lesiones x polvora (26970

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Lesiones por pólvora Código INS 458
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
REG-R02.003.0000-039 V:02 AÑO 2012
B. Tipo de ID* C. N° de identificación
A. Nombres y apellidos del paciente
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
5. DATOS DEMOGRÁFICOS
5.2 Escolaridad
1. Primaria
5.1 Estrato socioeconómico
1
2
3
4
5
7 Sin dato
6
2. Secundaria
3. Técnica
5. Especialista
4. Profesional
6. Ninguna
7. Sin dato
6. INFORMACIÓN CLÍNICA
6.1 Lesiones encontradas (marque con una X las que se presenten)
1. Amputación
2. Laceración
3. Contusión
4. Quemadura
6.3 En caso de quemadura, clasifique extensión
6.2 En caso de quemadura, clasifique el grado
1. Primer grado
2. Segundo grado
3. Tercer grado
4. Sin dato
5. Cuarto grado
5
Menor de 9%
6
10% a 50%
7
>50%
6.4 Sitios anatómicos comprometidos por la lesión (marque con una X los que se presenten)
1. Ojos
2. Orejas
7. Abdomen
8. Ext. superiores
4. Cabeza y cuello
3. Cara
10. Manos
9. Ext. inferiores
5. Vía aérea
11. Dedos manos
6. Tronco
Sin dato 6.4.1 ¿Cuál otro?
12. Genitales
Otro
7. INFORMACIÓN GENERAL
7.1 Circunstancia en que se presentó la lesión por pólvora
1. Almacenamiento
2. Transporte
3. Manipulación
4. Observador
5. Sin dato
6. Otro
7.1.1 ¿En cuál circunstancia?
7.2 Lugar del evento
1. Zona residencial
2. Parque público
3. Lugar de trabajo
4. Vivienda
5. Sin dato
6. Otro
7.2.1 ¿Cuál otro lugar?
7.3 ¿Hubo consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas previas a la lesión por pólvora?
Lesionado
1. Sí
2. No
Si es menor de edad, de los adultos acompañantes
1. Sí
2. No
7.4 Tipo de artefacto pirotécnico
1. Cohetes
2. Globos
3. Pito
4. Totes
5. Volcanes
6. Voladores
7. Luces de bengala
8. Sin dato
9. Otro
7.4.1 ¿Cuál otro?
10. Juegos pirotécnicos para exhibición y eventos
correos:[email protected]/ [email protected]
2450269705
9301269707