AG Dislipemias

CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
DISLIPEMIAS
DISLIPEMIAS
Introducción:
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad crónica y mortalidad.
Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la dislipemia, la hipertensión arterial, la diabetes, la
obesidad y el sedentarismo. Múltiples estudios han demostrado una estrecha relación entre los niveles de
colesterol y la cardiopatía isquémica; no obstante la incidencia de cardiopatía isquémica y su relación con los
niveles de colesterol difiere de acuerdo a la región, por ejemplo en los países anglosajones la morbimortalidad
es mayor con respecto a los países mediterráneos de Europa, en América Latina no existen estudios
epidemiológicos de gran envergadura que analicen esta asociación, siendo éstos necesarios para identificar y
cuantificar este problema como factor de riesgo cardiovascular y determinar la importancia de su control y
tratamiento a nivel de Salud Pública, en nuestro país existen algunos datos que veremos más adelante .
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de
Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación.
ETAPA I- Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa
Sistemática para la resolución de problemas de salud
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Primera etapa: Dislipemia
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Definir el problema de salud.
En esta primera etapa definir el problema de salud
¿Cuál es su epidemiología?
¿Cuál es su clasificación y estratificación?
¿Cuál es su fisiopatología?
Revísela en forma esquemática para identificar
Posibles sitios de intervención terapéutica
Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definición de Dislipemia
Prevalencia
Historia natural de la enfermedad:
Fisiopatología: Breve esquema
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Dislipemia
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Establecer objetivos terapéuticos
Es importante especificar en cada problema de salud
¿Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología
subyacente, la sintomatología y a modificar en forma
positiva la evolución natural de la enfermedad?
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento
es aliviar
o suprimir síntomas, mejorar variables
clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.
Objetivos Terapéuticos para :
Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Dislipemia
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccionar estrategias terapéuticas:
Recuerde que las estrategias terapéuticas
pueden ser farmacológicas o no farmacológicas.
A continuación trabajará en estos puntos.
3.1-No farmacológicas: No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción.
Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no
farmacológicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda
necesaria de evidencias científicas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizará para dar instrucciones al paciente
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3.2 Farmacológicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Dislipemia
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar el/los grupo/s-P
Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos
no crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos
por una enfermedad determinada sobre las funciones
fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de
los distintos grupos de fármacos, nos permite
seleccionar racionalmente el grupo farmacológico
que puede ser potencialmente útil.
Ud analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo.
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia.
Será importante que repase los niveles de evidencia que aprendió en las actividades prácticas anteriores,
recuerde que reforzar estos conceptos hará que trabaje con mayor seguridad.
TABLA DE GRUPOS
Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas
multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que
considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
Perfil
Fármaco
lógico
Grupos
farmacológicos
Eficacia
Seguridad
(en
cumplir (Reacciones
los objetivos) adversas)
Leves
Estatinas
Resinas
intercambio
Fibratos
Ezetimibe
Graves
Conveniencia
Contra
Interacciones
indicaciones
Pautas
de dosif
de
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Selección de/los medicamento/s-P
Primera etapa: Dislipemia
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes
de los medicamentos disponibles en el mercado
farmacéutico, la capacidad del médico para
seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro
paso importante para un uso racional. El proceso de
selección debe considerar los siguientes aspectos:
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su
comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia
entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el
análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).
TABLAS
Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
Fármacos
Contra
Leves
Graves
Interacciones
indicaciones
Pautas
de dosif.
Simvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Gemfibrozil
Benzafibrato
Fenofibrato
Ac Nicotinico
Ezetimibe
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Dislipemia
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
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
Elaborar un Listado y Formulario-P
En forma simultánea, irá elaborando su
formulario personal, es decir, registre la
información relevante para el uso de los
medicamentos-P ya elegidos: indicaciones,
efectos
adversos
más
frecuentes,
contraindicaciones,
algunos
parámetros
farmacocinéticos relevantes, dosificación y
monitoreo.
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Complete la Lista de los medicamentos que seleccionaste para Dislipemia
Lista de medicamentos-P para Dislipemia
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P
Nombre del medicamento……………………………………………….
Indicaciones: …………………………………………………………………………………………
Contraindicaciones:…………………………………………………………………………………
Interacciones:..………………………………………………………………………………………
Información para el paciente: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un paciente en particular
Al igual que en la actividad anterior Ud seguirá los pasos del proceso de la terapéutica razonada
aplicadas a este paciente en particular
Sistemática para la resolución de problemas de
salud
Segunda etapa: paciente en particular
Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del
medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento
PROBLEMA:
Hombre de 55 años en su consulta para control,
trae los estudios que solicitó, valora nuevamente
sus antecedentes
APP: Cardiopatía isquémica (colocación de stent
hace un año) actualmente asintomático.
APTóxicos: tabaquista de 10 cigarrillos por día.
APAlérgicos: a penicilina
Afliares: su padre falleció por IAM mortal a los 50
años, madre artrosis y DBT2.
Medicación habitual: AAS 81 mg/día y atenolol 100
mg/día.
Actividad: tiene un campo trabaja en él y viaja por
negocios con frecuencia.
Examen físico: TA 130/80 mmHg, frec. cardíaca 62
por minuto, IMC 26.
Ud solicitó:
ECG: frecuencia cardíaca 60 x minuto resto
normal.
Laboratorio: Hb 14, Hto 41, Glóbulos blancos
5.300, glucemia 106, colesterol total 320 mg/dl,
triglicéridos 150 mg/dl, HDL 50 mg/dl, LDL
240mg/dl.
El paciente le comenta que el colesterol “alto” lo
tiene de hace mucho tiempo en un tiempo hizo
dieta estricta y no bajo nada.
EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA UTILIZAR EN
ESTA ACTIVIDAD PRACTICA
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RECURSOS EDUCACIONALES:

DOCUMENTO ELABORADO:
Dislipemia:
Introducción:
La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel
mundial. La dislipemia constituye un factor de riesgo cardiovascular junto al tabaquismo, la hipertensión
arterial, la diabetes, la obesidad y el sedentarismo.
De acuerdo a los indicadores del año 2005 1 en nuestro país, la mortalidad por causas cardiovasculares
constituye en 31% del total de las causas de mortalidad ( la tasa bruta de mortalidad cardiovascular es de 2.49
cada 1.000 habitantes). Si bien no se puede establecer con certeza el número de infartos en Argentina, de
acuerdo a una encuesta realizada por el Consejo de Emergencias de la Sociedad Argentina de Cardiología en
el año 1987, se estimó en un número de 2.000 a 3.000 los infartos anuales en Capital Federal y 20.000 a
30.000 en todo el país2.
No obstante son necesarios en nuestro país datos epidemiológicos que nos ayuden a relacionar la asociación
entre dislipemia, cardiopatía isquémica y morbimortalidad cardiovascular.
En el año 19973, se publicó un estudio de casos y controles (FRICAS), que incluyó 1060 pacientes de 35
centros médicos de Capital Federal, Buenos Aires y 9 provincias Argentina, su objetivo fue cuantificar la
asociación entre el infarto agudo de miocardio (IAM), y los niveles de colesterol plasmático, como así también
determinar otros factores de riesgo para este evento. Los resultados de este estudio revelaron una asociación
positiva y gradual con respecto a los niveles de colesterol y el IAM, el riesgo del quintilo mayor (colesterol
mayor a 246 mg/dl), en relación con el menor (colesterol menor a 178 mg/dl) fue el triple y en los pacientes
jóvenes (menores de 45 años) con las cifras más elevadas el riesgo fue ocho veces más alto.
Definición y clasificación
Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol
y triglicéridos) 4.
Si bien existen varias clasificaciones, básicamente debemos recordar que las dislipemias pueden ser
PRIMARIAS o SECUNDARIAS a otras enfermedades o a una dieta inadecuada; y que según los niveles
lipídicos hallados se ha propuesto una clasificación simplificada para realizar una primera aproximación al
diagnóstico.
Clasificación simplificada
HIPERCOLESTEROLEMIA LÍMITE
HIPERCOLESTEROLEMIA DEFINIDA
HIPERTRIGLICERIDEMIA*
HIPERLIPIDEMIA MIXTA
Colesterol total
> 200 mg/dl (5,2 mmol/l)
> 250 mg/dl
< 200 mg/dl
> 200 mg/dl
triglicéridos
< 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
< 200 mg/dl
> 200 mg/dl
> 200 mg/dl
* En prevención secundaria y pacientes diabéticos se define hipertrigliceridemia a partir de 150 mg/dl.
El riesgo de Cardiopatía Isquémica es gradual a partir de los valores del colesterol total, no obstante se ha
definido al colesterol LDL (cLDL) como mejor predictor de riesgo coronario que el colesterol total aislado.
valores de cLDL
< 130 mg/dl (3,37 mmol/l)
De 130 a 159 mg/dl (3,37-4,12 mmol/l)
iguales o > a 160 mg/dl (4,15 mmol/l)
Definición
Normocolesterolemia
Hipercolesterolemia límite
Hipercolesterolemia definida
El colesterol HDL (cHDL) posee un efecto protector y guarda una relación inversa con el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Riesgo
cardiovascular
Disminuye
Aumenta
Hombres
Mujeres
?cHDL > 60 mg/dl (1,56 mmol/l)
cHDL < 40 mg/dl (1,04 mmol/l)
< 46 mg/dl (1,2 mmol/l)
El aumento de los triglicéridos en la mayoría de las guías no es contemplado como un factor de riesgo
independiente y su papel predictivo depende de la coexistencia de otras alteraciones bioquímicas.
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Valores de triglicéridos
< 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
Entre 200 y 1.000 mg/dl (2,3-11,2 mmol/l)
> 1.000 mg/dl (11,3 mmol/l)
Significación
Normal
riesgo cardiovascular
riesgo elevado de pancreatitis
Dislipemias Primarias5:
 Hipercolesterolemia
El aumento del colesterol encontrado se debe al aumento de lipoproteínas de baja densidad (LDL).
Dentro de esta clasificación encontramos tres enfermedades primarias que debemos recordar:
–Hipercolesterolemia familiar (xantomas, arco corneal, afectación desde el nacimiento).
–Hiperlipidemia familiar combinada (sobrepeso, hiperglucemia, hiperuricemia, cHDL bajo, los xantomas y el
arco corneal son raros, la afectación comienza después de los 20 años).
–Hipercolesterolemia poligénica (es la forma más frecuente de hiperlipidemia familiar representando el 85%
de las formas primarias, es asintomática hasta la adultez donde luego de los 50 años aumenta el riesgo de CI,
los pacientes pueden tener xantelasma y arco corneal precoz)
 Hipertrigliceridemia
Se presenta con niveles elevados de triglicéridos y las patologías primarias incluidas en esta clasificación son:
–Hipertrigliceridemia familiar.
–Déficit familiar de lipoprotein lipasa y déficit familiar de apo- CII.
–Hiperlipidemia familiar combinada.
 Hiperlipidemia Mixta
Aquí existe un aumento de colesterol y triglicéridos. Las enfermedades primarias incluidas en este grupo son:
–Hiperlipidemia familiar combinada
–Disbetalipoproteinemia: esta enfermedad para manifestarse necesita de la coexistencia de otra enfermedad
(diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo u otra dislipemia); aquí son frecuentes los xantomas palmares
estriados y los xantelasmas.
–Hipertrigliceridemia familiar grave.
Aunque la mayoría de las dislipemias en atención primaria se deben a una dieta inadecuada y la
predisposición genética (hipercolesterolemia poligénica); siempre tener presente las dislipemias primarias, ya
que en algunas el riesgo de enfermedad cardiovascular es muy elevado como la hipercolesterolemia familiar,
la hiperlipidemia familiar combinada, la Disbetalipoproteinemia.
Existen, a demás de la dieta, diversas enfermedades que alteran el metabolismo lipídico que deben ser
tenidas en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico.
Dislipemias Secundarias:
 Endocrinopatías: Obesidad, diabetes mellitus, hiperuricemia, hipotiroidismo, síndrome de Cushing,
síndrome de ovario poliquístico
 Fármacos y tóxicos: Consumo excesivo de alcohol, anticonceptivos hormonales, estrógenos,
progestágenos, tamoxifeno, diuréticos tiacídicos (en dosis elevadas) y de asa, betabloqueantes,
corticoides, anabolizantes hormonales, retinoides, ciclosporina, azatioprina, Inhibidores de las
proteasas, carbamacepina, fenobarbital, fenitoína.
 Patología renal: Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, trasplante renal.
 Patología hepatobiliar: Insuficiencia hepática, colestasis, hepatocarcinoma.
 Otras: Embarazo y lactancia, anorexia nerviosa, porfiria, gammapatías monoclonales, Lupus
eritematoso sistémico, sida, estrés, sepsis, quemados.
La base patogénica común a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, y en particular a la cardiopatía
isquémica, es la arteriosclerosis, proceso de naturaleza multifactorial con tres factores de riesgo bien definidos:
la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo, existen otros factores de riesgo que
individualmente también tienen influencia: la diabetes, la hipertrigliceridemia (en pacientes con hiperlipidemias
familiares, como la hiperlipemia familiar combinada, las disbetalipoproteinemias, las asociadas a descenso del
colesterol HDL y diabetes), y probablemente el aumento en las concentraciones de homocisteína y
lipoproteína (a) LP.
Evaluación del riesgo cardiovascular
La arteriosclerosis es un proceso de causa multifactorial, en su origen se implican múltiples factores de riesgo
cardiovascular, por esta razón el potencial daño de la dislipemia dependerá de la co-existencia de otros
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factores de riesgo; es importante detenernos en el análisis y evaluación del riesgo cardiovascular ya que su
cuantificación adquiere relevancia en el enfoque del tratamiento.
Los siguientes son considerados factores mayores de riesgo cardiovascular:
1. Edad y sexo
2. Historia familiar, en parientes de primer grado de enfermedad cardiovascular prematura (menos de 55
en el varón y menos de 65 en la mujer).
3. Consumo de tabaco.
4. Hipertensión arterial.
5. Elevación del colesterol total (o cLDL).
6. Descenso del cHDL.
7. Diabetes Mellitus.
Ante un paciente con dislipemia existen dos situaciones diferenciales; pacientes en prevención primaria
cuando tiene dislipemia pero no ha tenido ningún evento cardiovascular, y en prevención secundaria cuando el
paciente tiene dislipemia y ya sufrió algún tipo de evento cardiovascular isquémico.
Cuando hablamos de riesgo coronario (RC) nos referimos a la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria
(fatal o no fatal) en los próximos 5-10 años.
El cálculo del riesgo coronario se aplica sólo a los pacientes en prevención primaria, ya que los individuos que
han presentado una afección coronaria (prevención secundaria), se consideran directamente de riesgo muy
alto, al igual que los diabéticos con microalbuminuria o macroalbuminuria.
Tampoco se debe aplicar por ser de alto riesgo intrínseco, a pacientes con hiperlipidemia familiar con elevado
riesgo aterogénico (hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoprotenemia) 5.
Por otra parte se sabe que el riesgo coronario calculado es inferior al real en diversas situaciones: existencia
de antecedentes de enfermedad cardiovascular precoz, cuando se presenta un factor de riesgo de grado grave
(presión arterial > 180/110 mmHg, colesterol total < 320 mg/dl, LDL > 240 mg/dl, tabaquismo >20 cigarrillos
diarios, pacientes obesos [IMC>30], triglicéridos superiores a 200 mg/dl y cuando el índice mano-tobillo es
menor a 0.9).
Actualmente no existe el método ideal para calcular el riesgo cardiovascular
Existen varios métodos para calcular el RC que pueden ser agrupados en dos grades grupos: cualitativos y
cuantitativos.
Los métodos cualitativos suman diversos FRCV que pueden ser positivos o negativos y clasifican a los
pacientes riesgo leve, moderado y alto.
Los métodos cuantitativos obtienen un valor numérico que corresponde a la probabilidad de presentar una
enfermedad cardiovascular en un período de tiempo determinado.
Un paciente es considerado de alto riesgo cuando la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular
(angina, infarto y muerte de origen coronario) es del 20% o más a los 10 años, y éste sería el punto de corte
para comenzar con el tratamiento farmacológico en prevención primaria.
La clasificación de los pacientes en orden descendente de riesgo cardiovascular propuesta en las guías
terapéuticas europeas es la siguiente4:
 Prevención Secundaria
 Pacientes diabéticos
 Prevención Primaria:
o Riesgo alto: ≥ 5 % en 10 años, hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.
o Riesgo moderado: 3 - 5% en 10 años
o Riesgo bajo: < 3% en 10 años
Si bien se han estado utilizando las tablas de Framingham, éstas sobreestiman el RCV y se recomienda
emplear la tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con
RCV bajo, que son las recomendadas por el Tercer Task Force Europeo. Esta tabla calcula la probabilidad de
desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido para considerar a un paciente
como de RCV alto es ≥ 5%.
La tabla SCORE y Framingham tienen una concordancia aceptable, pero clasifican de riesgo alto a un
porcentaje distinto de la población y con características diferentes. La utilización de la tabla del SCORE
excluirá del tratamiento con fármacos hipolipemiantes a un porcentaje relevante de pacientes con riesgo de
Framingham alto6.
Un inconveniente de estas tablas es que no incluyen a pacientes diabéticos, por lo cual el Tercer Task Force
Europeo aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como equivalentes
coronarios y tratarlos con la misma intensidad que los pacientes en prevención secundaria.
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La edad más elevada que alcanza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la única
opción es calcular el RCV aplicando esta edad en el cálculo.
La dificultad para calcular el RCV es debido a que la incidencia de cardiopatía isquémica y su relación con los
niveles de colesterol difiere de acuerdo a la región, por ejemplo en los países mediterráneos hay una elevada
prevalencia de factores de riesgo cardiovascular pero una incidencia relativamente baja de cardiopatía
isquémica.
(ver tablas de Framinghan y SCORE en anexo)
Objetivos del tratamiento
La justificación para intentar reducir las cifras de colesterol tanto en las poblaciones como en un paciente
concreto tiene como objetivo la disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica.
Las personas con isquemia tienen un riesgo absoluto de mortalidad coronaria más alto, cualquiera sea su nivel
de colesterol, que las personas sin isquemia2.
Estos objetivos han demostrado tener una correlación con las cifras de colesterol total y cLDL por ésta razón
constituyen un objetivo en el manejo del tratamiento y son diferentes según el riesgo cardiovascular del
paciente.
Riesgo cardiovascular
Objetivo
farmacológico *
Prevención Primaria
Riesgo Alto
< 130 mg/dl
(≥ 5 % en 10 años)
Riesgo Moderado
< 160 mg/dl
(3-5 % en 10 años)
Prevención Secundaria y Diabéticos
Si cLDL < 100 mg/dl
Si cLDL 100-130 mg/dl
< 100 mg/dl
Si cLDL >130 mg/dl
Tratamiento nofarmacológico (Dieta)
Si ≥ 130 mg/dl
Si ≥ 160 mg/dl
Sí
Sí
Sí
Tratamiento
farmacológico
Si ≥ 160 mg/dl
Si ≥ 190 mg/dl
No
Sí
Sí
Tratamiento no farmacológico
El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipemia es la modificación del estilo de
vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el
peso ideal, así como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe
intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses; como excepción, en los pacientes en prevención secundaria
debe iniciarse tratamiento simultáneamente con fármacos y dieta si ya se conocía la hipercolesterolemia o si el
cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y nunca esperar más de 3 meses 4.
Dieta
La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la
dieta tipo mediterráneo. Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50%
para la hipertrigliceridemia con la dieta.
Dos variantes de este tipo de dieta fueron comparadas con una dieta baja en grasas, en un pequeño estudio 7
que incluyó 772 personas con elevado riesgo cardiovascular, los participantes fueron asignados a recibir una
dieta baja en grasas (N=257), un subtipo de dieta Mediterránea (N=257) que permitía hasta un litro de aceite
de oliva por semana, u otro subtipo (N=258) que permitía hasta 30 gr por día de nueces. Luego de tres meses
los participantes que recibían el tipo de dieta Mediterránea mejoraron tanto su perfil lipídico como los niveles
de glucemia y las cifras de tensión arterial sistólica, éstos resultados continúan apoyando este tipo de plan
alimentario para aquellos pacientes con elevado riesgo cardiovascular.
En una revisión sistemática8, sobre 27 ensayos clínicos, se evaluó el efecto de del cambio en las grasas de la
dieta y la traducción de su efecto hipolipemiante sobre la morbi-mortalidad cardiovascular. Los ensayos con
participantes por más de dos años mostraron reducciones significativas en la tasa de eventos cardiovasculares
y una tendencia de protección sobre la mortalidad total. El grado de protección de los eventos
cardiovasculares pareció ser similar en los grupos de alto y bajo riesgo, pero solo fue estadísticamente
significativo en el primero. Los autores concluyen que los resultados indican una reducción pequeña pero
potencialmente importante en el riesgo cardiovascular en ensayos de más de dos años, el asesoramiento debe
incluir la reducción permanente de las grasas saturadas y el reemplazo parcial por grasas no saturadas en la
dieta.
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DISLIPEMIAS
Es claro que la modificación de la dieta es el primer paso esencial en la regulación lipídica, pero en los
pacientes con alto riesgo de sufrir un nuevo evento coronario suele ser insuficiente, en cuyo caso se
necesitará también farmacoterapia para lograr niveles aceptables.
Las recomendaciones del ATPIII9 (Adult Treatment Panel III o 3º Reporte del Nacional Colesterol Education
Program ) recomiendan el siguiente tipo de dieta
Tipo de nutriente
Grasas saturadas*
Grasas poliinsaturadas
Grasas monosaturadas
Total de grasas
Hidratos de carbono **
Fibras
Proteínas
Colesterol
Calorías ***
Ingesta recomendada
Menos del 7% del total de calorías
20% del total de calorías
10% del total de calorías
25-35% del total de calorías
50-60% del total de calorías
20-30 gr/día
Aprox 15% del total de calorías
Menos de 200 mg/día
Cantidad suficiente para que el balance energético
permita un peso adecuado y evite el aumento de
peso
* Constituyen los ácido grasos trans que deberían ser evitados en la ingesta o reducidos al mínimo ** Los hidratos de
carbono deberían ser derivados fundamentalmente de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos correspondientes
a cereales, frutas y vegetales *** El gasto energético diario debería incluir por lo menos ejercicio físico moderado.
Ejercicio físico:
Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa,
montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más días por semana,
con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima
teórica (220 menos la edad). En un pequeño estudio en este tipo de pacientes se demostró que el ejercicio
físico aeróbico (3 veces por semana por 20 minutos) produjo un aumento en los niveles de c-HDL y una
disminución en el c-LDL, estos valores fueron mejores en los hombres respecto a las mujeres 90.
A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función de su
capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo).
Tabaquismo:
Se debe desaconsejar el hábito de fumar en forma enérgica, ya que los niveles de CT, TG, cVLDL y cLDL son
mucho más altos en fumadores, mientras que las concentraciones de cHDL son más bajas; lo que se potencia
con es efecto vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria propio de la nicotina.
Tratamiento Farmacológico:
Dentro del arsenal terapéutico para el tratamiento farmacológico de la dislipemias contamos con los siguientes
grupos farmacológicos, fibratos, resinas de intercambio, estatinas, ácido nicotínico y ezetimibe, algunos
componentes de estos grupos farmacológicos han sido evaluados en numerosos ensayos clínicos tanto en
prevención primaria como en prevención secundaria; pero éstos estudios se han hecho en países donde la
morbimortalidad es muy alta, por ello en pacientes en prevención primaria es muy importante la evaluación de
cada paciente en particular y su riesgo cardiovascular antes de iniciar medidas farmacológicas.
A continuación ofrecemos algunas tablas y resúmenes de los principales estudios para que valore la eficacia
de las intervenciones con fármacos hipolipemiantes y pueda construir su tabla multiatributo.
Referencias
1.
Indicadores Básicos Argentina 2005. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Organización Panamericana de la Salud.
2.
Rudich V, Schargrodsky HE. Impacto de la reducción del Colesterol en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica.
Rev Argent Cardiol. 1993;61:431-439.
3.
Ciruzzi M, Rudich V, Rozlosnik J, y cols. Colesterol Plasmático y riesgo de infarto agudo de miocardio. Rev. Argent Cardiol 1997;
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DISLIPEMIAS
4.
5.
Lago Deibe F. Guías Clínicas Dislipemias. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/dislipemia.asp. [acceso julio 2006].
Dislipemias. 2º Edición. Sociedad Española de Medicina de Familia y comunitaria. 2004 Barcelona. Disponible en:
www.semfyc.es.
6. Maiques Galán A, Antón García F, Franch Taix M, y cols. Riesgo cardiovascular del SCORE comparado con el de Framingham.
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7. Estruch R, Martínez Gonzalez MA, Corella D, et al. Effects of a Mediterranean-Style Diet on cardiovascular risk factors. Annals
Intern of Medicine. 2006;145:1-11.
8. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT, y cols. Reducción o modificación de las grasas en la dieta para la prevención de
enfermedades cardiovasculares (Revisión Cochrane traducida). En la Biblioteca Cochrane Plus 2006 Número 2.
9. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment Panel III).National Intitutes of health.
2001.
10. Brownell KD, Bachorik PS, Ayerle RS. Changes in plasma lipid and lipoprotein levels in men and women after a program of
moderate exercise. Circulation 1982;65:477-484.

Resumenes:
Eficacia:
Pravastatin en ancianos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (PROSPER): un ensayo
clínico randomizado.. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Lancet 2002;360:1623-1630.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
ANTECEDENTES: Aunque en individuos de edad mediana las estatinas reducen la mortalidad coronaria y la
morbimortalidad vascular cerebral, su eficacia y seguridad en pacientes de edad avanzada no han sido
establecidas de manera definida. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto beneficioso del tratamiento
con pravastatina en una cohorte de hombres y mujeres de edad avanzada con enfermedad cardiovascular o
ictus o elevado riesgo de ellos.
MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico controlado en el que 5.804 pacientes (2.804 hombres) de 70-82 años
con historia de enfermedad vascular o alto riesgo de ella, a pravastatina (40 mg al día, n=2.891) o placebo
(n=2.913). Las concentraciones iniciales de colesterol fueron de 4,0 mmol/l a 9,0 mmol/l. El seguimiento medio
fue de 3,2 años y la variable primaria fue una compuesta de muerte de origen coronario, infarto de miocardio
(IAM) no mortal, e ictus mortal o no. El análisis fue por intención de tratar. RESULTADOS: La pravastatina dio
lugar a una disminución de la concentración de colesterol de un 34%, y redujo la variable primaria a 408
acontecimientos, comparados con 473 con placebo [riesgo relativo de 0,85 (IC95%, 0,74-0,97), p=0,014].
También se registró una reducción de la tasa de mortalidad coronaria + IAM no mortal [RR=0,81 (IC95%, 0,690,94), p=0,006]. El riesgo de ictus no se modificó [RR=1,03 (IC95%, 0,81-1,31), p=0,8], pero el riesgo de crisis
isquémicas transitorias fue de 0,75 (IC95%, 0,55-1,00), p=0,051. Los diagnósticos de cáncer fueron más
frecuentes en el grupo tratado con pravastatina [RR=1,25 (IC95%, 1,04-1,51), p=0,020]. La incorporación de
este resultado a un metanálisis de todos los ensayos con pravastatina y estatinas no mostró un incremento
global de la incidencia de cáncer. La mortalidad por cardiopatía isquémica se redujo en un 24% (p=0,043) en
el grupo aleatorizado a pravastatina. La pravastatina no tuvo ningún efecto significativo sobre la función
cognitiva ni sobre la incapacidad.
INTERPRETACIÓN: La pravastatina administrada durante 3 años redujo el riesgo de cardiopatía isquémica en
pacientes de edad avanzada. Los resultados del ensayo PROSPER permiten por lo tanto ampliar a las
personas de edad avanzada la estrategia terapéutica actualmente utilizada en personas de edad mediana.
[Los participantes fueron de Escocia, Irlanda y Países Bajos, de modo que no pueden considerarse
representativos de la población mediterránea.
La incidencia de efectos adversos notificados fue similar en ambos grupos; no hubo casos de rabdomiolisis,
pero hubo 36 casos de mialgia en el grupo pravastatina, por 32 en el grupo placebo.
En la Discusión los autores advierten que la tasa de IAM fue la esperada, pero la de ictus fue de la mitad de la
esperada, y por eso se redujo el poder estadístico para detectar una diferencia, de modo que no descartan que
las estatinas tengan también un efecto preventivo del ictus. Los análisis de subgrupos revelan que todos ellos
obtienen el mismo grado de efecto beneficioso del uso de pravastatina, excepto los grupos según el nivel
inicial de colesterol HDL: los individuos con los niveles más bajos de HDL parecen ser los que obtienen mayor
efecto beneficioso.
Llama la atención que los resultados no se expresen en número de pacientes que es necesario tratar (NNT)].
Drogas que disminuyen el colesterol. Algunas drogas con eficacia demostrada, pero
diferentes beneficios. Prescrire.1999; 42, 116-120. [Traducción de resumen y tabla]
En estudios de prevención primaria, pravastatin y lovastatin previnieron el infarto de miocardio y
tienen una relación beneficio-riesgo positiva en hombres con valores de colesterol LDL superiores a
170mg/dl. Colestiramina y gemfibrozil también previnieron e infarto de miocardio en hombres con
hipercolesterolemia más severa, mientras que clofibrato tuvo una relación beneficio-riesgo negativa
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en pacientes con hipercolesterolemia moderada. Estos tratamientos no fueron evaluados en
prevención primaria, en mujeres ni en hombres mayores de 70 años de edad.
En estudios que involucran a pacientes con enfermedad cardiocoronaria, pravastatin y simvastatin
reducen el riesgo de infarto de miocardio y/o mortalidad en pacientes de ambos sexos con valores
de colesterol mayores de 120mg/dl. Gemfibrozil también redujo el riesgo de infarto de miocardio
pero no la mortalidad mientras que clofibrato y benzafibrato no tuvieron efecto preventivo.
El manejo de la hipercolesterolemia ha sido transformado en los recientes años por el advenimiento
de las estatinas (más efectivas que los fibratos) y por la publicación de varios estudios bien
realizados. Esto produjo un intensivo abordaje en prevención secundaria y para pacientes que
tienen alto riesgo. Sin embargo, el efecto de estos tratamientos está aún poco claro en sujetos con
bajo riesgo.
Tabla: Drogas que disminuyen el colesterol en prevención cardiovascular
Estudio
P
R
E
V
E
N
C
I
O
N
1°
P
R
E
V
E
N
C
I
O
N
2º
Factores de inclusión
Sexo/
Colesterol
Otros
edad
WHO
H 30-59
LRC
H 35-59
Helsinki
WOSCOP
CT (media
240 mg)
Tratamiento
Nº
Tiempo
Años
Coleste_
rol (a)
Efectos en:
IAM
Mortalidad
Muerte
coronaria
Global (b)
Clofibrato 1.5g/
Placebo
10.627
5.3
CT -20
(c)
+1.9**
LDL >190
mg
Colestiramina
24 g/
Placebo
3.806
7.4
LDL -37
-2.3
NS
H 40-55
CT-HDL
> 200 mg
Gemfibrozil
1.2 g/
Placebo
4.081
5
LDL -23
-2.8*
NS
H 45-64
LDL
>160 mg
Pravastatin
40 mg/
Placebo
6.595
5
LDL -37
-4.6***
-1.8
Lovastatin
20-40 mg/
Placebo
6.605
4.9
LDL -40
-2.3**
NS
IAM
Clofibrato 1.8g
Ac nicotín- 3g
/Placebo
5.011
5
CT -14
CT -22
NS
NS
NS
NS
Bezafibrato 0.4g
Placebo
3.122
5
A7
LDL -8
HDL +4
NS
NS
HM 45-73
AFACAPS
texCAPS
LDL
130-190
CDP
H 30-64
CT (media
245 mg)
BIP
HM 45-74
LDL <175
HDL < 45
IAM o
angina
VA-HIT
H<75
LDL< 136
HDL<40
Corona_
riopatía
Gemfibrozil
1.2g/
Placebo
2.531
5.1
LDL NS
HDL +20
-8.4**
NS
4S
HM 35-70
CT 210-300
mg
IAM o
angina
Simvastatin
10-40 mg/
Placebo
4.444
5.4
LDL – 64
-12.4***
-6.2
CARE
HM 21-75
LDL 113170 mg
IAM
Pravastatin
40mg/
Placebo
4.159
5
LDL -37
-6**
NS
LIPID
HM 31-75
CT 170-265
mg
IAM o
Angina
inestable
Pravastatin
40mg/
Placebo
9.014
6.1
LDL -1
-5.9***
-5.1
H hombres; M mujeres. CT colesterol total, NS diferencia no significativa
(a) se indico la diferencia de los niveles de colesterol entre el grupo tratado y el grupo control después de 1-3 años de
tratamiento.
(b) se indica la diferencia entre el grupo tratado y el control en la incidencia global de infarto, muerte coronaria y mortalidad,
en términos de valores absolutos (por 1.000 paciente por año) y su significancia estadística (*p <0.05, ** p<0.01, ***
p<0.001
(c ) en este estudio no hubo diferencias entre mortalidad y mortalidad coronaria
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Tratamiento para disminuir el colesterol en ancianos con elevado riesgo (PROSPER). Collins R,
Armitage J. Lancet 2002;360:1618-1619.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
El conjunto de los ensayos con estatinas en prevención cardiovascular indica que una reducción de 1 mmol/l
del LDL en plasma mantenida durante unos 5 años reduce el riesgo de cardiopatía isquémica, ictus y
procedimientos de revascularización en alrededor de un 25% (a pesar de que en el primer año la reducción
parece ser algo menor).
En el ensayo PROSPER la reducción del riesgo observada fue "sólo" de 15%. Esta diferencia es compatible
con el azar, pues los intervalos de confianza son compatibles con una reducción de 25% como la observada
típicamente en otros ensayos. Pero también podría reflejar una dilución del efecto beneficioso debida a que el
ensayo PROSPER duró 3 años y los demás duraron unos 5 años; dado que en el primer año el efecto es
menor, la diferente duración puede explicar la diferencia de cuantía del efecto beneficioso.
En cuanto a un posible menor efecto preventivo de las estatinas en los pacientes de edad avanzada, los
resultados del ensayo HPS, del LIPID y de otros grandes ensayos, en los que se incluyó a pacientes de más y
de menos de 70 años, indican que la magnitud de la reducción proporcional del riesgo es la misma para todas
las edades y subgrupos, independientemente de su riesgo absoluto basal.
El editorial comenta también:
1) Que la pravastatina protegió de cardiopatía isquémica (CI) pero no de ictus. Muy probablemente se debe a
que la incidencia de ictus fue mucho menor de la esperada. Habría sido deseable una prueba de
heterogeneidad entre los efectos preventivos cardíacos y los vasculares cerebrales.
2) El incremento marginal de la incidencia de cáncer, que no "se creen" porque no ha sido observado en otros
ensayos de mayor duración.
3) La cuestión del aparente mayor efecto preventivo de la pravastatina en los individuos con las
concentraciones más bajas de colesterol HDL, que, advierten, derivan de un análisis de subgrupos, y no
corresponden con los resultados de otros grandes ensayos anteriores.
"En conclusión, el ensayo PROSPER y los demás grandes ensayos han demostrado que el tratamiento con
estatinas reduce rápidamente los riesgos de acontecimientos vasculares mayores no sólo en personas de
edad mediana, sino también en las de edad avanzada, y que el efecto beneficioso es sustancial entre los
pacientes de riesgo elevado debido a arteriopatía oclusiva, diabetes u otros factores (entre ellos la propia
edad). Estos estudios también han demostrado que este tratamiento es bien tolerado y seguro, incluso en
pacientes de edad avanzada, y no hay buenas pruebas de que produzca un incremento de la incidencia de
cáncer o de otra morbimortalidad no vascular. Por lo tanto, ahora el tratamiento prolongado con estatinas debe
ser considerado de manera habitual en todos los pacientes de riesgo elevado, independientemente de sus
concentraciones lipídicas o de su edad".
(Las conclusiones son contundentes. Habrá que ver sus consecuencias dentro de unos años. Es interesante
que las patentes de las estatinas están caducando en estos años. Por otra parte, seguimos sin disponer de
resultados en poblaciones "mediterráneas").
Statins for primary prevention: at what coronary risk is safety assured? Jackson PR, Wallis EJ, Haq IU,
Ramsay LE. Br J Clin Pharmacol 2001;52:439-446.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVOS: Analizar los resultados de los ensayos clínicos con estatinas en prevención primaria para
explorar la relación beneficio/riesgo en pacientes dislipémicos con riesgo coronario bajo.
MÉTODOS: Se identificaron los principales ensayos clínicos con estatinas en esta población y se incluyeron
los resultados sobre mortalidad global; de forma paralela se identificaron los factores de riesgo coronario basal
de la población estudiada. Para cada ensayo, se comparó la reducción de la mortalidad global asociada al
tratamiento con estatinas, con el riesgo basal de la población reclutada mediante un método estadístico
"robusto".
RESULTADOS: La línea de regresión que describió la correlación entre el beneficio, en términos de reducción
de la mortalidad, y el riesgo de la población mostró que el uso de estatinas podría estar asociado a un
aumento de la mortalidad de un 1% a los 10 años. Este resultado sería lo suficientemente importante para
"neutralizar" los efectos beneficiosos de las estatinas sobre la mortalidad coronaria en pacientes con un riesgo
de acontecimientos coronarios inferior a un 13% a los 10 años.
CONCLUSIONES: Los autores concluyen que no se ha demostrado que las estatinas sean seguras, en
términos absolutos, en pacientes dislipémicos pero con bajo riesgo coronario. En estos pacientes, se debería
calcular el riesgo absoluto antes de iniciar tratamiento con estos fármacos.
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Prevención de eventos coronarios y accidente cerebrovascular con atorvastatin en pacientes con
hipertensión arterial y concentraciones de colesterol normal. (ASCOT-LLA):un estudio controlado,
randomizado y multicéntrico. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Lancet 2003;361:1149-58. Disponible en
la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org.
ANTECEDENTES: Disminuir las concentraciones plasmáticas de colesterol en personas de riesgo
cardiovascular elevado mejora su pronóstico. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado el efecto beneficioso
de la disminución del colesterol en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica (CI) en pacientes
hipertensos convencionalmente no considerados dislipémicos. MÉTODOS: De 19.342 pacientes con
hipertensión (de 40 a 79 años, con por lo menos tres factores de riesgo cardiovascular adicionales) 10.305 con
concentraciones de colesterol total de 6,5 mmol/litro o menos, fueron aleatorizados a a atorvastatina adicional
(10 mg al día) (A) o placebo (P). Se planificó un seguimiento promedio de 5 años, sobre la base de una
variable principal consistente en infarto de miocardio (IAM) no mortal y CI mortal. Análisis por intención de
tratar. RESULTADOS: Tras un seguimiento mediano de 3,3 años se detuvo el tratamiento. En este momento
se habían registrado 100 acontecimientos primarios en el grupo tratado con A, comparado con 154 en el
tratado con P [riesgo relativo de 0,64 (IC95%, 0,50-0,83), p=0,0005]. Este efecto beneficioso ya era visible al
cabo de un año de seguimiento (la figura 2 muestra que las curvas de Kaplan-Meyer -en realidad inversas de
K-M- se separan desde el principio, y siguen separándose con el paso del tiempo). No se observó
heterogeneidad significativa en los resultados en análisis de subgrupos preespecificados en el protocolo.
También resultaron reducidos de manera significativa el ictus mortal y no mortal [89 con A, 121 P, 0,73
(IC95%, 0,56-0,96), p=0,024], la totalidad de los acontecimientos cardiovasculares [389 comparado con 486,
0,79 (IC95%, 0,69-0,90), p=0,0005] y la totalidad de los acontecimientos coronarios [178 comparado con 247,
0,71 (IC95%, 0,59-0,86), p=0,0005]. Se registraron 185 fallecimientos en el grupo A, por 212 en el P [0,87
(IC95%, 0,71-1,06), p=0,16]. A dio lugar a una disminución de la concentración plasmática de colesterol de
alrededor de 1,3 mmol/litro al cabo de 12 meses, y de 1,1 mmol/litro al cabo de tres años. INTERPRETACIÓN:
Las reducciones de la incidencia de acontecimientos cardiovasculares mayores obtenidas con atorvastatina
son importantes, dado el corto período de seguimiento. Estos resultados pueden tener implicaciones en futuras
guías de práctica clínica sobre hipolipemiantes. [Los resultados tal como están presentados son
impresionantes. De todos modos, la cuantía absoluta del efecto beneficioso es ridícula: si se toma
atorvastatina durante 5 años, la probabilidad de estar libre de IAM pasa de 95% a 97%. No habiéndose
observado una reducción significativa de la mortalidad, cabe preguntarse si se habría observado una
diferencia en la mortalidad al cabo de 5 años (la mortalidad no era la variable principal). Por otra parte, si
disminuyeron los acontecimientos cardiovasculares pero no se modificó la mortalidad, ¿hubo algún incremento
compensador de otras causas de muerte? Cuestiones adicionales: (a) (Relacionada con la anterior) Respecto
al cáncer, en la Discusión se dice que no se encontraron diferencias en la mortalidad por cáncer; no obstante,
no se da información sobre nuevos diagnósticos de cáncer, que hubiera sido más apropiado con un
seguimiento de sólo 3,3 años. (b) Aunque el Resumen no dice nada de esto, en la figura 5 se puede apreciar
que en mujeres (18,8% de las participantes) la atorvastatina no tuvo ningún efecto protector. (c)
Análogamente, y de manera sorprendente, tampoco hubo efecto significativo en los pacientes diabéticos
(24,5% de los participantes) (figura 5). (d) En la Introducción, los autores definen el ASCOT como un ensayo
"independiente, iniciado por el investigador y conducido por el investigador, diseñado para comparar dos
estrategias antihipertensivas para la prevención de acontecimientos coronarios en más de 18.000 hipertensos
sin historia de CI". (e) Sólo seis líneas sobre efectos adversos al final de Resultados: "Los números de
acontecimientos adversos graves y las tasas de alteraciones de la función hepática no mostraron diferencias
entre los pacientes asignados a A o a P. Se registró un caso no mortal de rabdomiolisis en un hombre tratado
con atorvastatina que había bebido gran cantidad de alcohol y había padecido recientemente una enfermedad
febril". (f) Es importante prestar atención a la población, porque su definición va a ser presumiblemente
ampliada por la campaña de promoción de atorvastatina: debían presentar bien PAS>160 (la media real fue de
164,2), PAD>90 (media real de 95,0), o ambas, más por lo menos dos de los siguientes: hipertrofia ventricular
izquierda, otras alteraciones preespecificadas del ECG, diabetes de tipo 2 (BMI medio de 28,6), arteriopatía
periférica, antecedente de ictus o crisis isquémica transitoria, sexo masculino (81,1%), 55 años o más (66,3%
de 60 años o más), microalbuminuria o proteinuria, hábito tabáquico (33%), ratio CT/HDL de 6 o más (el valor
inicial del colesterol HDL ["protector"] fue de 1,3 mmol/litro, inferior a los valores medios en la población
española, de 1,4 para hombres y 1,5 para mujeres), o historia familiar de CI prematura. Desgraciadamente,
excepto los valores que se han indicado aquí, en el artículo no se informa sobre la distribución de los factores
de riesgo de la población participante, por lo que resulta muy difícil hacerse una idea de su pronóstico; el
comienzo del editorial de Lindholm y Samuelsson-65633 da luz sobre esta cuestión.]
Ezetimibe. Un hipocolesterolemiante sin evidencia clínica demostrada. Anónimo. Prescrire 2004;24:405.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
El ezetimibe es un hipocolesterolemiante que inhibe la absorción intestinal de colesterol y fitosteroles
relacionados. En dos ensayos controlados con placebo en pacientes con hipercolesterolemia, el ezetimibe
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reduce las concentraciones de colesterol total (en un 13%) y de LDL (en un 18%), pero no se conoce la
traducción clínica de estos efectos en términos de morbimortalidad cardiovascular. Los ensayos con la
combinación de ezetimibe con una estatina muestran un efecto aditivo sobre las LDL, aunque el efecto de
ezetimibe solo no ha sido superior al de la estatina sola. Se han descrito casos de trastornos hepáticos y
musculares, pero faltan datos sobre su toxicidad a largo plazo. En conclusión, en ausencia de evaluación del
ezetimibe sobre variables clínicas, en ausencia de ensayos comparativos con otros hipolipemiantes con
eficacia clínica demostrada, a falta de datos sobre sus efectos adversos a largo plazo, se debería proseguir su
evaluación antes de recomendarse su uso
Merck & Co's combo anti-lípidos rival de Pfizer's. Anónimo. Scrip 2006;3119/20:28.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Merck está desarrollando una combinación a dosis fijas de tres fármacos hipolipemiantes: la simvastatina para
disminuir el colesterol LDL, y niacina a dosis baja (con el fin de evitar los sofocos) y de liberación sostenida
(que se asociaría a una menor incidencia de sofocos) para incrementar el colesterol HDL, junto a lo que se
cree que es (hay secretismo) un antagonista del receptor D2 de las prostaglandinas; su combinación con
niacina correspondería a las siglas MK-0524A. La combinación con simvastatina se denomina MK-0524B.
Esta combinación está destinada a competir con la desarrollada actualmente por Pfizer, a base de
atorvastatina y torcetrapib. Esta última podría ser registrada sin que se presenten datos de eficacia sobre
variables cardiovasculares, pero es poco probable, dado el incremento de la presión arterial ocasionado por
este fármaco, "que podría compensar el efecto beneficioso de la disminución del colesterol LDL y el
incremento del HDL". Está siendo evaluada en el ensayo clínico ILLUMINATE, con 13.000 pacientes previstos.
Por el contrario, es posible que Merck no tenga que presentar resultados sobre variables clínicas
cardiovasculares, "porque el MK-0524 que consiste básicamente en una reformulación de la niacina",
declararon analistas de Merril Lynch. No obstante, no se conocce la seguridad del antagonista
prostaglandínico, sobre todo a la dosis más alta, necesaria para inhibir los sofocos inducidos por la niacina.
Por lo tanto, la FDA podría exigir un gran ensayo con variables cardiovasculares, lo que retrasaría su registro
hasta 2010 o 2011.
Este nuevo producto podría determinar que Merck lo favoreciese, sobre Vytorin®, la combinación de
simvastatina + ezetimiba, también actualmente en desarrollo en colaboración con Schering Plough.
[No se oculta que estas iniciativas de Merck y de Pfizer "tienen por objeto alargar de hecho" las patentes de
simvastatina y atorvastatina, respectivamente.
Seguridad:
Seguridad del tratamiento agresivo con estatinas. Anónimo. Med Lett Drugs Ther 2004;46:93-5.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Las nuevas recomendaciones sobre el tratamiento de las dislipemias se orientan hacia una progresiva mayor
utilización de las estatinas y a dosis superiores. La miopatía y la rabdomiólisis son dosis-dependientes: Ésta,
además, parece que se presenta con la misma frecuencia para los diferentes tipos de estatinas. Dado que el
cuadro puede presentarse sin signos de alarma previos, en pacientes que consumen dosis altas o con factores
de riesgo, se recomienda una vigilancia estricta. Por otra parte, la sospecha de que estos fármacos pueden
provocar la aparición de determinados tipos de cáncer en humanos, tal como se ha visto en determinadas
especies animales, no ha sido confirmada por la mayoría de resultados disponibles, aunque se recomienda un
seguimiento a largo plazo
Public Citizen asks FDA to ban Crestor. Anónimo. Scrip 2004;2933:18.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Tras reunir información del sistema de farmacovigilancia de la FDA, del canadiense y del del Reino Unido,
Public Citizen ha solicitado a la FDA la retirada de Crestor® (rosuvastatina) "antes de que ocurran más casos
de rabdomiólisis e insuficiencia renal". Se han notificado hasta ahora siete casos de rabdomiólisis y nueve de
insuficiencia renal o hepática, en pacientes que en su mayoría tomaban dosis bajas del fármaco. Además, se
han notificado seis casos de aparente interacción entre rosuvastatina y warfarina, que han dado lugar a
accidentes hemorrágicos. Public Citizen recuerda que dos grandes aseguradoras norteamericanas,
WellPoint/BlueCross y Group Health Cooperative of Puget Sound, han rechazado incluir la rosuvastatina en su
cobertura de la prestación farmacéutica "porque no se conoce su relación beneficio/riesgo más allá de un año,
que es la duración de los ensayos clínicos"
Ezetimibe: efectos adversos musculares y hepáticos. Anónimo. Butlletí groc.2005; 18:8. Fragmento de
butlletí Groc. Disponible en: http://.icf.uab.es/informacion/boletines/bg
Ezetimibe (ezetrol®) es un nuevo fármaco hipolipemiante con un mecanismo de acción diferente al de los
demás hipocolesterolemiantes.
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DISLIPEMIAS
El pasado mes de febrero la Agencia canadiense alertó sobre el riesgo de mialgia, rabdomiólisis, hepatitis,
pancreatitis, y trombocitopenia en pacientes tratados con ezetimibe, por lo que decidió incluir esta información
en la ficha técnica. En marzo la agencia francesa informó que se habían notificado algunos casos de
rabdomiólisis. Hace un año la FDA norteamericana incluyó el riesgo de litiasis biliar y de colecistitis en la ficha
técnica, así como reacciones de hipersensibilidad como angioedema y erupción cutánea.
La ezetimibe inhibe la absorción intestinal del colesterol y de otros esteroles de origen vegetal, procedentes de
la dieta y de la bilis, y el fabricante afirma que no inhibe la absorción de los triglicéridos ni la de las vitaminas
liposolubles. En cambio las estatinas reducen la síntesis hepática del colesterol y favorecen su aclaramiento
del plasma. Las resinas reducen el colesterol plasmático porque favorecen su oxidación para formar ácidos
biliares.
Ezetimibe está autorizado para la hipercolesterolemia primaria, (en combinación con una estatina o en
monoterapia), en la hipercolesterolemia familiar homocigótica (en combinación con una estatina), y en la
hipercolesterolemia familiar.
Dado que su experiencia de uso es muy limitada, la información sobre sus efectos adversos es escasa. En los
ensayos clínicos con ezetimibe en combinación con una estatina, alrededor de un 4% de los pacientes
tratados presentaron mialgias, una tasa que no ha sido diferente de la registrada en los tratados con una
estatina sola. Sin embargo se han publicado algunos casos de miotoxicidad asociados a su uso en pacientes
que ya recibían una estatina, y en los que ésta era bien tolerada. En los ensayos con ezetimibe en
monoterapia, la incidencia de elevación de las CPK de mas de 10 veces los valores normales fue de 0,2 % con
ezetimibe, en comparación con 0,1 % con placebo. Desde su comercialización en Alemania se han notificado
cinco casos de mialgias, cuatro de elevación de las CPK, y seis de mialgia con elevación de CPK; algunos
pacientes tomaban también una estatina, pero no habían presentado alteraciones con la estatina sola. En
cuanto a los trastornos hepáticos, un 1,3% de los pacientes tratados con ezetimibe mas una estatina
presentaron un aumento de las transaminasas de cómo mínimo tres veces el valor normal , en comparación
con 0,4% de placebo mas una estatina. En Alemania se han notificado cinco casos de hepatitis y 10 de
aumento de transaminasas.
Hasta ahora no se ha demostrado que sea eficaz en la prevención de acontecimientos cardiovasculares, ni
hay ensayos clínicos comparativos con resinas o fibratos. En pacientes con hipercolesterolemia, la adición de
ezetimibe al tratamiento con una estatina (simvastatina o atorvastatina) reduce más el colesterol LDL que la
estatina sola, aunque su efecto en monoterapia es inferior al de la estatina. Además, la adición de ezetimibe a
la estatina no se ha mostrado más segura, y es más cara que aumentar la dosis de estatina. Con los datos
disponibles la ezetimibe se debería considerar solo en pacientes con sitosterolemia familiar, y en la
hipercolestorelemia homocigótica familiar, cuando hay que añadir un segundo hipolipemiante a una estatina, y
no son adecuadas otras opciones como las resinas.
Dado que la ezetimibe es un fármaco nuevo, hay que limitar su uso a los pocos pacientes en los que pueda
ser necesaria, y estar alerta a la posibilidad de efectos adversos. La notificación de sospechas de reacciones
adversas permitirá conocer mejor su perfil de seguridad a largo plazo.
Elaboración: López, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**
* Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.
www.cfe-fcm.unc.edu.ar
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