una transformación
maligna.
Figura 4. Condición de Fordyce en pene con acercamiento
No están asociadas con ninguna enfermedad, su tratamiento es de consideración
estética. Se ha realizado vaporización con
láser de CO2 con algún éxito, sin embargo la
mayoría de especialistas esta en contra de su
tratamiento debido a que es una condición
normal. 14
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Lesiones hiperpigmentads: Nevus
La palabra nevus o nevo (del latín naevus,
lunar) alude a una proliferación de distintos
tipos de células en la piel. Los más característicos en el pene son los nevus melanocíticos, que
son proliferaciones de células pigmentadas llamadas “células névicas”; que supuestamente
tienen algún parentesco con el melanocito, La
variedad más común de nevus melanocítico
es el nevus melanocítico común adquirido.
Muy frecuente en la personas de tez clara El
número va cambiando con la edad, ya que el
nevus es una lesión dinámica. Primero aparece en la unión entre la dermis y la epidermis,
luego migra hacia la dermis a la vez que va
haciéndose más abultado. Por tanto, la protrusión de un nevus no quiere decir que este se
esté transformando en un tipo de melanoma,
Figura 5. Nevus melanocítico en el cuerpo del pene
Lesiones hiperpigmentadas:
melanosis
Es una entidad benigna, adquirida, de la
mucosa del pene, denominada también lentiginosis del pene; puede aparecer como una
marca racial, siguiendo líneas definidas del
pene como el frenillo o el borde del meato o
aparecer como una dermatosis poco frecuente
que se presenta clínicamente como una lesión
pigmentada, macular, de bordes irregulares,
localizada generalmente en el glande del
pene.16
Puede aparecer aisladamente o en el contexto del síndrome de Laugier-Hunziker. La
mayoría de las hiperpigmentaciones genitales
son benignas, su aspecto puede simular un me-
Atlas de Anatomía del Pene
lanoma maligno que puede alarmar de manera
innecesaria al urólogo y su paciente. 17 18
se debe hacer un diagnóstico diferencial con
enfermedades como: vitíligo, nevus acrómico,
albinismo parcial, maculas en hoja de fresno o
lesiones por sustancias químicas. 19 20
Flebectasias
Figura 6. Melanosis en glande
Figura 7. Otro caso de Melanosis en glande
Lesiones hipopigmentadas
Las lesiones hipopigmentadas en el pene,
son usualmente manchas aisladas, localizadas,
no inflamatorias, que muchas veces no tienen
una etiología definida y no están asociadas
a una enfermedad específica; sin embargo
Las flebectasias son lesiones de origen venoso, las cuales consisten en dilataciones de las
venas, descritas como “lagos venosos” o várices pero muy localizadas, no están asociadas
a ninguna patología, aparecen en el glande del
pene, los estudios vasculares y de laboratorio
son normales, se ha propuesto que los cambios
hormonales y fisiológicos de la pubertad están
asociados con la aparición de estas.
Figura 9. Una Flebectasia en el glande
Las lesiones pueden ser mas evidentes con
la erección y pueden causar molestias e incluso
dolor para las relaciones sexuales. Las lesiones
desaparecen con la digito presión y reaparecen
cuando la presión es liberada. El tratamiento
se ha realizado con escleroterapia.21 (Figura 9)
61
En el pene erecto, si el frenillo es demasiado
corto ocasiona que el glande se desvíe hacia
abajo, pudiendo provocar dolor y molestias
por la tensión, típicamente con el coito, ya
que puede impedir o causar dolor al intentar
la penetración, e incluso llegar a desgarrarse
durante la práctica sexual ocasionando una
herida que puede sangrar profusamente.
Figura 8. Lesión hipopigmentada aislada en cuerpo
del pene
En aquellos individuos que no han tenido
prácticas sexuales puede manifestarse como un
prepucio que salta cuando se retrae manualmente y se suelta, es decir como un prepucio
que no se queda atrás al retraerlo.
Revista Urologia Colombiana
Frenillo corto o frenulum brevis
Uribe, J.F. y Gaviria, J.
primero registradas por Edward Tyson y luego
en 1694 descritas extensamente por William
Cowper (1666-1709) quien las llamó finalmente
“Glándulas de Tyson” en honor del primero.22
El mejor modelo de estudio de las glándulas lo constituye el ratón casero o “rata parda”
que las posee en abundancia, los humanos no
tienen un equivalente anatómico exacto, sin
embargo en ambos se denominan glándulas
prepuciales o glándulas de Tyson que deben diferenciarse de las pápulas perladas del pene
que se describen más adelante y que no están
involucradas en la formación de esmegma. 23,
24, 25, 26, 27, 28,29
Figura 10. Frenulum brevis en un paciente no circuncidado.
Cuando se produce la rotura traumática
del frenillo, éste puede sanar espontáneamente
y entonces acortarse aun más a través de la
formación de tejido fibroso cicatricial, convirtiendo el problema en un círculo vicioso. El
tratamiento es una incisión quirúrgica en el frenillo tipo plastia o una circuncisión estándar.
Glándulas prepuciales o glandulas
de Tyson
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Hirsuto papillaris penis o pápulas
perladas del pene
Hirsuties papillaris penis (mas comúnmente
conocido como “Pápulas perladas peneanas” PPP) es un fenómeno fisiológico, no doloroso,
sin potencial maligno. Son pápulas pequeñas,
del color de la piel del glande, suaves; aparecen
circunferencialmente alrededor de la corona o
surco del glande en una o varias hileras. Raramente se extienden por todo el glande. 30
Las glándulas prepuciales son glándulas
exocrinas que se encuentran localizadas en
los genitales de los mamíferos con el objeto
de producir feromonas y esmegma. Pueden ir
desde un par hasta 8 y más localizadas siempre
al lado del frenillo. Son glándulas sebáceas
modificadas que están localizadas en la superficie interna del prepucio del pene, en forma
simétrica a cada lado del frenillo. Ellas fueron
Figura 11. Glándulas de Tyson. Izquierda 2 glándulas,
Derecha 8 glándulas
Figura 12. Pápulas perladas del pene.
Atlas de Anatomía del Pene
No es una enfermedad de transmisión
sexual y no esta relacionada con las prácticas
sexuales o de higiene. Las pápulas pueden
ser extremadamente sensibles lo que pude ser
poco placentero.
Esta condición varia entre el 8% y 48% de
los hombres, y es mas común entre los varones
no circuncidados y dependiendo de la raza,
encontrándose mas en los negros. Las lesiones
persisten durante toda la vida, sin embargo
disminuyen de tamaño con la edad. Las lesiones son considerados angiofibromas y pueden
existir también en mujeres.31,32,33,34,35,36,37
Pueden ser confundidas con verrugas. No
es requerido ningún tratamiento, pero en ocasiones ayuda a aliviar la ansiedad del paciente.
El tratamiento se hace con láser de CO2.38,39,40
Quistes del rafe medio
Son lesiones observadas generalmente en
las tres primeras décadas de la vida, localizadas en el rafe medio de la cara ventral del
prepucio o del glande, han recibido según
distintos autores, las denominaciones de quistes del rafe medio, quistes mucoides del pene,
quistes parauretrales, cistadenomas apocrinos
o quistes uretroides.41 Los quistes del rafe
medio son una infrecuente disembrioplasia,
originada bien por un cierre defectuoso del
rafe medio o por un crecimiento anómalo del
revestimiento uretral endodérmico. Se localizan en cualquier punto del rafe medio escrotal
perineal y peneano, entre el meato uretral
externo y el ano. Frecuentemente son asinto-
máticos. Plantean un diagnóstico diferencial
con tumoraciones quísticas y su tratamiento
de elección es la extirpación quirúrgica en los
casos en que por tamaño o estética causen perturbación: Suelen ser pequeños y de simple
observación.42,43,44
Atrofia de la mucosa peneana
La atrofia de piel o mucosa puede ser primaria (donde puede considerarse una variante anatómica indolente) o secundaria al uso de
medicamentos como esteroides tópicos para
el tratamiento de balanitis crónicas u otras
afecciones dermatológicas de los genitales
debido a su potente efecto anti-inflamatorio.
La piel o mucosa se ve lisa y brillante, muy
frágil ante el trauma. En la mayoría de los
casos la atrofia es un proceso reversible el
cual se espera que resuelva en el trascurso de
varios meses mientras las capas de la epidermis se regeneran. Pueden utilizarse productos
como el extracto acuoso de triticum vulgaris
o incluso factores de crecimiento epidérmico
como el Hebermin. En todos los casos debe
suspenderse el tratamiento previo que ocasionó el problema.45
63
Figura 14. Atrofia en glande, prepucio y surco balanoprepucial
Figura 13. Quiste del rafé medio
Se trata de una variante anatómica normal, en la que existe una asimetría en la línea
media ventral del prepucio, como se aprecia
en la figura 15. La uretra y meato uretral son
de configuración normal sin alteraciones
en el cierre en la línea media. Tampoco hay
presencia de curvaturas del pene y pueden
existir innumerables presentaciones, incluso
con líneas interrumpidas, tortuosas o transversas.
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Asimetría de la línea media
Uribe, J.F. y Gaviria, J.
Figura 16.
Figura 15. Las flechas señalan una línea media o rafé
medio torcido
Tabique uretral (duplicación uretral)
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64
El origen de la duplicidad uretral habría
que atribuirlo a la acción de una noxa que
interferiría el desarrollo embriológico de la
uretra, el cual arranca hacia la tercera semana
de gestación con la migración de las células
mesenquimales desde la línea primitiva hasta
la membrana cloacal originando los llamados
pliegues cloacales, de los que derivaran los
pliegues uretrales, los cuales hacia el final del
tercer mes se cierran a modo tubular sobre la
lámina uretral dando lugar a la uretra peneana.
Este proceso se completa hacia el cuarto mes
con la formación de la uretra glandular por
un mecanismo todavía no definido que puede
consistir en la fusión de los pliegues uretrales,
la excavación primaria del glande o ambos
mecanismos. A diferencia del hipospadias y
del epispadias, para la duplicidad uretral con
sus diferentes variantes anatómicas, no se ha
encontrado una teoría que pueda explicar su
génesis embrionaria.46 La mayoría de los pacientes se diagnostican en los primeros años
de la edad pediátrica aunque todavía algunos
casos son diagnosticados en la edad adulta.47,48
La forma de presentación clínica más
frecuente es la existencia de un doble meato
uretral o doble chorro miccional.49
Duplicación uretral
El diagnóstico se basa fundamentalmente
en la exploración física completada con la
uretrografía retrógrada, cistografía miccional
y uretrocistoscopia. La ecografía y la urografía
pueden poner de manifiesto la presencia de
otras anomalías urinarias asociadas. Es importante tener presente la posible existencia
de signos o síntomas que orienten hacia otras
malformaciones no urológicas.
El tratamiento debe ser individualizado en
función de la variante anatómica, de la repercusión funcional y de la coexistencia de otras
malformacion.50
Conclusión
En verdad el pene es un órgano complejo,
incluso más de lo que usualmente pensamos.
Existen una serie de variantes anatómicas que
son de obligatorio conocimiento por parte del
especialista en urología que día a día se ven
enfrentado a ellas. Dependiendo del tipo de
paciente, de la afectación que causen en la vida
diaria, en la actividad sexual o en la imagen
corporal, requerirán o no algún tipo de tratamiento. Más que recordar que las anteriores
no son lesiones patológicas, son variantes anatómicas normales, nuestra mayor conclusión
es que el pene debe hacer parte del examen
rutinario en el consultorio de urología.
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Atlas de Anatomía del Pene
Cuadro 1. Resumen de las entidades
Andrógeno
regulado
Congénito vs
adquirido
Interferencia
con el coito
Relacionado a
edad
Potencial
malignidad
Apostia
No
C
No
No
No
Angioqueratomas
No
A
Posible
Si
No
Cirsocele
No
C
No
No
No
Condición de Fordyce
No
C
No
No
No
Nevus
No
C
No
No
Si
Melanosis
No
A
No
No
No
Lesiones
Hipopigmentadas
No
A
No
No
No
Flebectasias
No
C
No
No
No
Frenillo corto
No
C
Posible
No
No
Glándulas de Tyson
Si
C
Posible
No
No
Hirsuto Papilaris penis
Si
C
Posible
No
No
Atrofia peneana
No
A
Posible
No
No
Asimetría línea media
No
C
No
No
No
Tabique uretral
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