lesiones x polvora 2014 (28986 - Draft, VersiForm)

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Lesiones por pólvora Código INS 458
La ficha de notificación es para fines de Vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
FOR-0000-039 V:03 AÑO 2014
A. Nombres y apellidos del paciente
C. N° de identificación
B. Tipo de ID*
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
5. DATOS DEMOGRÁFICOS
5.1 Estrato socioeconómico
1
2
3
4
5
6
7 Sin dato
5.2 Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
7. Sin dato
5. Especialista
6. Ninguna
3. Técnica
4. Profesional
6. INFORMACIÓN CLÍNICA
6.1 Lesiones encontradas (marque con una X las que se presenten)
Amputación
Laceración
1. Dedos de la mano
4. Mano
6. Antebrazo
8. Pie
2. Secundaria
5. Brazo
7. Dedos del pie
9. Pierna
1. Sí
Contusión
2. No
1. Sí
1. Pliegues cutaneos
2. Región genital
3. Cara
4. Cuello
1. Sí
2. No
Herida
2. No
En caso de quemadura
Clasificación grado
Sitio
Quemadura
11. Múltiples amputaciones
5. Otros sitios
6. Múltiples
1. Primer grado
2. Segundo grado
3. Tercer grado
4. Sin dato
5. Cuarto grado
1. Sí
2. No
Extensión
1
Menor de 5%
2
Del 6% a1 10%
3
Del 11% al 20%
4
Mayor o igual al 21%
Sitios anatómicos comprometidos por la lesión (marque con una X los que se presenten)
3. Ojo izquierdo
Daño ocular
4. Ojo derecho
Daño auditivo
5. Ambos ojos
Otro
1. Sí
2. No
3. Oido izquierdo
4. Oido derecho
Fracturas
5. Ambos oidos
1. Tibia
2. Peroné
4. Radio
7. Huesos del craneo
5. Cubito
8. Otros huesos
3. Femur
6. Humero
9. Múltiples fracturas
Vía aérea
1. Sí
2. No
Abdomen
1. Sí
2. No
Sin dato
¿Cuál otro?
1. Sí
2. No
7. INFORMACIÓN GENERAL
7.1 Circunstancia en que se presentó la lesión por pólvora
1. Almacenamiento
3. Manipulación
2. Transporte
4. Observador
7.1.1 Cuál otro
5. Sin dato
6. Otro
7.2 Identifique la intensión la manipulación
1. Fabrica
2. Transporte
3. Venta comercial
4. Procesos de detonación
5. Juego
6. Desactivación
7. Sin dato
7.4 Circunstancias sociales asociadas al evento
1. Celebraciones sociales
3. Acciones de conflicto armado
2. Fiestas locales o nacionales
4. Acciones de delincuencia común
7.5 ¿Hubo consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas (SPA)
previas a la lesión por pólvora?
1. Sí
2. No
Lesionado
7.7 Tipo de artefacto que produjo la lesión
5. Otros materiales explosivos
1. Artefacto pirotécnico
2. Mina antipersona
3. Municiones sin explotar
4. Artefactos explosivos improvisados
9. Labores de campo
10. Actividades de erradicación
7. Fabricación
8. Peatón/patrullero
7.3 Lugar del evento
1. Zona residencial
4. Vivienda
6. Otro 7.3.1 Cuál otro
2. Parque público
5. Sin dato
5. Durante activiades de desminado
6. Durante actividades laborales
3. Lugar de trabajo
7. Vía pública
7. Sin dato
7.6 ¿Si es menor de edad, el adulto acompañante se
encontraba o estaba bajo efectos de alcohol o SPA?
7.8 Tipo de artefacto pirotécnico
1. Cohetes
5. Volcanes
2. Globos
6. Voladores
3. Pito
7. Luces de bengala
4. Totes
8. Sin dato
10. Juegos pirotécnicos para exhibición y eventos
1. Sí
11. Otro
correos:[email protected]/ [email protected]
7241289867
11. Otro
2. No