Parámetros Clínicos y Serológicos en el Diagnóstico de la Sífilis
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Curso Teorico-Práctico en Técnicas de Diagnóstico de Serología de Sífilis Instituto de Salud Pública Parámetros Clínicos y Serológicos en el Diagnóstico de la Sífilis 2014 Dra. M Soledad Bertolo P. Jefe Servicio Dermatología y Venereología HSJD SÍFILIS • Enfermedad infecciosa sistémica cdc.gov/std • Treponema pallidum pallidum • Reservorio e Infección natural: humano exclusivo SÍFILIS • Mecanismo de transmisión: - 90% : Sexual - Riesgo de contagio sífilis precoz: 30 – 50% - Congénita - Sanguínea - Sobrevive 48 horas en fluidos plasmáticos SÍFILIS • Factores de riesgo: - Bajo nivel socioecomómico - Adolescentes con actividad sexual - Mujeres en edad fértil - Embarazo precoz - Promiscuidad - Drogadicción - Privados de libertad Primary and Secondary Syphilis—Rates by Age and Sex, United States, 2012 cdc.gov/std Primary and Secondary Syphilis — Reported Cases* by Stage, Sex, and Sexual Behavior 2012 cdc.gov/std Region Tarapacá: Determinantes sociales de salud -> Factores de riesgo ITS: Comercio: zona franca - puerto: flujo con intercambio continuo entre países. Promedio edad de inicio sexual en < 15a: Tarapacá: 15.9 País: 19.6 Uso condón: Tarapacá 17.3% País: 24% Persona que declaran haber tenido relaciones sexuales entre los 15 y 19 años: Tarapacá; 79.9% Nacional: 54.4% SÍFILIS • Diagnóstico: - Clínica - Laboratorio - Epidemiología DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas detección directa TP - Técnicas detección indirecta TP DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas detección directa TP - Técnicas detección indirecta TP DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas detección directas - TP: No cultivable - Idealmente: - Microscopía Campo Oscuro - PCR - TFD para Ac TP DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - T. detección directa: Problemas: - Disponibilidad - Fallan en detectar hasta en el 30% de la Sífilis precoz - lesiones cicatrizadas - lesiones inaparentes - infección latente DG Lab Sífilis generalmente es por test serológicos - DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Test detección directa : M.O. campo oscuro DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Test detección directa : Biopsia piel - Ag DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas detección directa TP - Técnicas detección indirecta TP DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas detección indirecta - Serológicas: - Ac no treponémicos: Ac contra ag lipoidales: Células dañadas huésped Treponema ? - Ac treponémicos: Ac contra proteínas del TP DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas Indirectas: - Serológicas: - Ac no treponémicos: - Rapid Plasma reagin (RPR) test - Venereal Disease Reserch Laboratory (VDRL) test - Toluidine Red Unheated Serum test (TRUST) SÍFILIS I.- Laboratorio : - no treponémicos - RPR - VDRL: Ac @lipoidales Ac @cardiolipinas (+) sífilis (+) otras SÍFILIS I.- Laboratorio : - no treponémicos - VDRL: diluciones R s/d 1:2 1:4 1:8 1:16... 1:1024 .. SÍFILIS I.- Laboratorio : - no treponémicos - VDRL: cualitativo cuantitativo monitoreo LCR SÍFILIS I.- Laboratorio : - no treponémicos - VDRL - USR - RPR - TRUST NO comparables .. SÍFILIS I.- Laboratorio : - no treponémicos - VDRL NO REACTIVO .. DETECCIÓN SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas Indirectas: - Serológicas: - Ac treponémicos: - Fluorescent Treponemal Ac Absorbed (FTA-Abs) test - Treponema Pallidum Article Agglutination (TP-PA) test - Enzyme Immunoassays (EIAs): Trep-Chek / Trep-Sure - Chemiluminescence Immunoassays (CIAs): LIAISON /Architect - Microbead Immonoassays (MBIA): BioPlex 2200 Syphilis IgM and IgG SÍFILIS I.- Laboratorio : - Técnicas detección indirecta : - no treponémicos - tamizaje - seguimiento - treponémicos - confirmatorios SÍFILIS I.- Laboratorio : - treponémicos - FTA- Abs: cualitativo - MHA - Tp - Elisa TP - Inmunocromatografía CONFIRMATORIOS .. SÍFILIS Minsal SÍFILIS • Clasificación Sífilis Adquida Sífilis Congénita * Neurosífilis SÍFILIS • Clasificación Sífilis Adquida Sífilis Congénita * Neurosífilis SÍFILIS • Clasificación Etapas Sífilis Adquida: Sífilis Precoz: - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz Sífilis Tardía: - sífilis latente tardía - sífilis terciaria * Neurosífilis <1á >1á SÍFILIS • Clasificación Etapificación Tratamiento correcto Pronóstico Seguimiento SÍFILIS • Sífilis adquirida: - Incubación: 3 semanas ( 10 a 90 días) SÍFILIS • Evolución natural : - Recuperación espontánea - Etapas latentes - Clínica serología (+) SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz Sífilis Tardía : - sífilis latente tardía - sífilis terciaria Sífilis congénita : - sífilis congénita precoz - sífilis congénita tardía * Neurosífilis SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz Sífilis Tardía * Neurosífilis : - Altamente contagiosa - Alto riesgo fetal - SNC ¿ ? : - Baja contagiosidad - SNC: mayor riesgo SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz Sífilis Tardía : - sífilis latente tardía - sífilis terciaria Sífilis congénita : - sífilis congénita precoz - sífilis congénita tardía * Neurosífilis SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz * Neurosífilis SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz * Neurosífilis SÍFILIS Sífilis primaria : - Chancro: - Genital - Extragenital (21 días - local) - Adenopatía (s) regional VDRL : NR / R SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz * Neurosífilis SÍFILIS Sífilis secundaria : - 6 primeros meses : (hematógena) - síntomas generales - rash - adenopatías grales - fanéreos - alta contagiosidad - poussé SÍFILIS Sífilis secundaria : - 6 primeros meses (hematógena) - síntomas generales - rash - adenopatías grales - fanéreos - alta contagiosidad - poussé VDRL > 1 : 8 ¿(-)? SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz Sífilis Tardía : - sífilis latente tardía - sífilis terciaria Sífilis congénita : - sífilis congénita precoz - sífilis congénita tardía * Neurosífilis SÍFILIS Sífilis latente precoz : -<1á - sin clínica - a/v recuerda lesiones (el paciente) - baja contagiosidad vía sexual VDRL > 1 : 4 SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz Sífilis Tardía : - sífilis latente tardía - sífilis terciaria Sífilis congénita : - sífilis congénita precoz - sífilis congénita tardía * Neurosífilis SÍFILIS Sífilis latente tardía : ->1á - sin clínica - dura décadas - no transmisible sexual VDRL < 1 : 4 / ¿(-)? SÍFILIS • Clasificación General: Sífilis Precoz : - sífilis primaria - sífilis secundaria - sífilis latente precoz Sífilis Tardía : - sífilis latente tardía - sífilis terciaria Sífilis congénita : - sífilis congénita precoz - sífilis congénita tardía * Neurosífilis SÍFILIS Sífilis terciaria : - 5 – 20 años cardiovascular - destructiva gomas: huesos/piel cerebro - hígado - décadas - inmunodeprimidos - no transmisible - hipersensibilidad - pacientes no tratados/No adecuadamente VDRL: (+) bajo SÍFILIS NEUROSIFILIS - CONFIRMADA: VDRL (+) EN LCR CON SEROLOGIA NO TREPONEMICA o TREPONEMICA REACTIVA. SÍFILIS DETECCIÓN SÍFILIS en la GESTANTE II.- Diagnóstico : - urgencia médica - infección sistémica - alto riesgo de transmisión DETECCIÓN SÍFILIS en la GESTANTE Riesgo de transmisión durante la gestación : - sífilis precoz : 75 – 95% - sífilis tardía : 10 – 35% tratamiento - adecuado - oportuno DETECCIÓN SÍFILIS en la GESTANTE Tratamiento oportuno : - 25 % : aborto - 25 % : mortinato - 50% : riesgo de infectado DETECCIÓN SÍFILIS en la GESTANTE Tamizaje: - NO treponémico : - VDRL / RPR - ingreso - 24 semanas - 32 – 34 semanas .... (+) TRATAMIENTO INMEDIATO SÍFILIS PENICILINA BENZATINA PENICILINA SODICA INCUBACIÓN 1 A 90 DÍAS ETAPA SÍFILIS PRECOZ MENOS DE UN AÑO DE EVOLUCIÓN SÍFILIS PRIMARIA SÍFILIS TARDÍA MÁS DE UN AÑO DE EVOLUCIÓN SÍFILIS PRECOZ 2LATENTE 2 2 SÍFILIS LATENTE TARDÍA SÍFILIS TERCIARIA SIFILIS SECUNDARIA EN POUSSÉ VDRL (-) VDRL SE POSITIVISA VDRL > 1:8 TREPONEMICO (-) CONTAGIOSIDAD RIESGO NEUROSÍFILIS VDRL > 1:4 VDRL < 1:4 VDRL (+) A DILUCIONES BAJAS POSITIVO ALTAMENTE CONTAGIANTE BAJO CONTAGIOSIDAD BAJA O NO CONTAGIANTE ALTO SÍFILIS Serología reactiva para sífilis NO es sinónimo de sífilis SÍFILIS SEROLOGIA RESIDUAL SEROLOGIA FALSA REACTIVA DETECCIÓN SÍFILIS en la GESTANTE DETECCIÓN SÍFILIS en la GESTANTE Despite these recommendations for reverse sequence screening, CDC continues to recommend the traditional algorithm with reactive nontreponemal tests confirmed by treponemal testing. Content source: Centers for Disease Control and Prevention SÍFILIS • POR QUE SECUENCIA REVERSA? 1.- Método automatizado 2.- Bajo costo al procesar alto volumen de muestras 3- Menos riesgo laboral (pipeteo) 4.- No falso (-) por prozono 5.- Resultados no operador dependiente 6.- Algunos treponémicos detectan IgM potencial% útil en sífilis precoz SÍFILIS ALGORITMOS SIFILIS • • • • ALGORITMO TRADICIONAL DETECTA INFECCION ACTIVA CONFIRMA CON TREPONEMICO EL USO DE AMBOS= ALTO VALOR PREDICTIVO (+) NEGATIVO EN ETAPAS PRECOZ DE LA SIFILIS • • • • • ALGORITMO SECUENCIA REVERSA SEROLOGIA (+) NO DETECTA ENTRE SANO Y ENFERMO DETECTA MAS PRECOZ ETAPA PRIMARIA NECESITA DE NO TREPONEMICO PARA DETECTAR INFECCION ACTIVA IDEALMENTE EIAS Y CIAS PODRIAN TENER ESPECIFICAIDAD PERFECTA PERO : NO SON ESPECÍFICOS – ALTA TASA DE FALSOS + VARIAN SEGÚN EL RIESGO DE LA POBLACION SÍFILIS • CDC 2011: • Resultados discordantes del screening de secuencia reversa en 5 lab Usa 2006-2010: • Técnica EIA/CIA • Discordancia razones: Falso (+) EIA/CIA EIA/CIS: son muy sensibles Tienen baja especificidad Sifilis tratada • Sífilis precoz ; treponémicos ac titulos se originan antes que los no treponemicos SÍFILIS • LIMITACIONES DE SECUENCIA REVERSA: 1.- NO DISTINGUE ENTRE ENFERMEDAD ACTIVA Y RESIDUAL (TRATADO/NO TRATADO) • 2.- CARECE DE ESTUDIOS QUE COMPAREN LOS RESULTADOS CON OTRAS • PRUEBAS SEROLOGICAS . 3.- CARECE DE ESTUDIOS QUE EVALÚEN EL RENDIMIENTO DE LAS TREPONÉMICAS PARA DETECTAR IgM EN SIFILIS PRECOZ • • CONFUSIÓN EN EL MANEJO DE PACIENTES CON SEROLOGÍA TREPONÉMICA DISCREPANTE (treponémico (+) con no treponémico (-) . -> SOBRE TRATAMIENTO DE PACIENTES SÍFILIS • • • • • • • • • Conclusiones: EIA/CIA tienen alta sensibilidad pero baja especificidad. Todos los sueros reactivos EIA/CIA deben ser testeados con no treponemico cuantitativo: confirma EIA/CIA reactivo NO DETECTA infección activa - aunque el rendimiento de las pruebas varia según la prevalencia de la sifilis en la población, todas las muestras discordantes (eia+/rpr.) deben confirmarse con otra prueba treponémica confirmatoria - la prueba treponémica confirmatoria debe tener al menos sensibilidad equivalente y especificidad alta comparada con el test treponemico de screening: - TP-PA es recomendado - FTA - Abs no es recomendado - SE REQUIEREN MAS ESTUDOS COMPARATIVOS ENTE LAS TÉCNICAS ANTES DE CAMBIIAR EL ALGORITMO DE PESQUIZA. SÍFILIS http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5732a2.htm - RECIBIR PACIENTES Y NO EXAMENES Content source: Centers for Disease Control and Prevention SÍFILIS
