Diapositiva 1 - SERVICIO DE CARDIOLOGIA HOSPITAL INFANTA

EVALUACIÓN
HEMODINÁMICA
NO INVASIVA
POR
ECOCARDIOGRAFÍA
Carlos Palanco Vázquez
Médico residente de Cardiología
Hospital Infanta Cristina
Servicio de Cardiología
31 de Marzo de 2006
INDICE
1. Concepto de IVT.
2. Cálculos de volúmenes. Estudio de la
función sistólica.
3. Estimación de presiones intracardiacas.
4. Estudio de las insuficiencias valvulares.
5. Estudio de las estenosis valvulares.
6. Estudio de la función diastólica.
INTRODUCCIÓN
La ecocardiografía
permite una valoración hemodinámica integral
Presiones
Volúmenes
Areas
Eco doppler
Estructura
Eco M y 2D
CONCEPTO DE INTEGRAL
VELOCIDAD-TIEMPO
™Distancia recorrida por la sangre en cada
latido.
1. Curva de velocidades con DP.
2. Planimetría de la curva.
3. Procesamiento informático.
CONCEPTO DE INTEGRAL
VELOCIDAD-TIEMPO
VALORES NORMALES DE LA IVT
TSVI (apical 5C).............................18-22 cm
Mitral (apical 4C)...........................7-13 cm
Pulmonar (paraesternal corto)......13-15 cm
CONCEPTO DE INTEGRAL
VELOCIDAD-TIEMPO
Volumen (cc) = área (cm2) x IVT (cm)
GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO
™Volumen de sangre que bombea el
corazón en cada minuto.
™Si expresamos el GC por área de
superficie corporal obtenemos el índice
cardiaco.
GC = VS x FC
IC (L/min/m2) = GC (L/min) / ASC (m2)
Buena correlación con los datos invasivos excepto para la tricuspide
GASTO CARDIACO
CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO
Volumen = área (cm2) x IVT (cm)
Area círculo = pi x r2
Volumen = pi x r2 x IVT
.
Area círculo = pi x r2 = 3.141 x D2/4
Volumen = 0.785 x D2 x IVT
TSVI
VS = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI
GASTO CARDIACO
CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO
CONSIDERACIONES
1. El diámetro se mide a nivel de la línea que une los
puntos de inserción de las valvas en el momento de
máxima apertura.
2. Para la IVT se debe hacer una media de 3-5 latidos
para RS y 8-10 latidos para FA.
LIMITACIONES
1. Las válvulas estenóticas o insuficientes no se
pueden usar en el cálculo.
2. Pequeños errores en el diámetro provoca un gran
error en el VS.
3. Se asume que el área es circular y constante.
GASTO CARDIACO
VALORES NORMALES
Volumen sistólico...................................50-90 cc
Gasto cardiaco......................................4-7 L/min
Índice cardiaco..........................2.5-4.5 L/min/m2
GASTO CARDIACO
CÁLCULO DEL Qp/Qs
™En la normalidad Qp = Qs.
™En shunts izq-dcha esta
igualdad no se cumple.
Qp/Qs = VS TSVD/ VS TSVI
=
Área TSVD x IVT TSVD/Área TSVI x IVT TSVI
PRESIONES
INTRACARDIACAS
CÁLCULO DE PRESIONES
INTRACARDIACAS
™Podemos calcular un gradiente de P a partir de
la ecuación simplificada de Bernoulli. P2-P1 = 4(V2) 2
™Podemos estimar las siguientes presiones:
•
•
•
•
•
PAI si existe IM.
PTDVI si existe IAo.
PSAP si existe IT o CIV.
PDAP y PMAP si existe IP.
PAD:
-VC <20 mm: 5-10 mmHg.
-VC >20 mm + colapso >50% con la inspiración: 10-15 mmHg.
-VC >20 mm + colapso <50% con la inspiración: 15-20 mmHg.
CÁLCULO DE PRESIONES
INTRACARDIACAS
™Consideraciones:
• Pequeñas variaciones en la PA provocan
grandes variaciones en la PTDVI o AI.
• Es preciso que haya insuficiencia valvular.
• Los valores de la PAD son estimativos.
VALORES DE REFERENCIA PARA LA PSAP (mmHg)
PSAP normal......................18-25
HTP leve...............................30-40
HTP moderada......................40-70
HTP grave............................>70
CÁLCULO DE PRESIONES
INTRACARDIACAS
CONCEPTO DE dP/dt
™ Mide la tasa de aumento de la presión
ventricular durante la contracción
isovolumétrica.
™ Es una medida indirecta de la
contractilidad cardiaca, dependiente de
la precarga pero independiente de la
postcarga.
CÁLCULO DE PRESIONES
INTRACARDIACAS
CONCEPTO DE dP/dt
™ Cálculo de la dP/dt:
1. Obtener buena señal de IM o IT con DC.
2. Ver el tiempo que existe entre el punto de la curva con una V de 1 m/s
y el correspondiente a 3 m/s: es el tiempo que tarda en aumentar la P
ventricular 32 mmHg.
3. Calcular la dP/dt:
dP/dt (mmHg/s) = 32 mmHg/tiempo (ms) = 12000 mmHg/tiempo (s)
™ Lo normal es dP/dt (mmHg/s) > 1200. Si es <800 indica
contractilidad gravemente deprimida.
CÁLCULO DE PRESIONES
INTRACARDIACAS
CONCEPTO DE dP/dt
™Consideraciones:
• Se necesita que haya IM y que esta no sea
muy excéntrica.
• Se asume que la PAI no varía durante el
periodo eyectivo lo cual puede no ser cierto
en la IM.
• Se puede calcular el dP/dt en el VD, pero se
mide el tiempo de 1 m/s a 2 m/s (aumento de
la presión de 4 a 16 mmHg).
INSUFICIENCIAS
VALVULARES
INSUFICIENCIAS
VALVULARES
™ El doppler permite estudiar las insuficiencias
por dos métodos:
1. Método de continuidad (DP y DC).
2. Método de isoconvergencia proximal (PISA)
(Doppler color).
™ Podemos medir la severidad de la
regurgitación:
a. Volumen regurgitante.
b. Fracción regurgitante.
c. Orificio regurgitante efectivo.
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE CONTINUIDAD
a. Volumen regurgitante
Volumen de válvula insuficiente = Volumen normal + Volumen regurgitante
Volumen regurgitante = Volumen de válvula insuficiente - Volumen normal
Volumen = área (cm2) x IVT (cm)
VR IM = (IVT mitral x Área mitral) - (IVTTSVI x Área TSVI)
VR IAo = (IVT TSVI x Área TSVI) - (IVT mitral x Área mitral)
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE CONTINUIDAD
b. Fracción regurgitante
FR (%) = 100 x VR / Volumen válvula insuficiente
FR IM = 100 x VR mitral / Volumen transmitral
FR IAo = 100 x VR aórtico / Volumen transaórtico
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE CONTINUIDAD
c. Orificio regurgitante efectivo
Volumen regurgitante = Área del orificio de regurgitación x IVT regurgitación
ORE (cm2) = VR (cc) / IVT de la regurgitación (cm)
ORE IM = VR IM / IVT IM
ORE IAo = VR IAo / IVT IAo
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE CONTINUIDAD
1.
2.
3.
4.
LIMITACIONES
No aplicable en afectación multivalvular o cortocircuito.
En jets excéntricos puede ser difícil alinear el doppler.
Es un procedimiento de cálculo laborioso.
Otras consideraciones ya descritas para el cálculo de
volúmenes.
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE CONTINUIDAD
VALORES NORMALES
Grado I
VR (cc)
<25
FR (%)
<30
ORE (cm2)
IM
<0.10
IAo
>0.03
Grado II Grado III Grado IV
25-40
40-55
30-55
>55
>55
0.10-0.25 0.25-0.35 >0.35
0.03-0.25
>0.25
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
9 En torno al jet de
regurgitación existe
una aceleración del
flujo que determina la
formación de capas
concéntricas
semiesféricas con la
misma velocidad.
Q1 = Q2
Q = V x area
Q1
Q2
V aliasing x PISA = V max regurgitación x ORE
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
Procedimiento ecocardiográfico:
1. Aplicar el doppler color.
2. Aplicar el zoom.
3. Variar el PRF del color, bajando (IM)
o subiendo (IAo) la línea de base
hasta conseguir una zona de aliasing
semiesférica.
4. La velocidad de aliasing es la
velocidad de la sangre en esa
superficie semiesférica.
5. Medir el radio de la semiesfera en el
momento de máxima insuficiencia.
6. Medir la velocidad pico y la IVT del
flujo regurgitante.
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
• Parámetros que se obtienen de la
mediciones realizadas:
Flujo PISA (cc/s) = (2 x pi x r2) x V aliasing (cm/s)
ORE (cm2) = Flujo PISA (cc/s) /V max. de regurgitación (cm/s)
VR (cc) = ORE (cm2) x IVT regurgitación (cm)
INSUFICIENCIAS VALVULARES
METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
1.
1.
2.
3.
VENTAJAS
Es útil en casos de FA, polivalvulopatías y chorros
excéntricos a diferencia del método de continuidad.
LIMITACIONES
No útil en prótesis ni en válvulas muy calcificadas por
interferencia con el doppler color.
Se asume que las capas de isovelocidad son
semiesféricas pero no siempre es así por lo que se
origina infra o supraestimación de la gravedad de la
insuficiencia.
Es importante una buena alineación del DC para
obtener una buena V máx. e IVT de la insuficiencia.
ESTENOSIS
VALVULARES
ESTENOSIS VALVULARES
™Las estenosis valvulares se definen por:
™Un gradiente.
™Un área valvular
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE GRADIENTES
™ Las estenosis valvulares
implican la aparición de un
gradiente de presiones:
• Gradiente pico o máximo
instantaneo.
• Gradiente medio.
• Gradiente pico-pico.
™ Los gradientes está influidos
por muchos factores además
de por el área valvular.
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE GRADIENTES
™ La eco-doppler permite medir gradientes de presiones
mediante la fórmula de Bernoulli:
-Aceleración convectiva.
-Aceleración del flujo.
-Fricción viscosa.
P1
P2
P1-P2 = 1/2d(V22-V12) + dxIntegral (dV/dt.ds) + R(v)
P2-P1 = 4(V2)2
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE GRADIENTES
™Excepciones para la aplicación de la
ecuación simplificada de Bernoulli:
• Velocidad proximal a la estenosis > 1.5 m/s.
• Lesión estenótica tubular (ejm: Co Aorta).
• Fenómeno de recuperación de presiones
(ejm: prótesis St Jude pequeñas en posición
aórtica).
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
AREA AÓRTICA
™Podemos usar el método de continuidad
Flujo a través de la válvula aórtica = Flujo a través del TSVI
Área válvula Ao x IVT aórtico = Área TSVI x IVT TSVI
AVAo = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTAo
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
AREA AÓRTICA
1.
2.
3.
4.
LIMITACIONES
No se puede usar este método si hay
insuficiencias valvulares asociadas.
Infraestimación del gradiente por mala
alineación del flujo.
Dificultad para medir el TSVI en casos de
válvulas muy calcificadas.
Las limitaciones anteriormente señaladas en el
caso de ecuación de Bernoulli.
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
AREA AÓRTICA
VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS AÓRTICA
AVA (cm2)
Gradiente
medio (mmHg)
Normal
3-4
-
Leve
1-1.5
<25
Moderada
0.8-1
25-50
Severa
<= 0.75
>=50
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
™ Hay varios métodos para cálculo del
área mitral:
1.
2.
3.
4.
Método de continuidad.
Tiempo de hemipresión.
Tiempo de desaceleración.
Método de isoconvergencia proximal.
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
1. Método de continuidad.
AVM = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTMITRAL
2. Tiempo de hemipresión
™ Es el tiempo que tarda el gradiente de presión
diastólico máximo en reducirse a la mitad.
™ Para AV de 1 cm2 el THP es 220 ms
AVM = 220 / THP
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
2. Tiempo de hemipresión
™ Limitaciones:
•
•
•
•
•
•
En taquicardia es difícil medirlo.
En ritmos iregulares se debe promediar 10 latidos.
Si la pendiente de desaceleración varía se
recomienda asumir la pendiente en mesodiástole.
La elevación de la PTDVI puede hacer que se
subestime el área.
Postvalvuloplastia en las 24-72 horas previas.
Fórmula no validada en áreas protésicas.
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
3. Tiempo de desaceleración
™ Es el tiempo que se tardaría en disminuir el
gradiente máximo de presión a cero.
AVM = 750 / TDE (ms)
™ Mismas limitaciones que para el THP.
4. Método de isoconvergencia proximal
™ Hay que hacer correción del ángulo de
apertura si al ángulo entre las dos valvas en el
lado auricular es inferior a 180º
ESTENOSIS VALVULARES
CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS MITRAL
AVA (cm2)
Gradiente
medio (mmHg)
Normal
4-6
-
Leve
1.6-2
<5
Moderada
1.1-1.5
6-10
Severa
<1
>=10
FUNCIÓN DIASTÓLICA
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
Onda S
™ La diástole tiene 4 fases:
Mitral
1. Relajación isovolumétrica
TRIV
2. Llenado rápido
Onda E
3. Diástasis
Int. E-A
4. Contracción auricular
Onda A
Pulmonar
Onda D
Onda aR
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
1. Alteración de la relajación:
• Retraso en la relajación inicial: disminución
de gradiente de presión inicial.
• Llenado inicial de menor velocidad y mayor
duración.
• Mayor llenado final.
PAI
PVPD
PVPD
E<A, TRIV aumentado, TDE aumentado
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
2. Patrón Pseudonormal:
™ Aumento de la presión auricular por la
dificultad de llenado ventricular avanzada.
™ Reestablecimiento del gradiente.
PAI
PAI
PVPD
PVPD
E>A, TRIV normal, TDE normal
S<D, aR de velocidad y duración aumentado
M. Valsalva: E<A
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
3. Patrón Restrictivo:
™ Gran elevación de la presión auricular.
™ Gradiente AV inicial muy elevado.
™ Complianza ventricular muy disminuida.
™ Flujo inicial con rápida aceleración y rápida
desaceleración.
™ Llenado dependiente de la sístole auricular de poca
cuantía.
PAI
PAI
PVPD
PVPD
E>>A, TRIV aumentado, TDE disminuido
D aumentado, aR aumentado
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
9 Aplicación del patrón de función diastólica
al tratamiento:
1. En DD tipo I mantener una FC para que la
velocidad de la onda E al inicio de la onda A sea
<20 cm/s: usar cronotrópicos negativos.
2. En DD II y III, la disminución de la precarga suele
mejorar la sintomatología y hacer retroceder el
patrón transmitral:
•
•
•
Si con M. Valsalva mejora el patrón, puede ser útil un
tratamiento diurético leve.
Un patrón restrictivo a pesar de tratamiento médico
máximo constituye pronóstico infausto.
Pequeños cambios de V provocan grandes cambios de P,
por lo que el tratamiento diurético intenso puede bajar el
GC.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
1.
2.
3.
4.
Limitaciones del flujo transmitral
El patrón transmitral varía con la edad.
La precarga influye mucho en los
patrones diastólicos, por lo que no
siempre reflejan las propiedades
intrínsecas del ventrículo.
El patrón transmitral no es válido en
casos de valvulopatía mitral.
No útil en caso de FA.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
DOPPLER TISULAR
El DTI es independiente de la precarga
Diferencia el patrón pseudonormal de la normalidad
E/E´ >10 indican PCP elevadas en el contexto de disfunción diastólica
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN
DIASTÓLICA
Esperar una felicidad demasiado grande es un obstáculo para la felicidad
Bernard Le Bouvier de Fontenelle
La mayoría de las ideas fundamentales de la ciencia son esencialmente sencillas y,
por regla general pueden ser expresadas en un lenguaje comprensible para todos
Albert Einstein
GRACIAS